Novinky ve flexibilní ureteroskopii – indikace, techniky a řešení komplikací


ADVANCES IN FLEXIBLE URETEROSCOPY – INDICATIONS, TECHNIQUES, AND MANAGEMENT OF COMPLICATIONS

Advancements in instrumentation over the past 30 years have improved the management of upper urinary tract disorders, emphasizing minimally invasive strategies to treat a host of clinical presentations. Major developments in materials, imaging technologies, and deliverable energy sources have led to an evolution in treatments highlighted by improved outcomes, shortened hospitalizations, while minimizing complications. Upper urinary tract calculi that were once treated with “blind basketing” (fluoroscopically guided basketing) or open ureterolithotomy are now routinely addressed ureteroscopically, with efficient direct stone fragmentation facilitated by powerful laser lithotrites. Similar techniques are routinely employed for upper urinary tract urothelial malignancies and stricture disease. Endoscope and accessory instrument miniaturization combined with enhanced active deflectability (i.e. steerability) have improved access to upper tract lesions and minimized ureteral trauma associated with the most complex treatments. The improvements combined with refined surgical technique have led to expanded indications that include endoscopic lithotripsy for the large intra‑ renal stones, as well as strategies beyond dia­gnosis to the definitive treatment of upper tract urothelial tumors. This review will define the mechanical, optical, and material advances, as well as the corresponding progressive strategies employed with the actively deflectable, flexible ureteroscope.

Key words:
ureteropyeloscopic treatment, ureteroscopic laser lithotripsy, upper tract urothelial lesions, flexible ureteroscopy, diagnostic ureteropyeloscopy


Autoři: E. J. Moskowitz;  B. Alexander;  M. Grasso
Vyšlo v časopise: Urol List 2014; 12(4): 13-20

Souhrn

Zdokonalování instrumentace v průběhu posledních 30 let umožnilo efektivnější léčbu onemocnění horních cest močových se speciálním důrazem na využití minimálně invazivních technik pro léčbu celé řady klinických situací. Obrovský pokrok na poli užívaných materiálů, zobrazovacích technologií a zdrojů energie otevřel nové možnosti léčby, které dosahují lepších výsledků při současné redukci délky hospitalizace a minimalizaci komplikací. Konkrementy lokalizované v horních cestách močových, které dříve vyžadovaly léčbu se zaváděním košíčku „naslepo“ (pod skiaskopickou kontrolou) nebo otevřenou ureterolitotomii, se dnes běžně řeší ureteroskopicky a přímou fragmentaci litiázy usnadňují výkonné laserové litotryptory. Tyto moderní techniky se dnes běžně využívají i při léčbě maligních onemocnění urotelu horních cest močových a striktur. Miniaturizace endoskopů a doplňkového instrumentária v kombinaci s větší aktivní schopností flexe (tj. ovladatelností) umožnila zlepšit přístup při léčbě lézí horních cest močových a současně minimalizovat poranění močovodu související s komplikovanými výkony. Technický pokrok spolu se zdokonalováním operačních technik umožnil rozšířit indikace o léčbu velkých intrarenálních konkrementů pomocí endoskopické litotrypse a rozšířit využití endoskopie mimo dia­gnostické účely až na definitivní léčbu uroteliálních tumorů horních cest močových. V tomto článku přinášíme přehled novinek v oblasti mechanických parametrů, optiky i materiálů a progresivních strategií flexibilní ureteroskopie s využitím endoskopů s aktivní flexí.

Klíčová slova:
ureteropyeloskopická léčba, ureteroskopická laserová litotrypse, uroteliální léze v horních cestách močových, flexibilní ureteroskopie, diagnostická ureteropyeloskopie

Úvod

Ureteroskopie je definována jako retrográdní instrumentace, při níž se endoskop zavádí skrze močovou trubici a močový měchýř přímo do horních cest močových [1]. Možnosti využití ureteroskopu se rozšířily z dříve čistě dia­gnostických aplikací (např. pro identifikaci zdroje hematurie, lokalizaci pozitivního výsledku cytologie, diferenciaci defektu v náplni kontrastní látky detekovaného během zobrazovacího vyšetření) a v dnešní době se tento instrument běžně užívá pro usnadnění složitých minimálně invazivních terapií. Vývoj rigidních instrumentů ve flexibilní endoskopy s aktivní flexí usnadnil terapeutické výkony v oblasti za močovodem a umožňuje rutinní provádění výkonů v rámci intrarenálního sběrného systému [2,3]. Současné ureteroskopy umožňují provádění následujících výkonů: intrakorporální litotrypsi, léčbu maligních onemocnění z urotelu horních cest močových, incize striktur jak v močovodu, tak v intrarenálním sběrném systému i novější techniky pro léčbu ureterální obstrukce a traumatu [4,5]. Díky standardizaci parametrů endoskopů (např. prostorný pracovní kanál pro zavádění pomocných instrumentů a irigační tekutiny pro zajištění jasného zorného pole, flexibilnější aktivní ohyb špičky instrumentu a malý atraumatický zevní průměr cca 8 F) došlo k rozšíření indikací a náročnosti těchto výkonů a současně i významné redukci morbidity ureteropyeloskopie [6,7].

Vývoj mechanických parametrů

Neschopnost zavádět rigidní ureteroskop do vinutého proximálního močovodu nebo intrarenálního sběrného systému představovala přirozený impulz pro vývoj ovladatelných, flexibilních a ohebných ureteroskopů. První popis techniky flexibilní ureteroskopie uveřejnili Marshall et al v roce 1964 [8]. Autoři použili 9 F fibroskop amerického výrobce American Cystoscope Makers (Pelham Manor, NY) pro zobrazení zaklíněného ureterálního konkrementu. Další dia­gnostické a terapeutické aplikace byly limitovány velkým průměrem endoskopu, minimální možností jeho ovládání a absencí pracovního kanálu.

Bagley, Huffman a Lyon vyvinuli na počátku 80. let minulého století flexibilní fibrooptický ureteropyeloskop [9,10]. První ovladatelné, flexibilní ureteropyeloskopy s aktivní flexí disponovaly velkými svazky optických vláken pro zobrazení a přenos světla [11]. Po přidání pracovního kanálu a systému umožňujícího aktivní ohyb špičky (ovládaný ruční pákou) měly první endoskopy zevní průměr 3,6 mm. Redukce velikosti optických vláken koncem 80. let umožnila zmenšit rozměry flexibilních ureteroskopů. Zevní průměr endoskopu pak činil 10 F s pracovním kanálem o průměru 3,6 F. Vložení měkkého segmentu přibližně 6 cm od špičky ureteroskopu nabízí možnost tzv. sekundárního ohybu. Díky této pasivní flexi lze endoskopem dosáhnout až do nejdále a nejníže uložených kalichů v dolním pólu ledviny (při maximálním ohybu a maximálním zasunutí endoskopu) [12].

Další zdokonalení týkající se průměru a flexe endoskopu a pokroky v oblasti digitálních zobrazovacích technik dále zvýšily dia­gnostický a terapeutický potenciál tohoto instrumentu [13]. Společnost Karl Storz Endscopy (Charleston, Massachusetts) jako první v roce 1994 vyvinula svazek optických vláken o malém průměru, což umožnilo vývoj flexibilních ureteroskopů o ještě menším průměru [11]. Zmenšení zevního průměru endoskopů z 10 na 7,5 F významně zlepšilo efektivitu léčby díky snazšímu zavádění endoskopu bez potřeby intramurální dilatace (obr. 1A). Mezi další zlepšení designu flexibilních ureteroskopů o malém průměru patří špička s obousměrným aktivním ohybem, větší radius ohybu a výše popisovaná sekundární pasivní ohebná část, a to v rámci 3,6 F pracovního kanálu (obr. 1E). Tento „extrémně“ větší radius ohybu (až 270°) s pomocnými instrumenty zaváděnými do pracovního kanálu umožnil preciznější provádění složitých výkonů ve sběrném systému (obr. 1D).

A – Společnost Karl Storz Endoscopy jako první v roce 1994 provedla miniaturizaci flexibilního ureteroskopu s vláknitou optikou a aktivní flexí z 10 na 7,5 F. B – Poslední inovace zahrnují digitální obraz a lehčí a ergonomičtější (C) rukojeť a pouze jediný manipulační kabel. D – Digitální ureteroskop disponuje obousměrnou, aktivní, intuitivní flexí v rozsahu 270<sup>°</sup> stejně jako jeho optický předchůdce. E, F – Přímé srovnání distálních konců optického endoskopu Flex-X-2 a digitálního endoskopu Flex X-C. Digitální endoskop k osvětlení využívá namísto svazku optických vláken (E) dvě miniaturní LED diody přiléhající k distálním čočkám (F), což umožňuje minimalizovat vznik stínu a zvyšuje hloubku zobrazovaného pole. Oba
endoskopy jsou vybaveny bílou keramickou vložkou, která chrání pracovní kanál před poškozením laserem.
Obr. 1. A – Společnost Karl Storz Endoscopy jako první v roce 1994 provedla miniaturizaci flexibilního ureteroskopu s vláknitou optikou a aktivní flexí z 10 na 7,5 F. B – Poslední inovace zahrnují digitální obraz a lehčí a ergonomičtější (C) rukojeť a pouze jediný manipulační kabel. D – Digitální ureteroskop disponuje obousměrnou, aktivní, intuitivní flexí v rozsahu 270<sup>°</sup> stejně jako jeho optický předchůdce. E, F – Přímé srovnání distálních konců optického endoskopu Flex-X-2 a digitálního endoskopu Flex X-C. Digitální endoskop k osvětlení využívá namísto svazku optických vláken (E) dvě miniaturní LED diody přiléhající k distálním čočkám (F), což umožňuje minimalizovat vznik stínu a zvyšuje hloubku zobrazovaného pole. Oba endoskopy jsou vybaveny bílou keramickou vložkou, která chrání pracovní kanál před poškozením laserem.

Co se týče optiky, poslední zásadní přelom v endoskopické technologii představuje digitální čip využívající technologii CMOS (complementary metal oxide semiconductor –  doplňkového polovodiče na bázi kovu a oxidu). Tato technologie má vzhledem k desetinásobné hustotě pixelů, a tedy lepšímu rozlišení, potenciál nahradit zobrazování pomocí vláknité optiky, což by teoreticky mohlo zvýšit senzitivitu mapování uroteliálních tumorů (obr. 1B) [11]. První ureteroskopy využívající digitální čip měly velký průměr, což bylo krokem zpět k endoskopům velikosti 10– 12 F. Nejnovější digitální endoskopy naště­stí disponují nejmenšími dostupnými digitálními čipy a po úspěšné miniaturizaci vykazují srovnatelné parametry s ohledem na zevní průměr, vnitřní průměr pracovního kanálu a ohebnost jako univerzálně užívané ureteroskopy s vláknitou optikou [14] (obr. 1F). Srovnání mechanických vlastností a výsledků při užívání endoskopů s vláknitou optikou s nejmenším průměrem a digitálních endoskopů ukazují srovnatelné výsledky (tab. 1) [15].

Tab. 1. Srovnání digitálního ureteroskopu Storz (Flex-X-C) a optického ureteroskopu Storz (Flex-X) [15].
Srovnání digitálního ureteroskopu Storz (Flex-X-C) a optického ureteroskopu Storz (Flex-X) [15].

Indikace [2,3,16,17]

Tab. 2. Diagnostické indikace pro ureteroskopii.
Diagnostické indikace pro ureteroskopii.

Tab. 3. Terapeutické indikace pro ureteroskopii.
Terapeutické indikace pro ureteroskopii.

Operační technika

Přístup do horních cest močových – vývoj techniky s použitím dvou drátěných vodičů k přímému zavádění endoskopu metodou „no touch“

Po systematickém cystoskopickém vyšetření močového měchýře je možné (po vytvoření radiografické mapy pomocí retrográdního ureteropyelogramu) přistoupit k přímému vyšetření horních cest močových. Intramurální ureter je nejužší částí močovodu, která může potenciálně bránit průchodu endoskopu. Tuto komplikaci lze vyřešit cystoskopickým zavedením drátěného vodiče do ústí močovodu pod přímou zrakovou kontrolou a následně do proximálního sběrného systému pod skiaskopickou kontrolou [2,3]. Drátěný vodič pomůže ureter napřímit a může v případě potřeby usnadnit dilataci segmentu s obstrukcí pomocí balonku nebo dilatátoru s postupně se rozšiřujícím průměrem i zavedení vnitřního stentu [17]. Při zavádění flexibilního ureteroskopu technikou „monorail“ je preferovaným přístupovým vodičem teflonem potažený vodič s niklovo‑ titanovým jádrem a zahnutou špičkou.

Nejnovější flexibilní ureteroskopy s poměrně tuhým tělem a špičkou o průměru často < 8 F lze zavádět pod přímou zrakovou kontrolou do ureterálního ústí a poté proximálně horními močovými cestami bez nutnosti užívat potenciálně traumatický drátěný vodič. Užívání drátěných vodičů je tedy vyhrazeno pro případy komplikovaného přístupu (např. velká obstrukce způsobená středním lalokem prostaty, zahnutý distální močovod, zúžená část nebo striktura v močovodu, zaklíněný konkrement skrytý přítomným edémem močovodu atd.) [18].

Speciální techniky zavádění flexibilního ureteroskopu do horních cest močových

Běžné potíže, které mohou nastat během přístupu do horních cest močových, lze snadno překonat díky technologickým zdokonalením flexibilních ureteroskopů a speciálních pomocných instrumentů. Komplikace se mohou objevit u pa­cientů s těsným distálním močovodem, vinutým proximálním močovodem a v případě, že kalich v dolním pólu ledviny vyžaduje vyšetření pod přímou zrakovou kontrolou.

Zavádění flexibilního ureteroskopu skrze těsný distální močovod

U pa­cientů s velmi úzkým intramurálním ureterem lze za skiaskopické kontroly přes bezpečnostní drátěný vodič zavádět 6– 12F Nottingham dilatátor s postupně se zvětšujícím průměrem. Případně lze užít 12F balonový dilatátor. Dilatátory o průměru > 12 F se užívají v kombinaci s flexibilními ureteroskopy pouze výjimečně. Je nezbytné se ujistit o tom, že močový měchýř je kompletně vyprazdňován a endoskop je natočený v takové poloze, že vodič na pozici dvanácté hodiny udržuje během zavádění intramurálním tunelem ústí močovodu otevřené.

Jestliže ani po dilataci močovodu není možné získat přístup pomocí flexibilního ureteroskopu, je nezbytné pro vyšetření intramurálního močovodu zavést semirigidní endoskop pod přímou zrakovou kontrolou. Případné zavedení drátěného vodiče podslizničně nebo jeho zahnutí tak můžeme okamžitě identifikovat a napravit. Při pouhém zasouvání semirigidního endoskopu (s postupně se zvětšujícím průměrem) proximálně dochází k dilataci intramurálního tunelu na 12 F pod přímou zrakovou kontrolou, což usnadní následné zavedení flexibilního endoskopu [13].

Ureteroskopický přístup „no touch“

Dříve se při dia­gnostické ureteroskopii s cílem zabránit falešně pozitivním výsledkům v důsledku traumatu způsobeného vodičem zaváděl flexibilní endoskop bez drátěného vodiče. Díky zmenšení flexibilních ureteroskopů s aktivní flexí je možné se ve většině klinických scénářů pokusit o přímý ureterální přístup. Flexibilní endoskop je třeba zavádět rovně a přímo intramurálním tunelem. Toho lze docílit nasměrováním špičky endoskopu směrem k ústí močovodu a manipulací páčkou (ovládanou palcem), díky čemuž vytvoříme krátký rovný segment, který je v rovině s intramurálním tunelem. Zahnutí špičky endoskopu směrem dolů k ureterálnímu ústí obvykle způsobí flexi sekundární ohebné části, a tak znemožní další průchod.

S výjimkou těsného a výrazně zahnutého intramurálního ureteru lze ve většině případů flexibilní ureteroskop díky ovladatelné aktivní flexi zavádět do horních cest močových zcela atraumaticky bez pomoci drátěného vodiče i pochvy [13]. Tato technika přímého zavádění flexibilního ureteroskopu s aktivní flexí pod přímou zrakovou kontrolou bez pomoci dalších instrumentů byla poprvé popsána pro účely mapování horních cest močových u pa­cientů s maligními uroteliálními lézemi. Tato technika byla aplikována rovněž při léčbě ureterolitiázy, kdy je flexibilní ureteroskop zaveden prakticky atraumaticky až ke konkrementu, který způsobuje obstrukci –  podobně jako při zavádění 7F katetru, ovšem pod přímou endoskopickou kontrolou [19]. Komplikace mohou nastat při léčbě ureterolitiázy lokalizované příliš distálně, kdy flexe sekundární ohebné části může komplikovat precizní manipulaci s ureteroskopem a zavádění laserového vlákna. V tomto klinickém scénáři je vhodnější užití semirigidního endoskopu.

Pokud je přímá endoskopická intubace ureterálního ústí vzhledem k jeho konfiguraci obtížná, je možné pracovním kanálem a do ústí močovodu zavést několik centimetrů standardního drátěného vodiče pro usnadnění průchodu endoskopu [13]. Dále pokračujeme technikou „no touch“ ureteropyeloskopie, přičemž se ujistíme, že tělo endoskopu zavedeme za sekundární ohebnou část, a použijeme tuhý drátěný vodič jako krátký obturátor, který zabrání ohnutí.

Přístup skrze vinutý proximální ureter

Manipulace s flexibilním ureteroskopem v nejproximálnější části močovodu vyžaduje speciální pozornost vzhledem k tomu, že se jedná o segment s nejtenčí ureterální stěnou, která má minimální podporu okolních struktur. Retrográdní pyelogram s aplikací RTG kontrastní látky do pracovního kanálu ureteroskopu pomůže za skiaskopické kontroly zobrazit ohraničení proximálního močovodu. Tato mapa může být užitečná při navigaci drátěného vodiče pracovním kanálem skrze vinutý proximální močovod a usnadnit zavádění endoskopu technikou „monorail“. Jak již bylo uvedeno, pro tyto účely je obzvláště užitečný niklo‑ titatový drátěný vodič Zebra s teflonovým povrchem a zahnutou špičkou (Boston Scientific, Natick, Mass.) [13]. V případě neúspěšného pokusu o zavedení endoskopu lze pomocí pasivní dilatace zavedeným interním stentem usnadnit dilataci močovodu, a tak zvýšit šanci na úspěch ureteroskopického výkonu.

Přístup do kalichu dolního pólu

Vytvoření endoskopického přístupu do dolního pólu intrarenálního sběrného systému může být obzvláště náročné. V tomto případě je nezbytné, aby operatér disponoval znalostí různých módů ohybu špičky ureteroskopu a užíval pouze instrumenty nejmenšího průměru. Nejdůležitější parametry pro vytvoření úspěšného přístupu (definované pomocí retrográdního pyeologramu s kontrastní látkou) zahrnují celkový objem a rozměry ledvinné pánvičky, délku a šířku infundibula dolního pólu a složitost kalichové skupiny dolního pólu. Výše uvedené informace je užitečné mít k dispozici před vytvořením endoskopického přístupu do požadované části intrarenálního sběrného systému.

Vytvoření ureteroskopického přístupu do dolního pólu ledviny pomocí flexibilního ureteroskopu je náročné, ale proveditelné při užití aktivní i pasivní flexe. Pasivní ohyb je slabinou endoskopu proximálně podél těla části s aktivní flexí. Instrument je nejprve nutné aktivně zahnout do infundibula dolního pólu, následně je tělo endoskopu zasunuto, což umožní jeho flexi ven z ledvinné pánvičky nebo infundibula dolního pólu, kdy trajektorie pokračuje do periferie dolního pólu. Přibližně u 60 % výkonů využívajících flexibilní ureteroskopy s vláknitou optikou s poměrně malým průměrem aktivní flexe byla pro získání přístupu do dolního pólu a kompletní inspekci intrarenálního systému nezbytná sekundární flexe [2,3]. Při užívání novější generace flexibilních ureteroskopů s „extrémním“ aktivním ohybem špičky (tj. větší průměr aktivní flexe) je sekundární flexe vyžadována méně často. Novější optické i digitální ureteroskopy s větší aktivní flexí disponují komponentou zajišťující sekundární flexi, která je užitečná pro nejextrémnější případy, jako je např. velmi dlouhé infundibulum dolního pólu. Větší aktivní ohyb umožňuje preciznější vyšetření všech částí sběrného systému [19,20]. Obrázek 2 demonstruje užití sekundární flexe pro získání přístupu k obtížně dosažitelnému konkrementu v dolním pólu ledviny.

Autoři demonstrují koncepci sekundární flexe. A, B – CT snímek a odpovídající retrográdní pyelogram zobrazují zkosení kalichů dolního pólu v důsledku parapelvické cysty (červená šipka) a konkrement uvíznutý v kalichu dolního pólu (žlutá šipka). C – Primární ohyb umožňuje přístup do kalichu středního pólu. D – Flexe ohebné části v oblasti ledvinné pánvičky umožňuje sekundární flexi, a nasměrování špičky endoskopu do kalichu dolního pólu pro léčby litiázy.
Obr. 2. Autoři demonstrují koncepci sekundární flexe. A, B – CT snímek a odpovídající retrográdní pyelogram zobrazují zkosení kalichů dolního pólu v důsledku parapelvické cysty (červená šipka) a konkrement uvíznutý v kalichu dolního pólu (žlutá šipka). C – Primární ohyb umožňuje přístup do kalichu středního pólu. D – Flexe ohebné části v oblasti ledvinné pánvičky umožňuje sekundární flexi, a nasměrování špičky endoskopu do kalichu dolního pólu pro léčby litiázy.

Je třeba mít na paměti, že pomocné instrumenty je nutné zavádět pouze po konec endoskopu, který je napřímený se svou špičkou v ledvinné pánvičce. Následně se provede aktivní a pasivní flexe a teprve po přiblížení špičky endoskopu k požadovanému místu by měl být pomocný instrument zaveden do léze nebo konkrementu. Pokusy o zavedení pomocného instrumentu pracovním kanálem zahnutého endoskopu za použití síly před výše popsanou přípravou může potenciálně způsobit perforaci pracovního kanálu a nezvratné poškození endoskopu.

Flexibilní ureteroskopická litotrypse

Po vytvoření přístupu k litiáze pomocí flexibilního ureteroskopu je zahájena endoskopická litotrypse, nejčastěji pomocí laserového litotryptoru. Celosvětově nejužívanější technologií je litotrypse pomocí holmium laseru. Křemíková vlákna vedou pulzní laserovou energii, která způsobuje fragmentaci litiázy prostřednictvím přímého tepelného a fotoakustického účinku. Největší vlákno, které lze zavést endoskopem současně s chladicí tekutinou, má 400 µm. K dispozici jsou rovněž tenčí vlákna, která minimálně omezují ohebnost endoskopu a umožní větší průtok fyziologického roztoku pro jasnější zorné pole [21]. Holmium laserový paprsek vytváří na špičce křemíkového vlákna vaporizační bublinu. Pomocí vláken o větším průměru lze ošetřit exponenciálně větší povrch, ovšem při menším množství energie aplikované na daný objem. Z praktického hlediska jsou širší vlákna účinnější pří léčbě litiázy o velkém objemu, zejména při odpovídajícím zvýšení energie (v joulech).

Volba techniky v závislosti na lokalizaci konkrementu

Konkrementy lokalizované ve střední třetině a v proximálním močovodu

Konkrementy lokalizované v proximálních dvou třetinách močovodu jsou obvykle mobilní a snadno mohou migrovat proximálně do sběrného systému. Pa­cienta je tedy nutné umístit do Trendelenburgovy polohy s ipsilaterální stranou zvýšenou, což usnadní přesun kamene pomocí špičky endoskopu do lépe přístupného kalichu uloženého více kraniálně. V tomto místě je provedení litotrypse nejúčinnější. Při léčbě litiázy v kalichu tento slouží jako zarážka bránící úniku konkrementu a laserová energie je využita pro mechanickou fragmentaci (tj. vzhledem k absenci pohybu kamene nedochází ke ztrátě energie). Ačkoli pro léčbu litiázy v proximálním močovodu lze užít i semirigidní endoskop, tento instrument neumožňuje sledovat konkrement migrující do kalichu. V tomto klinickém kontextu je tedy preferovanou volbou flexibilní ureteroskop s aktivní flexí [11,13]. V každém případě je endoskopická litotrypse v bezpečném prostředí intrarenálního sběrného systému vhodnější alternativou než snaha udržet konkrement během fragmentace v proximálním močovodu. Jako optimální postup se doporučuje uvolnění konkrementu a přesun fragmentů periferně do intrarenálního sběrného systému, kde jsou rozdrceny na drobný prach. Dodržování tohoto jednoduchého postupu umožní minimalizovat poranění stěny močovodu i výskyt komplikací. Malý nitinolový košíček a graspery se užívají pro přemístění nebo odběr reprezentativního úlomku spíše než k prevenci migrace fragmentů směrem proximálně. Proximální migrace je preferovanou volbou v případě použití flexibilního ureteroskopu.

Intrarenální konkrementy

Konkrementy lokalizované v dolním pólu ledviny představují nejhůře dostupnou a nejobtížněji léčitelnou formu litiázy při léčbě flexibilním ureteroskopem. V tomto případě je díky minimální inhibici zahnutí špičky endoskopu upřednostňováno laserové vlákno se špičkou 200 µm. Vzhledem k menší vaporizační bublině je však konkrement fragmentován významně pomaleji než při užití silnějších vláken. V případě extrémně objemné litiázy v dolním pólu ledviny je konkrement fragmentován na menší části, které jsou následně pomocí endoskopického grasperu relokovány do přístupnějšího kalichu uloženého kraniálně. Pro relokaci nebo přesun fragmentů kraniálně z dolního pólu je nejvhodnější 1,7F nitinolový grasper o malém průměru (N‑ Gage Grasper, Cook Urologic, Spencer, Indiana). Po přesunu kamene do horního pólu lze pro účinnější rozmělnění konkrementu na jemný prášek a malé fragmenty užít větší vlákno o průměru 365 µm [11,13].

Léčba uroteliálních tumorů horních cest močových

Léčba uroteliálních karcinomů horních cest močových (upper urinary tract urothelial carcinomas –  UTUC) dříve spočívala v provedení nefroureterektomie a excizi manžety močového měchýře. Poslední dobou narůstá zájem o zachování ledviny, o čemž svědčí rozšiřující se indikace nefron šetřících výkonů při léčbě tumorů parenchymu ledvin. Role endoskopické léčby uroteliálních tumorů horních cest močových se rozšiřuje i mimo povinné indikace, jako jsou např. tumory v solitární ledvině, bilaterální onemocnění nebo komorbidity, které jsou kontraindikací pro radikální operaci. Endoskopická léčba si v těchto případech klade za cíl dosažení srovnatelných onkologických výsledků jako exstirpační operace při současném zachování dlouhodobé funkce ledviny [28].

Přelomová studie zabývající se dlouhodobými (za > 15 let) onkologickými výsledky pa­cientů s UTUC, kteří podstoupili operační léčbu, zdůrazňuje tuto roli ureteroskopie. Pro ureteroskopickou léčbu byli vybráni pa­cienti s lézemi nízkého grade (potvrzenými pomocí endoskopické bio­psie), negativním cytologickým vyšetřením horních cest močových na přítomnost buněk vyššího grade, tumory, jejichž velikost umožňuje endoskopickou resekci, přijatelnou renální funkcí a pa­­cienti, kteří souhlasili s dodržováním přísného monitorovacího protokolu zahrnujícího opakované dia­gnostické ureteroskopické vyšetření. Všichni pa­cienti nejprve podstoupili flexibilní ureteroskopické mapování s odběrem bio­psie pro histopatologické vyšetření a rovněž cytologické vyšetření, kdy jsou vzorky odebrány pomocí speciálního kartáčku [28]. Léčba tumoru probíhala pomocí elektrokoagulace nebo laseru, jak bylo uvedeno výše [29,30]. Léčba větších lézí vyžadovala vícedobou léčbu. Délka intervalů mezi kontrolními ureteroskopickými vyšetřeními se prodlužuje spolu s každým dalším negativním výsledkem. Minimálním požadavkem je endoskopické vyšetření horních cest močových v intervalu jednou ročně a cystoskopické vyšetření jednou za šest měsíců.

Ureteroskopická léčba tumorů nízkého grade dosahuje 97% míry přežití specifické pro karcinom po dvou letech, 87% míry po pěti letech a 78% míry přežití specifické pro karcinom po deseti letech, což se významně neliší od výsledků dosažených u pa­cientů s tumory nízkého grade, kteří byli léčeni pomocí nefroureterektomie. Multivariátní analýza prokázala, že pouze léze vyššího grade představují statisticky významný prediktor proměnných specifických pro karcinom. Z tohoto důvodu má riziko progrese grade tumoru zásadní roli při volbě léčby a dia­gnostická ureteroskopie představuje nedílnou součást monitorovacího protokolu [28].

Jak již bylo uvedeno, „no touch“ technika ureteroskopie představuje podstatu sledování u této populace pa­cientů. Tento přístup umožňuje zmapovat horní cesty močové včetně nejdistálnějších močovodů při minimálním poranění sliznice a s minimálním rizikem falešně pozitivních výsledků.

Ureteroskopická incize striktury močovodu

Bagley et al jako první uveřejnili popis retrográdní ureteroskopické endopyelotomie, která spočívala v kombinaci perkutánní a flexibilní ureteropyeloskopie při léčbě obturované ureteropelvické junkce (ureteropelvic junction –  UPJ) [31]. Zdokonalení instrumentace i samotné techniky umožnilo ureteroskopický přístup provádět v jedné době [32], což z této techniky učinilo standardní modalitu. Hlavní výhoda tohoto přístupu spočívá v přímé vizualizaci UPJ a provedení endopyelotomické incize přes celou šířku stěny bez potřeby perkutánního, antegrádního přístupu [33].

Po umístění flexibilního ureteroskopu do UPJ je pracovním kanálem zavedeno 200µm holmium laserové vlákno nebo 2F elektrokoagulační sonda. Incize UPJ se nejčastěji provádí v posterolaterálním směru, endoskop je vytahován zpátky distálně přes UPJ. Při ureteroskopii je možné vizualizovat malé cévky a případně je léčit změnou fokusu laseru nebo bodovitou elektrokoagulací [33]. Následné zavedení balon­kového dilatátoru (pod skiaskopickou kontrolou) a ureterálního stentu o velkém průměru umožní optimální dilataci zúženého segmentu retrográdně.

Navzdory prvotním slibným výsledkům je trvalé výsledky endopyelotomie a ureteroskopické incize striktury třeba teprve prokázat. Zlatým standardem při léčbě primární obstrukce UPJ nadále zůstává laparoskopická resekční pyeloplastika. Výsledky studií prokazující souvislost mezi přítomností křížících cév a horším výsledkem endourologické léčby podpořily zájem o využití laparoskopického nebo otevřeného přístupu při léčbě UPJ u pa­cientů s křížícími se cévami [34]. Výsledky endourologické léčby u pa­cientů, u nichž selhala otevřená nebo laparoskopická rekonstrukce sekundární obstrukce UPJ, však prokazují význam ureteroskopického přístupu [35].

Komplikace

Méně závažné peroperační komplikace

Tabulka 2 uvádí chronologicky seřazený seznam pěti studií v intervalu 20 let [22– 26]. Díky technologickému pokroku a prohlubování zkušeností operatérů se celkový výskyt méně závažných komplikací snižuje. Redukci pooperačních problémů umožnila vedle větších operačních zkušeností a lepších instrumentů rovněž profylaxe antibio­tiky, opatrné zavádění drátěného vodiče, minimalizace nadměrné dilatace močovodu a pooperační zavádění stentu [2,3].

Závažné peroperační komplikace

Podobný pokles byl (prakticky ze stejných důvodů) zaznamenán rovněž ve výskytu závažných komplikací (tab. 2), které v současné době provázejí méně než 1 % všech výkonů. Závažné komplikace vyžadují komplexnější přístup a v případě nevhodně zvolené léčby může dojít k jejich progresi do závažnějších stadií.

Tab. 4. Srovnání míry výskytu komplikací souvisejících s ureteroskopií, s důrazem na významný pokles závažných komplikací po nabytí větších zkušeností a miniaturizaci endoskopického vybavení.
Srovnání míry výskytu komplikací souvisejících s ureteroskopií, s důrazem na významný pokles závažných komplikací po nabytí větších zkušeností a miniaturizaci endoskopického vybavení.
UTI – infekce močových cest; CVA – mozkově cévní příhoda; DVT – trombóza hlubokých žil; MI – infarkt myokardu

K závažným perforacím stěny močovodu dochází častěji při užívání semirigidních ureteroskopů (ačkoli pouze ve vzácných případech), zejména při potížích se zaváděním endoskopu nad iliacké cévy bez předchozí dilatace močovodu nebo zavedení stentu. V tomto případě se doporučuje zavedení stentu po dobu 1– 2 týdnů, což významně ulehčí následnou ureteroskopii [2,3].

Pokud dojde ke vzniku perforace ureterální stěny v blízkosti ureterálního kamene, může jeho migrace do defektu vést ke vzniku granulomů a striktury stěny močovodu. K perforaci močovodu a dokonce jeho avulzi může dojít i při pokusech o vyjmutí velkých kamenů, u nichž nemůže dojít ke spontánnímu odchodu, namísto fragmentace pomocí endoskopického litotryptoru [27].

Pokud skutečně dojde k avulzi distálního močovodu, lze provést ureteroneocystostomii technikou „psoas hitch“ nebo podle Boariho, tímto způsobem lze dosáhnout rekonstrukce až po úroveň střední třetiny močovodu. Tuto rekonstrukci lze provádět akutně v době poranění nebo odloženě (v tomto případě je nutné zajistit perkutánní drenáž horních cest močových) [2,3].

Čím proximálněji je avulze lokalizována, tím složitější rekonstrukci vyžaduje. Jestliže je během operace identifikována avulze v proximálním ureteru a většina močovodu je intaktní, je možné se pokusit o primární rekonstrukci přes zavedený ureterální katetr. V případě, že je většina močovodu poškozena, se jedná o velmi závažnou komplikaci. Devitalizovaný ureterální segment, který se nedopatřením dostane do močového měchýře, nelze užít pro následnou rekonstrukci. Pokud dojde k tomuto typu poranění, je nezbytná okamžitá perkutánní drenáž. Definitivní léčba spočívá v interpozici střevního segmentu (tj. ileální močovod) nebo autotransplantaci ledviny do oblasti pánve. Jedná se o komplikované výkony, které mohou být prováděny až po zhojení a po adekvátním poučení pa­cienta [2,3].

Závěr

Snaha o zlepšení bezpečnosti a účinnosti flexibilní ureteroskopie bude motivovat další technologický vývoj v oblasti instrumentace, zmenšování velikosti optických vláken, zdokonalování mechanických parametrů, pomocných instrumentů a nových zdrojů energie. Výsledkem budou dokonalejší instrumenty menší velikosti, které však musejí splňovat dostatečné požadavky na odolnost. Výrobci tak musí splnit nelehké požadavky na odolné instrumenty, které vydrží i nejkomplikovanější operační výkony [2,3,24].

Prof. Michael Grasso, III, MD

Department of Urology

New York Medical College

40 Sunshine Cottage Road

Skyline 1S-B48

Valhalla, NY 10595

mgrasso3@earthlink.net


Zdroje

1. Bagley DH. Active versus passive deflection in flexible ureteroscopy. J Endourol 1987; 1(1): 15– 18.

2. Rajamahanty S, Grasso M. Flexible ureteroscopy update: indications, instrumentation and technical advances. Indian J Urol 2008; 24(4): 532– 537. doi: 10.4103/ 0970‑ 1591.44263.

3. Grasso M, Alexander B, Pyo P et al. Ureteroscopy. Medscape Reference. [online]. Available from: http:/ / emedicine.medscape.com/ article/ 451329- overview.

4. Bagley DH. Ureteral endoscopy with passively deflectable, irrigating flexible ureteroscopes. Urology 1987; 29(2): 170– 173.

5. Grasso M. Flexible fiberoptic ureteropyeloscopy. In: Smith AD, Lingeman JE, Bagley DH et al (eds). Smith‘s textbook of endourology. St Louis, MO: Quality Medical Publishing 1996: 443–454.

6. Grasso M, Bagley D. A 7.5/ 8.2 F actively deflectable, flexible ureteroscope: a new device for both dia­gnostic and therapeutic upper urinary tract endoscopy. Urology 1994; 43(4): 435– 441.

7. Bagley DH. Intrarenal access with the flexible ureteropyeloscope: effects of active and passive tip deflection. J Endourol 1993; 7(3): 221– 224.

8. Marshall VF. Fiber optics in urology. J Urol 1964; 91: 110– 114.

9. Bagley DH, Huffman JL, Lyon ES. Combined rigid and flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1983; 130(2): 243– 244.

10. Bagley DH, Huffman JL, Lyon ES. Flexible ureteropyeloscopy: dia­gnosis and treatment in the upper urinary tract. J Urol 1987; 138(2): 280– 285.

11. Alexander B, Fishman AI, Grasso M. Ureteroscopy and laser lithotripsy: technologic advancements. World J Urol 2014. [In press].

12. Johnson GB, Grasso M. Exaggerated primary endoscope deflection: initial clinical experience with prototype flexible ureteroscopes. BJU Int 2004; 93(1): 109– 114.

13. Grasso M, Fishman AI, Alexander B. Ureteropyeloscopic management of upper urinary tract calculi. In: Grasso M, Goldfarb D (eds). Urinary stones: medical and surgical management. USA: Wiley‑ Blackwell 2014.

14. Binbay M, Yuruk E, Akman T et al. Is there a difference in outcomes between digital and fiberoptic flexible ureterorenoscopy procedures? J Endourol 2010; 24(12): 1929– 1934. doi: 10.1089/ end.2010.0211.

15. Cohen JH, Traxer O, Rao P et al. Small diameter, digital flexible ureteroscopy: initial experience. Torino, Italy: Videourology 2011.

16. Monga M, Best S, Venkatesh R et al. Prospective randomized comparison of 2 ureteral access sheaths during flexible retrograde ureteroscopy. J Urol 2004; 172(2): 572– 573.

17. Grasso M, Loisides P, Beaghler M et al. The case for primary endoscopic management of upper urinary tract calculi: I. A critical review of 121 extracorporeal shock‑ wave lithotripsy failures. Urology 1995; 45(3): 363– 371.

18. Grasso M, Fraiman M, Levine M. Uretero­pyeloscopic dia­gnosis and treatment of upper urinary tract urothelial malignancies. Urology 1999; 54(2): 240– 246.

19. Johnson GB, Portela D, Grasso M. Advanced ureteroscopy: wireless and sheathless. J Endourol 2006; 20(8): 552– 555.

20. Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM et al. Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy. J Urol 1998; 159(3): 676– 682.

21. Grasso M, Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J Urol 1999; 162(6): 1904– 1908.

22. Blute ML, Segura JW, Patterson DE. Ureteroscopy. J Urol 1988; 139(3): 510– 512.

23. Abdel‑ Razzak OM, Bagley DH. Clinical experience with flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1992; 148(6): 1788– 1792.

24. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML et al. Ureteroscopy: current practice and long‑term complications. J Urol 1997; 157(1): 28– 32.

25. Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi. Urol Clin North Am 2000; 27(4): 623– 631.

26. Jiang H, Wu Z, Ding Q et al. Ureteroscopic treatment of ureteral calculi with holmium : YAG laser lithotripsy. J Endourol 2007; 21(2): 151– 154.

27. Preminger GM, Kennedy TJ. Ureteral stone extraction utilizing non‑deflectable flexible fiberoptic ureteroscopes. J Endourol 1987; 1(1): 31– 35.

28. Grasso M, Fishman AI, Cohen J et al. Uretero­scopic and extirpative treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma: a 15‑year comprehensive review of 160 consecutive patients. BJU Int 2012; 110(11): 1618– 1626. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2012.11066.x.

29. Schmeller NT, Hofstetter AG. Laser treatment of ureteral tumors. J Urol 1989; 141(4): 840– 843.

30. Bagley DH, Grasso M 3rd. Ureteroscopic laser treatment of upper urinary tract neoplasms. World J Urol 2010; 28(2): 143– 149. doi: 10.1007/ s00345‑  010‑ 0525‑ 7.

31. Bagley DH, Huffman J, Lyon E et al. Endoscopic ureteropyelostomy: opening the obliterated ureteropelvic junction with nephroscopy and flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1985; 133(3): 462– 464.

32. Conlin MJ, Bagley DH. Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting. J Urol 1998; 159(3): 727– 731.

33. Nakada SY, Hsu T. Management of upper urinary tract obstruction. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al (eds). Campbell‑ Walsh urology. 10. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2012: 1122– 1168.

34. Conlin MJ. Results of selective management of ureteropelvic junction obstruction. J Endourol 2002; 16(4): 233– 236.

35. Canes D, Berger A, Gettman MT et al. Minimally invasive approaches to ureteropelvic junction obstruction. Urol Clin North Am 2008; 35(3): 425– 439. doi: 10.1016/ j.ucl.2008.05.012.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se