Poruchy ejakulace, sexuální apetence a orgazmu u mužů po spinálním traumatu v závislosti na rozsahu míšní léze


Dysfunction of Ejaculation, Sexual Desire and Orgasm in Men after Spinal Cord Injury Depending on the Extent of Spinal Lesions

Spinal trauma is a strong negative insult affecting all organ systems which has a complex impact. Sexual dysfunction is a significant element reducing the quality of life. The importance of sexual dysfunction in the entire spectrum of permanent consequences after spinal cord injury highlights in particular the age at which the spinal lesion occurs most often. It represents a limiting factor for family planning and parenting. A lot of men are not able to have a biological child without medical assistance. This study monitors the entire range of sexual dysfunctions (with the exception of erectile dysfunction) in men after spinal cord injury, such as changes in libido, ejaculation, orgasm, genital sensitivity - bothgenerally and specifically depending on the extent of spinal cord lesions. The sample group consisted of 93 patients after spinal trauma monitored at the Urological Clinic of the St. Anna University Hospital in Brno. We used an anonymous questionnaire method using non-standardized questionnaire of our own design. By evaluating the data it has been concluded that spinal cord trauma affects the entire spectrum of sexual functions. Reduced genital sensitivity, anejaculation, anorgasmia and decreased libido are the common symptoms. A statistically significant correlation between the extent of spinal cord injury and the degree of sexual dysfunction in the areas of ejaculation, orgasm and genital sensitivity has been shown. Significant correlation between the reduction of sexual desire and the extent of the spinal ­lesion was not expressed in our group.

Key word:
transversal and non-transversal, spinal cord injury, sexual dysfunction


Autoři: I. Dolan ;  T. Šrámková ;  P. Filipenský
Působiště autorů: Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně
Vyšlo v časopise: Urol List 2015; 13(2): 41-44

Souhrn

Spinální trauma je silným negativním inzultem postihujícím všechny orgánové soustavy a má komplexní dopad. Sexuální dysfunkce jsou výrazným elementem snižujícím kvalitu života. Význam sexuálních dysfunkcí v celém spektru trvalých následků po poranění míchy vyzdvihuje zejména věk, ve kterém nejčastěji ke spinální lézi dochází. Jsou limitujícím faktorem při plánování rodiny a rodičovství. Bez lékařské asistence nejsou mnozí muži schopni mít biologického potomka. Práce mapuje rozsah sexuálních dysfunkcí (kromě erektilních) u mužů po poranění míchy, jako jsou změny v oblasti libida, ejakulace, orgazmu, senzitivity genitálu, a to obecně a v závislosti na rozsahu míšní léze. Soubor tvořilo 93 pacientů po spinálním traumatu dispenzarizovaných v urologické ambulanci FN u sv. Anny v Brně. Byla použita anonymní dotazníková metoda s dotazníkem vlastní konstrukce. Vyhodnocením dat bylo konstatováno, že trauma míchy ovlivňuje celé spektrum sexuálních funkcí. Hyposenzibilita genitálu, anejakulace, anorgazmie a snížení libida jsou běžným symptomem. Byla prokázána statisticky významná závislost rozsahu poranění míchy a míry sexuálních dysfunkcí v oblastech ejakulace, orgazmu a senzitivity genitálu. Signifikantní závislost mezi snížením sexuální apetence a rozsahem spinální léze nebyla v našem souboru vyjádřena.

Klíčová slova:
transverzální a netransverzální míšní léze, sexuální dysfunkce

Úvod

Incidence traumatické míšní léze se odhaduje na 16/1 mil. obyvatel/rok v západní Evropě a asi 39/1 mil. obyvatel/rok v Severní Americe s prevalencí asi 300, resp. 853 případů na jeden milion obyvatel [1]. Epidemiologická data z České republiky uvádějí asi 200 případů poranění míchy ročně [2]. Průměrný věk v době úrazu je v USA 37,1 let [3]. V České republice byl průměrný věk, ve kterém byla diagnostikována spinální léze, 47,38 let v roce 2011, jsou zde započteni i pacienti s neúrazovou etiologií spinální léze [4]. Kromě ztráty motorických a senzorických funkcí jsou urogenitální poruchy významným omezujícím faktorem. Anderson ve své práci uvádí, že mezi prioritami pacientů, co se týče touhy po obnově poškozených funkcí, jsou sexuální funkce nejvyšší u paraplegických pacientů a druhé nejvyšší u kvadruplegických pacientů [5]. Ejakulace se skládá ze dvou po sobě jdoucích fází, emise a expulze, obě jsou funkčně závislé od různých pánevně-perineálních nebo pelvi-perineálních struktur [6]. Emise je kontrolována autonomními (sympatickými a parasympatickými) spinálními centry a expulze somatickými spinálními centry. Tato centra působí synchronně, aby mohlo dojít k antegrádní ejakulaci [7–9]. Významný pokrok v poznání fyziologie ejakulace byl dosažen objevením míšního ejakulatorního centra u potkanů (míšní generátor ejakulace). Výsledky práce Chéhenseeho et al posilují klíčovou roli míšních sympatických a parasympatických center pro emisi a somatických pro expulzi. Spinální segmenty mezi L2 a S2 jsou víc než jenom dráha propojující ejakulatorní centra, ale pravděpodobně v sobě ukrývají míšní generátor ejakulace u člověka, konkrétně v segmentech L3, L4 a L5 [10]. Právě tento generátor ejakulace (spinal generator of ejaculation – SGE), skupina bederních spinotalamických neuronů, má pravděpodobně kritickou úlohu v synchronizaci ejakulatorního aktu. Činnost generátoru je ovlivněna periferními nervy a mozkovými vstupy, které mohou být buď excitační nebo inhibiční. Lokalizace mozkových neuronů majících konexi s míšním generátorem ejakulace byla ozřejměna u hlodavců, ačkoli jejich přesná funkce a povaha nebyla dosud exaktně definována [11,12]. U člověka je inervace anatomických struktur zapojených do ejakulatorního děje organizována podobným způsobem jako u krys. Parasympatická centra jsou lokalizována v intermediolaterálním míšním rohu segmentu S2–S4, inervují prostatu a semenné váčky [13]. Sympatická centra jsou lokalizována v intermediolaterální a v dorzální šedé komisuře dolních hrudních a horních lumbálních segmentů. Inervují hladkou svalovinu celého semenného traktu včetně nadvarlete, semenných váčků, chámovodu, prostaty, prostatické uretry a hrdla močového měchýře. Sympatická centra ejakulace jsou lokalizována v segmentech T9, spíše až v T11, a spodní hranice je segment L3. Například po sympatektomii je ejakulace nejvíce zasažena po bilaterálním odstranění paravertebrálních sympatických ganglií T12–L2 [14,15]. Onufovo jádro, které inervuje příčně pruhovanou svalovinu pánevních a perineálních svalů včetně m. bulbospongiosus a m. ischiocavernosus, se nachází ve ventrálním rohu segmentu S2–S4 [13,16,17].

Znalost fyziologie orgazmu u mužů a žen značně pokročila. Je rozdíl, pokud je vzrušení vyvoláno „spontánně“ na podkladě vnitřních pocitů, kognitivních stimulů a fantazie nebo „reaktivně“ v návaznosti na taktilní podněty. Nervové dráhy zapojené do komplexu orgazmu zahrnují sympatická centra lokalizovaná v thorakolumbálním a sakrálním segmentu míchy, parasympatická centra a motoneurony řídící svalové kontrakce pelviperineálních příčně pruhovaných svalů. Přenos taktilních podnětů z oblasti zevního genitálu vede pudendální nerv. S orgastickými prožitky jsou úzce spjaty některé neurotransmitery, u mužů je to na centrální úrovni zvláště dopamin, oxytocin, serotonin a na periferní úrovni oxid dusnatý (NO) a noradrenalin [18].

Materiál a metodika

Soubor tvořilo 93 pacientů po spinálním traumatu ve věku 15–60 let (O/ 36,5 let) trpící sexuál­ními dysfunkcemi, kteří byli dispenzarizováni v urologické ambulanci FN u sv. Anny v Brně. Pro sběr empirických údajů byla použita anonymní dotazníková metoda s využitím dotazníku vlastní konstrukce. Návratnost dotazníků byla 40 %. Byla využita deskriptivní a induktivní statistika s využitím Student t-testu (p < 0,05). Dotazník vlastní konstrukce obsahoval celkem 29 otázek zaměřujících se na obecné údaje, anamnézu, sexuální dysfunkce a doplňující otázky. Výhodou anonymní dotazníkové metody je možnost získat citlivé informace od respondenta, nevýhodou může být nesprávná interpretace dotazu a nevalidní odpověď. Poslední otázkou našeho dotazníku bylo, zda dotazovaný rozuměl všem položkám. Všichni respondenti odpověděli kladně. Z pohledu této práce jsme se zaměřili na odpovědi týkající se sexuálních funkcí. Zkoumali jsme závislost rozsahu poškození sexuálních funkcí na rozsahu poškození míchy, tj. srovnali jsme výsledky ve skupinách respondentů s transverzální lézí míchy (TLM) a netransverzální lézí míchy (nonTLM). Hodnotili jsme praktikování nekoitálních sexuálních praktik v obou skupinách. Předpokládali jsme větší rozsah sexuálních dysfunkcí v celém spektru ve skupině TLM, včetně vyššího podílu praktikování nekoitálních sexuálních aktivit. 

Výsledky

Perianogenitální hyposenzibilitu nebo anestezii uvedli všichni muži s TLM, v souboru nonTLM pouze čtvrtina klientů (graf 1). Anejakulací trpí celkem 60 % pacientů, nepravidelnou ejakulaci udává 32 % pacientů. Všichni muži s TLM trpí anejakulací. Ejakulaci měli zachovanou muži s nonTLM v 72 %, pravidelnou ejakulaci má pouze 14 % mužů s nonTLM (graf 2). Orgazmu nedosahuje v TLM žádný z vyšetřených, psychogenní orgazmus uvedlo 37 % klientů. Ve skupině s nonTLM dosahuje orgazmu 33 % mužů (graf 3). Snížení libida po úrazu udává 50 % pacientů, stejnou sexuální apetenci ve srovnání s obdobím před úrazem uvedlo 52 % respondentů s nonTLM a 44 % pacientů s TLM (graf 4). Nekoitální sex praktikuje téměř 80 % mužů a nebyl prokázán signifikantní rozdíl v obou skupinách (graf 5). Prokázali jsme signifikantní závislost v oblasti poruch ejakulace a rozsahu míšní léze, přičemž všichni pacienti s TLM trpěli anejakulací; p < 0,05. Prokázali jsme signifikantní závislost v oblasti poruch senzitivity zevního genitálu a rozsahu míšní léze, přičemž u pacientů s TLM se častěji vyskytovala hyposenzibilita až anestezie genitálu; p < 0,05. 

Senzitivita genitálu.
Graf 1. Senzitivita genitálu.

Ejakulace.
Graf 2. Ejakulace.

Orgazmus.
Graf 3. Orgazmus.

Sexuální apetence.
Graf 4. Sexuální apetence.

Nekoitální sex.
Graf 5. Nekoitální sex.

Diskuze

Traumatická léze míchy má hluboký dopad na fyzické a psychosociální zdraví pacientů [19]. Vzhledem k věku, ve kterém k postižení nejčastěji dochází, patří sexuální dysfunkce mezi nejzávažnější trvalé následky. Postiženo je celé spektrum sexuálních dysfunkcí. Vzhledem k přerušení inervace dochází k perianogenitální poruše senzitivity. V našem souboru dosahují statisticky významnějšího zhoršení kvality čití muži s transverzálním míšním poraněním. Až 81 % pacientů s nonTLM provádí nekoitální sex, v kohortě TLM je to 75 % pacientů. Rozdíly nejsou v obou skupinách statisticky významné.

Nejčastěji dochází ke stimulaci prsních bradavek, ušních lalůčků, rtů a krku.

Z hlediska reprodukční funkce se jako nejzávažnější ze všech dysfunkcí jeví porucha ejakulace. Žádný z respondentů ze skupiny s TLM nedosahoval ejakulace. Pravidelnou ejakulaci uvedlo jen 14 % pacientů ze souboru s nonTLM, 58 % má nepravidelnou ejakulaci. Při anejakulaci nelze bez lékařské asistence spermie získat. Metody volby jsou penilní vibrostimulace nebo v závažnějších případech elektroejakulace. Penilní vibrostimulace, která vyvolává silnou aferentní nervovou stimulaci a intenzivní aktivaci autonomního nervového systému, je považována za léčbu první volby. Získání ejakulátu penilní vibrostimulací lze provádět v domácích podmínkách. Za určitých okolností a adekvátní kvality spermií může být následována in-home inseminací. V procesu ejakulace je zásadní koordinace vnitřního a vnějšího svěrače uretry. V případě suprakonální léze může dojít k dyssynergii, tj. ejakulaci do prostatické uretry při nerelaxovaném vnějším svěrači. Výsledkem je neúplná anetegrádní nebo retrográdní ejakulace s nízkým objemem ejakulátu [20]. V případě retrográdní ejakulace lze sperma získat v několika málo případech ovlivněním medikamenty, častěji evakuací měchýře po ejakulaci. V případě selhání těchto metod je indikováno chirurgické vybavení spermií [21]. Orgastické poruchy u mužů úzce souvisejí s ejakulatorní dysfunkcí. V souboru s TLM nedosahuje žádný z respondentů orgazmu. Někteří pacienti mohou dosáhnout tzv. psychogenního orgazmu, to je zvláštní typ prožívání kladných emocí a satisfakce (vyjma svalových stahů) [22]. Naše pozorování v oblasti orgastických dysfunkcí korelují s výsledky Shipskiho et al, kteří udávají, že muži s neúplnou míšní lézí měli větší pravděpodobnost dosažení orgazmu ve srovnání s muži s kompletní lézí [23]. V oblasti sexuální apetence respondenti našeho souboru uvedli přibližně v polovině případů snížené a stejné libido ve srovnání s obdobím před úrazem. V obou skupinách nebyl shledán statisticky významný rozdíl. Javier et al srovnávali sexuál­­ní apetenci ve skupině pacientů po míšní lézi s kontrolním souborem. Dospěli k závěru, že sexuální touha je v obou skupinách bez signifikantího rozdílu. Určité odchylky byly shledány pouze u pacientů trpících bolestí a sníženou fyzickou zdatností. Doporučují zkvalitnění rehabilitace jako nástroje ke zlepšení fyzické zdatnosti a funkčnosti a zmírnění bolesti [24]. Obdobné výsledky popisují Cardoso et al, kteří v oblasti sexuální touhy neshledali významný rozdíl ve skupině mužů s poraněním míchy a kontrolní skupinou. Lysberg et al referují, že úroveň sexuální touhy se vlivem onemocnění nemění a potřeba fyzické intimity je stejná jako u zdravých lidí [25]. Nicméně v oblasti intenzity sexuálního vzrušení a orgazmu byl rozdíl signifikantní [26]. Naše výsledky, kdy 50 % pacientů uvedlo sníženou sexuální touhu po úrazu, korelují spíše s prací Barbonettiho et al [27]. Uvádí, že jedním z faktorů snížené sexuální touhy u pacientů po míšní lézi je nízká hladina testosteronu. Na souboru 51 pacientů po spinální lézi diagnostikovali nízkou hladinu testosteronu u 35 % z nich. Jako nezávislé prediktory uvádějí nedostatečnou míru fyzické aktivity a aktivně využitého volního času, vysoké BMI a nízkou sexuální touhu. Prospektivní studie by mohla objasnit, zda modifikace životního stylu přispěje ke zvýšení hladiny testosteronu a následně ke zvýšení sexuální apetence jako klinického korelátora hladiny testosteronu [27]. Domníváme se, že další faktory, které jsou za výsledkem statisticky nevýznamného rozdílu v sexuální apetenci pacientů obou skupin, nemusejí souviset se sexuálními dysfunkcemi. Pravděpodobně se jedná o vliv trvalých následků fyzických (změna tělesného stavu, atrofie svalové hmoty z inaktivity, nedostatečná a nesprávná rehabilitace), psychických (deprese, obavy ohledně budoucnosti jedince, rodiny, event. partnera), existenční otázky (změna sociálně-ekonomické situace, společenského postavení, finanční zabezpečení) a změny kvality života.

Zajímavé výsledky referují Overgoor et al. Na souboru 30 pacientů (18 se spina bifida, 12 s míšní lézí, věkový interval 13–55 let) provedli unilaterálně mikrochirurgickou konexi senzitivního ilioinguinálního nervu s dorzálním nervem penisu. Metodu nazývají TOMAX, z anglického „to maximize sensation, sexuality and quality of life“. Celkem 24 pacientů pozorovalo benefit po této operaci. U 11 pacientů bylo pozorováno znovuzískání unilaterální senzitivity v glansu penisu. Ve 13 případech bylo referováno pouze taktilní čití z oblasti třísel, naproti tomu vykazovali v oblasti spokojenosti se sexuálním životem jen nepatrně horší výsledky ve srovnání s muži s cítivostí v oblasti glandu penisu. Zlepšení perianogenitální senzitivity jim pomohlo lépe zvládat projevy neurogenního močového měchýře včetně potíží s inkontinencí. Muži, kteří pozorovali benefit po operaci, celkově udávají zlepšení sexuálního života a zlepšení vztahů s ­partnerkami [28].

Závěr

Trauma míchy ovlivňuje celé spektrum sexuál­ních funkcí. Hypestezie genitálu, anejakulace, anorgazmie a snížení libida jsou běžným symptomem. Výraznější alterace sexuálních dysfunkcí je u mužů s transverzální míšní lézí. Prokázali jsme signifikantní závislost v oblasti poruch ejakulace (p = 0,000), perianogenitální hypestezie až anestezie (p = 0,000) a anorgazmie (p = 0,037) v závislosti na rozsahu míšního poranění. Nebyla shledána signifikantní závislost mezi snížením libida a rozsahem míšní léze (p = 0,483). Navzdory lepším výsledkům v oblasti sexuálních funkcí souvisí u mužů s nonTLM stejné libido v obou kohortách pravděpodobně s jinými faktory, např. se změnou tělesného stavu, sociálně-ekonomické situace a společenského postavení. Snížení senzitivity genitálu vede muže k hledání jiných erotogenních zón ve vysoké incidenci v obou skupinách bez ohledu na rozsah poškození míchy. Nejčastěji to jsou prsní bradavky, ušní lalůčky, rty a krk.

MUDr. Igor Dolan

Urologické oddělení

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

i.dolan@seznam.cz


Zdroje

1. Cripps RA, Lee BB, Wing P et al. A global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: towards a living data repository for injury prevention. Spinal Cord 2011; 49(4): 493–501. doi: 10.1038/sc.2010.146.

2. Zachoval R, Krhut J. Traumatické dysfunkce dolních močových cest: Etiologie, prevalence a klasifikace. Urol Praxi 2007; 3: 109–112.

3. Devivo MJ. Epidemiology of traumatic spinal cord injury: trends and future implications. Spinal Cord 2012; 50(5): 365–372. doi: 10.1038/sc.2011.178.

4. Česká společnost pro míšní léze. Statistiky. [online]. Dostupný z: http://www.spinalcord.cz/cz/statistiky.

5. Anderson KD. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. J Neurotrauma 2004; 21(10): 1371–1383.

6. Giuliano F, Clement P. Neuroanatomy and phy­siology of ejaculation. Annu Rev Sex Res 2005; 16: ­190–216.

7. Truitt WA, Coolen LM. Identification of a potential ejaculation generator in the spinal cord. Science 2002; 297(5586): 1566–1569.

8. Xu C, Yaici ED, Conrath M et al. Galanin and neurokinin-1 receptor immunoreactive (corrected) spinal neurons controlling the prostate and the bulbospongiosus muscle identified by transsynaptic labeling in the rat. Neuroscience 2005; 134(4): 1325–1341.

9. Sun XQ, Xu C, Leclerc P et al. Spinal neurons involved in the control of the seminal vesicles: a transsynaptic labeling study using pseudorabies virus in rats. Neuroscience 2009; 158: 786–797. doi: 10.1016/j.neuroscience.2008.10.008.

10. Chéhensse C, Bahrami S, Denys P et al. The spinal control of ejaculation revisited: a systematic review and meta-analysis of anejaculation in spinal cord injured patients. Hum Reprod Update; 19(5): 507–526. doi: 10.1093/humupd/dmt029.

11. Coolen LM, Peters HJ, Veening JG. Anatomical interrelationships of the medial preoptic area and other brain regions activated following male se­xual behavior: a combined fos and tract-tracing study. J Comp Neurol 1998; 397(3): 421–435.

12. Hamson DK, Watson NV. Regional brainstem expression of Fos associated with sexual behavior in male rats. Brain Res 2004; 1006(2): 233–240.

13. Onufrowicz B. Notes on the arrangement and function of the cell groups in the sacral region of the spinal cord. J Nerv Ment Dis 1899; 26: 498–504.

14. Whitelaw GP, Smithwick RH. Some secondary effects of sympathectomy; with particular reference to disturbance of sexual function. N Engl J Med 1951; 245(4): 121–130.

15. Rose SS. An investigation into sterility after lumbar ganglionectomy. Br Med J 1953; 1(4804): ­247–250.

16. La séméiologie des Affections du Syste`me Nerveux, Masson et Cie, Editeurs, Libraires De l’academie de medecine, 120 Boulevaed Saint-Germain, Paris, 2014.

17. Schro/der HD. Anatomical and pathoanatomical studies on the spinal efferent systems innervating pelvic structures. 1. Organization of spinal nuclei in animals. 2. The nucleus X-pelvic motor system in man. J Auton Nerv Syst 1985; 14(1): 23–48.

18. Cour F, Droupy S, Faix A et al. Spinal cord injured women‘s views of sexuality: a Norwegian survey. Rehabil Nurs 2003; 28: 276–284.

19. Middendorp JJ, Hosman AJ, Donders AR et al. A clinical prediction rule for ambulation outcomes after traumatic spinal cord injury: a longitudinal cohort study. Lancet 2011; 377(9770): 1004–1010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62276-3.

20. Soler JM, Previnaire JG. Ejaculatory dysfunction in spinal cord injury men is suggestive of dyssynergic ejaculation. Eur J Phys Rahabil Med 2011; 47(4): 677–681.

21. Fode M, Krogh-Jespersen S, Brackett NL et al. Male sexual dysfunction and infertility associated with neurological disorders. Asian J Androl 2012; 14(1): 61–68. doi: 10.1038/aja.2011.70.

22. Šrámková T. Poruchy sexuality u somaticky nemocných a jejich léčba. Praha: Grada 2013.

23. Shipski M, Alexander CJ, Gómez-Marín O. Effects of level and degree of spinal cord injury on male orgasm. Spinal Cord 2006; 44(12): 798–804.

24. Javier SJ, Perrin PB, Snipes DJ et al. The influence of health related quality of life on sexual desire in individuals with spinal cord injury from Colombia, South America. Sexuality and Disability 2013; 31(4): ­325–335.

25. Lysberg K, Severinsson E. Spinal cord injured women‘s views of sexuality: a Norwegian survey. Rehabil Nurs 2003; 28(1): 23–26.

26. Cardoso FL, Savall AC, Mendes AK. Self-awareness of the male sexual response after spinal cord injury. Int J Rehabil Res 2009; 32(4): 294–300. doi: 10.1097/MRR.0b013e3283106ab7.

27. Barbonetti A, Vassallo MR, Pacca F et al. Correlates of low testosterone in men with chronic spinal cord injury. Andrology 2014; 2(5): 721–728. doi: 10.1111/j.2047-2927.2014.00235.x.

28. Overgoor ML, de Jong TP, Cohen-Kettenis PT et al. Increased sexual health after restored genital sensation in male patients with spinal bifida or a spinal cord injury: the TOMAX procedure. J Urol 2013; 189(2): 626–632. doi: 10.1016/j.juro.2012.10.020.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se