Předběžné výsledky transperitoneální laparoendoskopické radikální nefrektomie s užitím improvizovaného čínského zařízení s jedním portem


Preliminary experience with transperitoneal laparoendoscopic single-site radical nephrectomy using a home-made single-port device in China

Objective:
To present our preliminary experience with transperitoneal laparoendoscopic single-site (LESS) radical nephrectomy (RN) using a home-made single-port device in China.

Patients and methods:
From July 2010 to November 2011, eleven patients with renal tumor not greater than T2 underwent LESS-RN by an experienced laparoscopic surgeon. A home-made single-port device was used through a 5-cm umbilical incision. A combination of standard and articulating laparoscopic instruments was used. The sequence of steps of LESS-RN was similar to transperitoneal laparoscopic RN. Patient characteristics: perioperative variables and postoperative outcomes were recorded and analyzed.

Results:
Except for two transperitoneal laparoscopic conversions and one hand-assisted laparoscopic conversion, the other procedures were completed successfully, without conversion to open surgery. The mean operative time was 224.5 (155–297) minutes, estimated blood loss 270.9 (50–900) ml, and hospital stay 10.4 (5–15) days. The mean visual analogue pain scale (VAPS) on the first postoperative day was 4.0/10. Final pathological analysis revealed renal cell carcinoma in all cases with a stage distribution of three T1a, five T1b and three T2a tumors. With the mean follow-up period of 21.4 (12–28) months, all patients were alive without evidence of tumor recurrence or metastasis, and were satisfied with the appearance of the scars.

Conclusion:
Transperitoneal LESS-RN using a home-made single-port device is technically feasible and safe in a selected group of patients (low BMI and stage tumor) and has excellent cosmetic results. Although preliminary oncologic outcome isn’t compromised, the long-term evaluation of these patients awaits.

Key words:
renal cell carcinoma, laparoendoscopic single-site surgery, nephrectomy, preliminary experience


Autoři: B. I. Hai ;  M. A. Lu-Lin ;  Z. Shu-Dong
Vyšlo v časopise: Urol List 2013; 11(1): 35-39

Souhrn

Cíl:
V tomto článku uvádíme předběžné výsledky transperitoneální laparoendoskopické (LESS) radikální ne­frek­tomie (RN) s užitím improvizovaného čínského zařízení s jedním portem.

Pacienti a metody:
V období od července 2010 do listopadu 2011 podstoupilo jedenáct pacientů s tumorem ledviny ≤ T2 LESS-RN, kterou pro­váděl operatér zkušený v laparoskopii. Zařízení s jedním portem bylo zavedeno skrze 5cm incizi v pupku. Operatér užíval standardní laparoskopické vybavení i instrumenty s kloubovými články. Při LESS-RN se jednotlivé kroky prováděly v téměř stejném pořadí jako při transperitoneální laparoskopické RN. Autoři hodnotí parametry pacientů, peroperační proměnné a pooperační výsledky.

Výsledky:
S výjimkou dvou případů konverze k transperitoneální laparoskopické operaci a jednoho případu konverze k laparoskopické (ručně asistované) operaci byly všechny ostatní výkony úspěšné, bez nutnosti konverze k otevřené operaci. Průměrná délka operace činila 224,5 (155–297) min, odhadovaná krevní ztráta 270,9 (50–900) ml, a délka hospitalizace 10,4 (5–15) dnů. Průměrné skóre na VAPS (vizuální analogové škále bolestivosti) první den po operaci činilo 4,0/10. Závěrečné patologické vyšetření prokázalo ve všech případech karcinom z renálních buněk v těchto stadiích: T1a u tří pacientů, T1b u pěti pacientů a T2a u tří pacientů. Po průměrné době sledování 21,4 (12–28) měsíců byli všichni pacienti naživu bez jakýchkoli známek recidivy nebo metastáz. Pacienti byli spokojeni se vzhledem jizev, které zůstaly po operaci.

Závěr:
Transperitoneální LESS-RN s užitím čínského pro­vi­zorního zařízení s jedním portem je u vybrané skupiny pacientů (nízký BMI a nízké stadium tumoru) technicky proveditelná a bezpečná technika, která dosahuje vynikajícího kosmetického výsledku. Ačkoli předběžné onkologické výsledky této techniky jsou adekvátní, je nutné dále vyčkat na výsledky dlouhodobého sledování.

Klíčová slova:
karcinom z renálních buněk, laparoendoskopická operace jedním portem, nefrektomie, předběžné výsledky


Radikální nefrektomie (RN) se stala standardní terapeutickou modalitou pro léčbu lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu z renálních buněk. Při laparo­sko­pické RN se zavádí několik (3–4) přístu­po­vých portů trans- nebo retroperitoneálně, díky čemuž není nutné provádět dlouhou incizi jako při otevřené operaci a rovněž se minimalizuje riziko související morbidity. Onkologický výsledek této operace je srovnatelný s otevřenou RN [1,2]. Další vývoj v oblasti laparoskopie se zaměřuje na re­dukci počtu přístupových portů ve snaze minimalizovat morbiditu a zlepšit kosme­tický výsledek.

V rámci koncepce „operace bez jizev“ byla vyvinuta laparoendoskopická operace jediným portem (LESS). LESS lze provádět pomocí jediné incize, která je při umístění v pupku prakticky neviditelná, což zlepšuje rekonvalescenci i konečný kosme­tický výsledek [3]. Tento přístup se úspěšné užívá při nefrektomii pro léčbu benigních onemocnění, nefrektomii pro resekci ledviny od dárce i při radikální nefrektomii [4–6]. V tomto článku prezentujeme naše předběžné výsledky s transperitoneální LESS-RN s užitím improvizovaného čínského zařízení s jediným portem.

MATERIÁL A METODY

Výběr pacientů

V období červenec 2010 až listopad 2011 podstoupilo jedenáct pacientů s renálním tumorem transperitoneální LESS-RN s uži­tím zařízení s jediným portem (číslo pa­tentu: CN202161357U) v jediném centru. Všechny výkony prováděl jediný operatér (M. A. LL) s rozsáhlými zkušenostmi, který má již za sebou více než 200 případů transperitoneální laparoskopické RN. Před výkonem byli všichni pacienti informováni o relativních výhodách LESS a laparo­sko­pické RN a o skutečnosti, že pro zajištění bezpečnosti může být nezbytné provedení dalších incizí a následně všichni podepsali informovaný souhlas. Byly zaznamenány parametry pacientů, peroperační proměnné a pooperační výsledky.

Indikace pro LESS-RN zahrnovaly re­nální tumory ve stadiu ≤ T2a bez známek lymfadenopatie nebo zasažení renální žíly. Další kritéria pro výběr pacientů zahrnovala index tělesné hmotnosti (BMI) < 35 kg/m2 a absenci dalších zdravotních komplikací, jako např. kardiovaskulárních nebo respiračních onemocnění, které by znemožňovaly provedení laparoskopické operace. Žádný z pacientů nepodstoupil v minulosti břišní operaci. Ve všech případech se jednalo o pacienty, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro parciální resekci (lokalizace v hilu ledviny, zasažení pelvikalyceálního systému) nebo pacienty, kteří se rozhodli pro radikální operaci pro zajištění onkologické bezpečnosti.

U všech pacientů byl tumor ledviny de­tekován pomocí ultrazvukového vyšet­ření a u žádného pacienta se neprojevily symptomy. Všichni pacienti před výkonem podstoupili CT s vysokým rozlišením s aplikací kontrastní látky a v případě nutnosti také zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí. Funkce ledvin byla hodnocena pomocí renogramu a pouze v jediném případě byla GFR (rychlost glomerulární filtrace) v kontralaterální ledvině mírně nižší (29,6 ml/min). Pacient se však i po informování o vyšším riziku renálního selhání po RN rozhodl pro tuto operaci. Parametry jednotlivých pacientů jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1. Parametry pacientů.
Parametry pacientů.

Operační technika

Transperitoneální LESS-RN se prováděla v celkové anestezii. Okamžitě po uvedení pacienta do anestezie byly zavedeny uret­rální katétr a nazogastrická sonda pro dekompresi močového měchýře a žaludku. Pacient byl uložen do laterální dekubitální 60° polohy a operační stůl byl mírně ohnut v oblasti pacientova pasu. Po bezpečném zajištění pacienta byl takto připraven jako při běžné transperitoneální laparosko­pické RN. Jako zařízení s jedním portem posloužila chirurgická rukavice a polykarbonátový instrument ve tvaru obráceného kuželu [7]. Zastřihli jsme tři „prsty“ ruka­vice a dovnitř umístili tři trokary: 13mm, 11mm a 5mm trokar. Prsty rukavice jsme upevnili ke koncům trokarů pomocí hedvábné sutury (schéma 1).

Schéma 1. Naše vlastní improvizované zařízení s jedním portem.
Schéma 1. Naše vlastní improvizované zařízení s jedním portem.

Operatér i asistenti se nacházeli kontralaterálně k operované straně. V oblasti pupku byla provedena 5cm minilaparotomie. Vnitřní prstenec zařízení byl zaveden do incize v pupku a vnější prstenec s mnoha otvory byl přistehován ke kůži (schéma 2). Po insuflaci peritonea CO2 na 12–15 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) byl 13mm trokarem zaveden 10mm rigidní la­paroskop Olympus s optikou 30° a 11mm trokarem harmonický skalpel. Operatér užíval standardní laparoskopické vybavení i instrumenty s kloubovými články.

Schéma 2. Zavádění zařízení.
Schéma 2. Zavádění zařízení.

V případě levostranné nefrektomie byla bílá Toldtova linie incidována od iliackých cév inferiorně až nad slezinu. Pro maximální odhalení ledviny se uvolní splenokolické ligamentum. Kolon je retrahováno mediálně a směrem od operač­ního pole. Při pravostranné nefrektomii začíná incize peritonea v oblasti hepatické flexury a je dále vedena kraniálně nad hepatickou flexuru zahrnující pravé triangulární a pravé anteriorní koronární ligamenta. Mobilizací jater a kolon docílíme adekvátního odhalení ledviny. Další re­trakce jater vyžaduje zavedení jehlových kleští přímo (bez trokaru) v přední axilární čáře pod dvanáctým žebrem. Incize nevy­ža­duje suturu, což má za důsledek pouze nenápadnou jizvu.

Po uvolnění kolon je v retroperito­neální tukové tkáni mediálně od m. psoas identifikován močovod a následně mobilizován směrem nahoru na úroveň ureteropelvické junkce. Samotný močovod na pravé straně nebo močovod společně s gonadálními cévami na levé straně je nadzdvižen a sledován proximálně směrem k dolnímu pólu ledviny. Skrze břišní stěnu je přímo do střední axilární čáry pod dvanáctým žeb­rem zavedena dlouhá rovná jehla, kolem močovodu a následně opět ven skrze abdominální stěnu. Pomocí fixační sutury je močovod připevněn ke kůži, díky čemuž zajistíme jeho kontinuální retrakci, což usnadní odhalení a preparaci hilu ledviny.

Při LESS-RN se jednotlivé kroky pro­vá­děly v téměř stejném pořadí jako při trans­peritoneální laparoskopické RN. Po nad­­zvednutí dolního pólu směrem laterálně byly identifikovány renální arterie i žíla a následně vypreparovány a přerušeny po naložení Hem-o-lok klipů. Ledvina byla odstraněna spolu s perirenální tukovou tkání v intaktní Gerotově fascii a uložena do provizorního sáčku na vzorky. U všech pacientů byl indikován přístup se zacho­vá­ním nadledviny. Následně byl port odstra­něn a intaktní vzorek byl vyjmut skrze incizi v pupku bez morcelace. Fascie byla uzavřena pomocí přerušované 1-0 Vicryl sutury, abychom předešli vzniku hernie v pupku, a kožní incize byla uzavřena pomocí intradermálních stehů. Nebyl zaveden žádný drenážní katétr.

VÝSLEDKY

S výjimkou dvou případů konverze k trans­peritoneální laparoskopické operaci a jednoho případu konverze k laparoskopické (ručně asistované) operaci byly všechny ostatní výkony úspěšné, bez nutnosti konverze k otevřené operaci. Tab. 2 uvádí podrobné peroperační parametry a histo­patologické výsledky. Průměrná délka operace činila 224,5 (155–297) min, odhadovaná krevní ztráta (EBL) 270,9 (50–900) ml a pouze u jediného pacienta byla nutná transfuze (dvě jednotky krve). Průměrný peroperační pokles hemoglobinu (Hg) činil 17,3 (2–36) g/l a přírůstek kreatininu (Cr) 35,2 (21–59) μmol/l. Skóre VAPS činilo první den po operaci 4,0/10 a pouze u jednoho pacienta byla nutná aplikace 100 mg Tramadolu v rámci úlevy bolesti. Pacienti byli schopni opustit lůžko průměrně po 1,8 (1–3) dnech a přejít k perorální stravě průměrně po 2,7 (2–5) dnech. Pacienti byli hospitalizováni prů­měrně po 10,4 (5–15) dnů. Pouze v jednom případě vznikl paralytický ileus. Tato komplikace byla vyřešena pátý den po operaci. Během této doby pacient nepřijímal stravu perorálně, tekutiny byly nahrazovány parenterálně a byla ponechána nazogastrická sonda. Nedošlo k výskytu žádné další pooperační komplikace.

Tab. 2. Peroperační parametry a histopatologické výsledky.
Peroperační parametry a histopatologické výsledky.

Histopatologické vyšetření vzorků (na základě 7th AJCC stanovení stadia karcinomu) prokázalo ve všech případech karcinom z renálních buněk v následujících stadiích: pT1aN0M0 u tří, pT1bN0M0 u pěti a pT2aN0M0 u tří pacientů. Všechny tumory byly ohraničené na orgán a měly negativní chirurgické okraje. Po průměrné době sledování 21,4 (12–28) měsíců byli všichni pacienti naživu bez jakýchkoli známek recidivy nebo metastáz. Šestý den po operaci byli pacienti spokojeni se vzhle­dem jizev.

DISKUZE

Od roku 1991, kdy Clayman et al [8] jako první popsali laparoskopickou nefrektomii jako méně invazivní modalitu, se laparo­skopická operace stala hlavním přístupem pro operace ledviny. Technologie i související vybavení se neustále vyvíjejí. Rane et al [9] jako první uskutečnili LESS nefrektomii v roce 2007. V tom samém roce Raman et al [10] publikovali podrobnější popis. Technika LESS, jeden z významných po­kroků v urologii, je nadále zdokonalována ve snaze dále omezit morbiditu a zjizvení v důsledku operace. Poté, co Raman et al [6] v roce 2009 poprvé popsali LESS-RN, získala si tato technika širší přijetí jako další minimálně invazivní modalita pro léčbu tumoru ledviny.

Stolzengurg et al [11] popisují 30 případů LESS-RN při léčbě tumoru ledviny: průměrná délka operace činila 156,6 min, EBL 122,3 ml a VAPS první den po operaci 2,9/10. Greco et al [12] publikovali své první zkušenosti s LESS-RN u 33 pacientů. Autoři popisují jeden případ konverze k transperitoneální laparoskopické operaci; průměrná délka operace činila 143,7 min a EBL 122,3 ml. Průměrný peroperační pokles Hg činil 22,6 g/l a přírůstek Cr 15,7 μmol/l. Pacienti mohli přejít na perorální stravu průměrně po 1,0 dni, délka hospitalizace činila 3,8 dnů a hodnota VAPS při propuštění 1,9/10. Oproti publikovaným údajům byla délka operace, EBL i délka rekonvalescence v naší studii o něco vyšší, což souvisí s menším počtem případů LESS-RN, které jsme prováděli, a to ještě v průběhu učebního procesu. V jednom případě byla nutná konverze k ručně asistované laparoskopické ope­raci s přidáním jednoho portu, protože se tumor nacházel v centru ledviny dorzálně, s těžkými adhezemi. EBL v tomto případě byla 900 ml a pacient vyžadoval krevní transfuzi s dvěma jednotkami krve. Peroperační pokles Hg a zvýšení Cr byly srovnatelné s údaji v literatuře. Ačkoli jsme v naší studii zaznamenali mírně vyšší hodnotu VAPS první den po operaci, byla pouze jedinému pacientovi jedenkrát aplikována analgetika, což ve výsledku svědčí pouze o mírné pooperační bolestivosti.

Do této studie byli zařazeni pouze pa­cienti s tumory ledviny ≤ T2 (průměr tumoru ≤ 8 cm) bez známek lymfodenopatie nebo zasažení renální žíly. Pacienti, kteří mohli podstoupit parciální resekci, byli ze studie vyřazeni [13]. U jednoho pacienta byl přítomen tumor ve stadiu T1a. Vzhledem k tomu, že byl tumor lokalizován v centru ledviny a doprovázen ledvinnou cystou, rozhodli jsme se pro RN a nikoli parciální resekci.

V této sérii jsme provedli dvě konverze k transperitoneální laparoskopické ope­raci. Tito pacienti měli BMI 30,4 kg/m2 a 27,2 kg/m2 – jednalo se o dva nej­obéz­nější pacienty z celé skupiny. Silná střevní stěna je překážkou pro pohyb instru­mentů. Z tohoto důvodu jsme přidali dva porty a přešli k transperitoneální operaci. Další překážkou pro LESS, a to zejména na počátku učební křivky, jsou obézní pa­cienti. Některé publikace uvádějí hranici BMI ≤ 30 kg/m2 [11] nebo < 35 kg/m2 [12] jako kritérium pro indikaci LESS, neboť u obézních pacientů je umístění multi­portu do pupku obtížné. Další překážkou je větší vzdálenost k cílovému orgánu. Domníváme se, že jsme s ohledem na techniku LESS-RN stále v procesu učení, a kritérium BMI je tedy v našem případě nutné zohlednit. Obezita však rozhodně není absolutní kontraindikací pro LESS-RN a po nabití větších zkušeností představuje BMI pouze sekundární kritérium.

Abychom překonali nedostatečnou trian­gulaci v důsledku absence odděle­ných portů, užíváme při LESS-RN jak standardní, tak kloubovité laparoskopické instrumenty. Při LESS-RN se jednotlivé kroky prováděly v téměř stejném pořadí (až na drobné úpravy) jako při laparo­sko­pické transperitoneální RN. Incizi v pupku jsme rozšířili až na 5 cm směrem kra­niálně, abychom se přiblížili k ledvině, močovod jsme podvázali v počáteční fázi výkonu, abychom usnadnili retrakci ledviny, a v případě, že játra zasahovala do operačního pole, jsme pod ně zavedli jehlové kleště.

Raman et al [6] jako první publikovali kazuistiku srovnávající LESS nefrektomii s transperitoneální laparoskopickou ne­frek­tomií. Autoři uvádějí, že operační výsledky (délka operace, EBL, peroperační komplikace, pooperační bolestivost a re­kon­valescence) jsou srovnatelné s trans­peritoneální laparoskopickou nefrektomií. Benefit LESS spočívá pouze v lepším kosmetickém výsledku. LESS a transperito­neální laparoskopickou nefrektomii srov­návají také Seo et al [14]. Autoři rovněž prokázali, že LESS nedosahuje horších výsledků než transperitoneální laparo­skopie. Greco et al [15] měřili koncentraci markerů akutní fáze v séru s cílem posoudit rozsah operačního traumatu po LESS-RN. Autoři dospěli k závěru, že LESS-RN neposkytuje žádný významný benefit s ohledem na celkovou stresovou reakci ani operační trauma.

Malá populace pacientů a retrospektivní design těchto studií nám však ne­umožňují vyvodit žádné vědecké závěry.

Pro LESS je k dispozici několik ko­mer­č­ních trokarů, jako např. R-port, Uni-X a Triport single-port laparoskopický systém. Všechny tyto systémy jsou však velmi drahé a poskytují pouze malé operační pole. Z tohoto důvodu užíváme naše vlastní zařízení s jedním portem (číslo pa­tentu: CN202161357U), které nabízí několik výhod. 1. Toto zařízení je vyrobeno z běž­ných pomůcek a materiálů, díky čemuž je daleko levnější než komerčně dostupné porty. 2. Elasticita gu­mové chirurgické rukavice minimalizuje střet instrumentů s laparoskopem a umož­ňuje větší rozsah pohybu. Tyto výhody mohou usnadnit kontrolu nad instrumenty a zkrátit učební křivku. 3. Naše zařízení může pomoci předcházet vzniku podkožního emfyzému a krvácení v dů­sledku tamponády způsobené obráceným kuželem a chirur­gickou rukavicí. Poslední výhodou je možnost užívání běžných chirurgických instrumentů. Našemu zaří­zení se přizpůsobí řada instrumentů různých velikostí.

Osvojení této techniky trvá určitou dobu – od koordinace mezi operatérem a kameramanem přes navigaci instru­mentů v omezeném rozsahu pohybu a v opačném směru, než by bylo pro ope­ratéra přirozené. Počáteční onkologické výsledky jsou uspokojivé. Průměrně po 21,4 měsících sledování jsou všichni pa­cienti naživu bez známek recidivy tumoru nebo metastáz. Benefit LESS-RN oproti transperitoneální laparoskopické nefrektomii je však nutné posoudit ve větších studiích s delší dobou sledování.

ZÁVĚR

Transperitoneální LESS-RN s užitím našeho improvizovaného zařízení s jedním portem je u vybrané skupiny pacientů (nízký BMI a nízké stadium tumoru) technicky prove­di­telná a bezpečná technika, která dosa­huje vynikajícího kosmetického výsledku. Ačkoli předběžné onkologické výsledky této techniky jsou adekvátní, je nutné dále vyčkat na výsledky dlouhodobého sledování.

Adresa pro korespondenci:

M. A. Lu-lin, MD

Department of Urology, Peking University Third HospitalBeijing 100191

malulin@medmail.com.cn


Zdroje

1. Luo JH, Zhou FJ, Xie D et al. Analysis of long-term survival in patients with localized renal cell carci­noma: laparoscopic versus open radical nephrectomy. World J Urol 2010; 28(3): 289–293.

2. Jeon SH, Kwon TG, Rha KH et al. Comparison of lapa­roscopic versus open radical nephrectomy for large renal tumors: a retrospective analysis of multi-center results. BJU Int 2011; 107(5): 817–821.

3. Ganpule AP, Sharma R, Kurien A et al. Laparo­endo­sco­pic single site surgery in urology: A single centre experience. J Minim Access Surg 2012; 8(3): 79–84.

4. Han WK, Park YH, Jeon HG et al. The feasibility of laparoendoscopic single-site nephrectomy: initial experience using home-made single-port device. Urology 2010; 76(4): 862–865.

5. Lewandowski PM, Leslie S, Gill I et al. Laparo-endoscopic single-site donor nephrectomy: techniques and outcomes. Arch Esp Urol 2012; 65(3): 318–328.

6. Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA. Single-incision, umbilical laparoscopic versus conventional laparoscopic nephrectomy: a comparision of perioperative outcomes and short-term measures of convalescence. Eur Urol 2009; 55(5): 1198–1204.

7. Ma LL, Bi H, Hou XF et al. Laparoendoscopic single--site radical cystectomy and urinary diversion: initial experience in China using a homemade single-port device. J Endourol 2012; 26(4): 355–359.

8. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. Laparo­scopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146(2): 278–282.

9. Rane A, Kommu S, Eddy B et al. Clinical evaluation of a novel laparoscopic port (R-port) and evolution of the single laparoscopic port pro­cedure (SLiPP). J Endourol 2007; 21 (Suppl 1): A22–A23.

10. Raman JD, Bensalah K, Bagrodia A et al. Labora­tory and clinical development of single keyhole umbi­li­cal nephrectomy. Urology 2007; 70(6): 1039–1042.

11. Stolzenburg JU, Do M, Haefner T et al. Laparo­endo­scopic single-site surgery radical nephrectomy.J Endourol 2011; 25(2): 159–165.

12. Greco F, Veneziano D, Wagner S et al. Laparo­endoscopic single-site radical nephrectomy for renal cancer: technique and surgical outcomes. Eur Urol 2011; 62(1): 168–174.

13. Stolzenburg JU, Hellawell G, Kallidonis P et al. La­pa­ro­endoscopic single-site surgery: early experience with tu­mor nephrectomy. J Endourol 2009; 23(8): 1287–1292.

14. Seo IY, Lee JW, Rim JS. Laparoendoscopic single--site radical nephrectomy: a comparison with conventional laparoscopy. J Endourol 2011; 25(3): 463–469.

15. Greco F, Hoda MR, Mohammed N et al. Laparo­endoscopic single-site and conventional laparoscopic radical nephrectomy result in equivalent surgical trauma: preliminary results of a single-centre retrospective controlled study. Eur Urol 2012; 61(5): 1048–1053.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se