3. Konzervativní léčba


Autoři: M. Oelke ;  A. Bachmann ;  A. Descazeaud ;  M. Emberton ;  S. Gravas ;  M. C. Michel ;  J. N’dow ;  J. Nordling ;  J. J. De La Rosette
Působiště autorů: European Association of Urology
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(EAU Guidelines pro léčbu symptomů dolních močových cest u mužů): 7-8

3.1 Pozorné vyčkávání (watchful waiting) – behaviorální terapie

Mnoho mužů trpících LUTS si nestěžuje na vysokou míru obtěžování těmito symptomy, a jsou tedy vhodnými kandidáty pro jinou než medikamentózní a chirurgickou léčbu – léčebný postup známý jako pozorné vyčkávání. Tento typ postupu obvykle zahrnuje edukaci, uklidnění pacienta, pravidelné sledování a poradenství v otáz­kách životního stylu. U mnoha pa­cientů je tento postup považován za první stupeň v terapeutické kaskádě, a proto bude mož­nost pozorného vyčkávání vět­šině mužů v určitém okamžiku nabídnuta. Pozorné vyčkávání je pro mnoho mužů přijatelnou možností, protože jen u malého počtu pa­cientů, pokud zůstanou neléčeni, budou symptomy progredovat k akutní re­tenci moči a komplikacím, jako je renální insuficience a litiáza [1,2]. Stejně tak se mohou některé symptomy zlepšit spontánně, za­tímco jiné zůstávají stabilní mnoho let [3].

3.2 Výběr pacientů

U všech mužů s LUTS by mělo být před zahájením jakékoli formy léčby provedeno formální vyhodnocení s cílem určit pacienty s komplikacemi, pro které může být prospěšná intervenční léčba. Pro pozorné vyčkávání jsou vhodní muži s mírnými až středně závažnými nekomplikovanými LUTS (jež nepředstavují žádné vážné ohro­žení života), pro které nejsou symptomy příliš obtěžující. Rozsáhlá studie srovnávající pozorné vyčkávání a transuretrální resekci prostaty (TURP) u mužů se středně závažnými symptomy ukázala, že v případě mužů, kteří podstoupili operaci, se v porovnání s muži, u nichž bylo indiko­váno pozorné vyčkávání, zlepšila funkce močového měchýře (rychlost průtoku a post­mikční reziduální objem), přičemž nejlepší výsledky byly zaznamenány u mužů s vysokým stupněm obtěžování těmito symptomy. 36 % pacientů do pěti let podstoupilo chirurgickou léčbu, zatímco 64 % ve skupině indikované k pozor­nému vyčkávání se cítilo dobře [4]. Přibližně u 85 % mužů zůstává zdravotní stav při pozorném vyčkávání po jednom roce stabilní a během pěti let se toto procento progresivně sníží na 65 % [5,6]. Důvod, proč u některých pacientů dojde při pozorném vyčkávání ke zhoršení a u jiných nikoli, není zcela jasný. Zřejmě nejsilnějšími predikátory selhání léčby jsou rostoucí stupeň obtěžování těmito symptomy a postmikční reziduální objem.

3.3 Edukace, uklidnění pacienta a pravidelné sledování

V současné době existují důkazy úrovně 1b, že self-management (zvládání symptomů samotným pacientem) jako součást po­zorného vyčkávání redukuje jak symptomy, tak progresi [7,8] (tab. 1). V této studii dosáhli muži, kteří byli vedle standardní léčby randomizováni ke třem sezením zaměřeným na self-management, v porov­nání s muži, kteří podstoupili pouze standardní léčbu, výraznějšího zlepšení symptomů a lepší kvality života po třech a šesti měsících. Tyto rozdíly se udržovaly i po uply­nutí dvanácti měsíců. Doposud není známo, které klíčové prvky self-managementu jsou účinné, ale většina odborníků se shoduje na následujícím:

  • edukace o pacientově stavu
  • uklidnění pacienta, že příčinou močo­vých symptomů není rakovina
  • pravidelné sledování

Tab. 1. Self-management jako součást pozorného vyčkávání redukuje symptomy i progresi [7].
Self-management jako součást pozorného vyčkávání redukuje symptomy i progresi [7].
IPSS = Mezinárodní skóre prostatických symptomů; Qmax = maximální rychlost průtoku moči během volné uroflowmetrie; PVR = postmikční reziduum. *Významné v porovnání se standardní léčbou (p < 0,05); † významné v porovnání se základní hodnotou (p < 0,05).

3.4 Poradenství v otázkách životního stylu

Přesný podíl poradenství v otázkách životního stylu na zdravotním přínosu, který uká­zaly provedené studie, zůstává nejasný. Menší změny v životním stylu a chování mohou mít na symptomy prospěšný účinek a mohou zabránit zhoršení, které vyžaduje medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Poradenství v otázkách život­ního stylu lze získat neformální i formální cestou. Pokud je nabízeno mužům, mělo by pravděpodobně zahrnovat následující:

  • Snížení přijmu tekutin v určitou dobu s cílem snížit frekvenci močení v nej­méně vhodné době, např. v noci nebo mimo soukromí domova. Doporučený celkový denní příjem tekutin by neměl klesnout pod 1 500 ml.
  • Vyhýbání se nebo snížení příjmu kofeinu a alkoholu, které mohou mít diuretický a dráždivý účinek, čímž se zvyšuje výdej tekutin a frekvence, urgence a nykturie.
  • Používání relaxačních technik a technik dvojitého močení.
  • Otírání ústí močové trubice jako prevence odkapávání moči po vymočení.
  • Techniky odvracení pozornosti, jako jsou stisknutí penisu, dechová cvičení, peri­neální tlak a duševní „triky“ tak, aby pa­cient odvedl svou pozornost od močového měchýře a toalety, a mohl tak lépe ovládat iritační symptomy.
  • Opakovaný trénink močového měchýře, při kterém se mužům doporučuje, aby zadrželi moč v okamžiku, kdy mají senzorickou urgenci, s cílem zvýšit kapacitu močového měchýře (na přibližně 400 ml) a prodloužit čas mezi močením.
  • Kontrola medikace pacienta a optimali­zace doby podávání léků nebo náhrada léků za jiné, které mají méně účinků na močové symptomy.
  • Poskytování potřebné pomoci pacientům se zhoršenou obratností, pohyb­li­vostí nebo duševním stavem.
  • Léčba zácpy.

3.6 Doporučení

Muži s mírnými symptomy jsou vhodnými kandidáty pro pozorné vyčkávání (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/A).

Mužům se symptomy dolních cest močových by mělo být před léčbou nebo společně s ní nabídnuto poradenství v otáz­kách životního stylu (úroveň důkazu / stupeň doporučení: 1b/A).


Zdroje

1. Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural his­tory of untreated ‘prostatism’. Br J Urol 1981; 53(6): 613–616.

2. Kirby RS. The natural history of benign prostatic hyperplasia: what have we learned in the last decade? Urology 2000; 56 (5 Suppl 1): 3–6.

3. Isaacs JT. Importance of the natural history of be­nign prostatic hyperplasia in the evaluation of pharmacologic intervention. Prostate 1990; 3 (Suppl): 1–7.

4. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH et al. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs cooperative study. J Urol 1998; 160(1): 12–16.

5. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC et al. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. New Engl J Med 1995; 332(2): 75–79.

6. Netto NR, de Lima ML, Netto MR et al. Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting. Urol 1999; 53(2): 314–316.

7. Brown CT, Yap T, Cromwell DA et al. Self-management for men with lower urinary tract symptoms – a randomised controlled trial. BMJ 2007; 334(7583): 25.

8. Yap TL, Brown C, Cromwell DA et al. The impact of self-management of lower urinary tract symptoms on frequency-volume chart measures. BJU Int 2009; 104(8): 1104–1108.

9. Brown CT, van der Meulen J, Mundy AR et al. Defining the components of self-management programme in men with lower urinary tract symptoms: a consensus approach. Eur Urol 2004; 46(2): 254–263.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se