Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
8. Kryptorchizmus


Autoři: A. Jungwirth ;  T. Diemer ;  G. R. Dohle ;  A. Giwercman ;  Z. Kopa ;  C. Krausz ;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 67-69
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

7. Hypogonadizmus

8. Kryptorchizmus

8.1 Úvod

Kryptorchizmus představuje nejčastěji se vyskytující vrozenou abnormalitu muž­s­kého genitálu a vyskytuje se u 2–5 % no­vo­rozených chlapců v závislosti na stupni těhotenství a věku post partum (častěji se kryptorchizmus vyskytuje u předčasně narozených chlapců). Ve věku tří měsíců se incidence kryptorchizmu spontánně snižuje na 1–2 %. Přibližně 20 % nese­stouplých varlat je nehmatných. V tomto případě mohou být varlata lokalizována v abdominální dutině.

Kryptorchizmus je způsoben více faktory, které mohou zahrnovat narušenou endokrinní regulaci a četné genetické defekty. Pro normální sestup varlat je ne­zbytná normální hypotalamo-hypofyzárně--gonadální osa. Přestože u většiny chlapců s nesestouplými varlaty nejsou po naro­zení zjištěny abnormality endokrinního systému, může jeho narušení v časném stadiu těhotenství ovlivnit vývoj gonád a jejich normální sestup. Existuje domněnka, že kryptorchizmus může být součástí tak­zvaného syndromu testikulární dysgeneze (TDS). Jedná se o poruchu vývoje gonád způsobenou environmentálními a/nebo genetickými vlivy na počátku těhotenství. Syndrom testikulární dysgeneze může kromě kryptorchizmu způsobovat hypo­spadii, snížení fertility, zvýšení rizika maligního onemocnění a dysfunkci Leydi­gových buněk [1].

8.2 Incidence kryptorchizmu

Incidence kryptorchizmu u bělochů je třikrát vyšší než u afroameričanů. Dokonce mezi bělochy samými byly zjištěny signi­fikantní rozdíly v incidenci kryptorchizmu. Toto onemocnění se kupříkladu vyskytuje častěji u dánských než u finských novo­rozenců [2]. Incidence je mnohem vyšší u předčasně porozených dětí než u do­no­šených dětí. Britská studie prokázala 2,7% incidenci u více než 3 000 chlapců s váhou > 2 500 g a 21% incidenci u před­časně narozených chlapců o váze < 2 500 g. Ve věku tří měsíců došlo u většiny chlapců ke spontánnímu sestupu varlat a míra incidence kryptorchizmu klesla na 0,9 % (u chlapců o váze > 2 500 g) a 1,7 % (u chlapců o váze < 2 500 g) [3].

8.3 Sestup varlat a jeho poruchy

Proces sestupu varlat má dvě specifické fáze: transabdominální a inquinální. Při transabdominálním sestupu hraje vý­znam­nou roli vývoj gubernakula a genito­inquinálního ligamenta. AntiMüllerův hormon dále reguluje transabdominální se­stup varlete. Bylo zjištěno, že indukce gubernakula u myší závisí na funkčním genu Insl3 [4]. Exprese tohoto genu probíhá v Leydigových buňkách a jeho cílená delece způsobuje bilaterální kryptorchizmus s volně pohyblivými varlaty a genitálními vývody [5]. Androgeny hrají významnou roli v obou fázích testi­ku­lárního sestupu, zatímco při vývoji genitálií jsou významné další rodiny genů, jako jsou například geny homeobox (HOX) a GREAT/ /RXFP2 (GPCRs – receptor spojený s G proteinem ovlivňující sestup varlete), které mohou souviset s poruchou sestupu varlat [6,7].

8.4 Hormonální kontrola sestupu varlete

Porucha sestupu varlat může být způso­bena dvěma hormonálními faktory: hypo­gonadizmem a androgenní insenzitivitou. Zvyšující se incidenci abnormalit reprodukčních orgánů u mužů lze vysvětlit zvýšeným vystavením estrogenům během těhotenství [8]. Některé pesticidy a syntetické chemické látky účinkují jako hormonální modulátory a často vykazují estrogenní účinek (xeno-estrogeny) [9]. Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že estrogenní a antiandrogenní vlastnosti těchto chemických látek mohou způsobovat hypospadii, kryptorchizmus, pokles hus­toty spermií a zvýšení incidence testi­kulárních tumorů prostřednictvím receptorových mechanizmů nebo přímým účinkem toxinů souvisejících s dysfunkcí Leydigových buněk [10].

8.5 Patofyziologické defekty u pacientů s nesestouplými varlaty

8.5.1 Degenerace zárodečných buněk

Degenerace zárodečných buněk u nesestouplých varlat je zjevná již po prvním roce života. V závislosti na různém umístění varlete se mohou degenerativní změny lišit [11]. Během druhého roku života se sni­žuje počet zárodečných buněk. U 10–45 % postižených pacientů může být deteko­vána úplná absence zárodečných buněk. Z důvodu zachování spermatogeneze je zejména v případech bilaterálního kryptorchizmu doporučována časná léčba. Operace představuje nejefektivnější a nejspolehlivější metodu posunu varlat do skrota. V minulosti byla hojně užívána hormonální léčba s aplikací hCG, v sou­časné době se od tohoto postupu vzhledem ke zvýšené apoptóze zárodečných buněk po léčbě ustoupilo [12].

8.5.2 Souvislost s fertilitou

Muži s anamnézou kryptorchizmu mají často horší parametry spermiogramu [13]. Předpokládá se, že operace provedená v prvním nebo druhém roce života má po­zitivní vliv na následnou fertilitu [14].

Definitivní důkaz o tom, že by časná orchidopexe vykazovala ochranný účinek, však nemáme k dispozici.

Míra dosažení otcovství u mužů s anamnézou unilaterálního kryptor­chizmu (89,7 %) je téměř stejná jako u mužů, kteří kryptorchizmem netrpí (93,7 %). U mužů s unilaterálním kryptorchizmem nezávisí dosažení otcovství ani na věku, v němž je prováděna orchidopexe, ani na předoperačním umístění varlete ani jeho velikosti [16]. Anamnéza unilaterálního kryptorchizmu však přesto může způsobovat zhoršení potenciálu fertility, a tak prodloužit dobu do dosažení početí.

U 31 % mužů s bilaterálním kryptorchizmem se vyskytuje oligozoospermie a u 42 % mužů azoospermie. V případě bilaterálního kryptorchizmu je míra dosažení otcovství pouze 35–53 %. V případě bilaterálního kryptorchizmu a azoo­spermie může orchidopexe provedená i v dospělém věku vést k výskytu spermatozoí v ejakulátu [16].

8.5.3 Tumory ze zárodečných buněk

Kryptorchizmus představuje rizikový faktor pro vznik testikulárního karcinomu a je spojen s testikulárními mikrokalcifikacemi a intratubulární neoplazií ze zárodečných buněk nezařaditelného typu (ITGCNU), dříve „CIS“. U přibližně 5–10 % pacientů s testikulárním karcinomem je zjištěna anamnéza kryptorchizmu [17]. Riziko tu­moru ze zárodečných buněk je 3,6–7,4krát vyšší než v běžné populaci a u 2–6 % mužů s anamnézou kryptorchizmu se vyvine testikulární tumor [17].

Bylo prokázáno, že orchidopexe pro­váděná před pubertou snižuje riziko vzniku testikulárního karcinomu [18]. Podobné studie však vycházejí z retrospektivních údajů a nelze vyloučit možnost, že u chlapců, kteří podstupují orchidopexi v brzkém a pozdějším věku, se nejedná o různé patogenetické formy nesestoupení varlat.

8.6 Léčba nesestouplých varlat

8.6.1 Hormonální léčba

Dříve se při léčbě kryptorchizmu hojně užívala hormonální léčba s aplikací lidského choriového gonadotropinu nebo GnRH. Ačkoli u 15–20 % varlat dojde během hormonální léčby k sestupu, u pětiny se po ukončení léčby vrátí do původní polohy. Léčba pomocí hCG může navíc vzhledem ke zvýšené apoptóze zárodečných buněk působit škodlivě na budoucí spermatogenezi [12], a proto již není hormonální léčba doporučována.

8.6.2 Operační léčba

Míra úspěšnosti operační léčby neses­touplých varlat se pohybuje v rozmezí 70–90 % [19]. V případě, že jsou chámovod nebo cévy příliš krátké na to, aby umožnily přesun varlete do skrota, lze provést orchidopexi v několika fázích (Fowler-Stephensonova procedura) po­mocí otevřené, laparoskopické nebo mikro­chirurgické operace.

Optimální věk pro indikaci orchidopexe je nadále předmětem debaty. Některé retrospektivní studie ukazují, že časná léčba (během prvních dvou let) má příznivý vliv na budoucí fertilitu [20]. Nejnovější rando­mizovaná studie prokázala, že u pacienta operovaného v devíti měsících došlo do věku minimálně čtyř let k částečnému vyrovnání testikulárního růstu (ve srovnání s operací ve věku tří let). Tyto výsledky jasně svědčí o tom, že časná operace má příznivý vliv na růst varlat. Vzhledem k tomu, že testikulární objem představuje přibližné a nepřímé měřítko aktivity spermatogeneze, lze předpokládat, že časná orchidopexe může vést k budoucímu zlepšení spermatogeneze.

Biopsie provedená současně s orchidopexí (viz kap. 8.5.3) může odhalit přítomnost intratubulární neoplazie ze záro­dečných buněk nezařaditelného typu (ITGCNU), kterou lze odstranit, a předejít tak vzniku maligního onemocnění.

V případě, že onemocnění není do dospělosti vyléčeno, odstranění nesestouplého varlete se nedoporučuje, protože stále produkuje testosteron. Navíc jak již bylo uvedeno, korekce bilaterálního kryptorchizmu může (dokonce i v dospělosti) vyvolat produkci spermií u mužů s azoo­spermií [16].

Nejzávažnější komplikaci orchidopexe představuje vaskulární poškození, které může v 1–2 % případů způsobit testiku­lární atrofii. V případě nehmatných varlat, kdy jsou vaskulární pedikly dostatečně dlouhé, aby umožnily umístění varlete do skrota, je pooperační míra atrofie 12 %. U případů, kdy se prováděla orchidopexe v několika fázích, byla zaznamenána až 40% míra pooperační atrofie [19].

8.7 Závěry a doporučení pro muže s kryptorchizmem

Kryptorchizmus je způsoben různými faktory, příčinou mohou být genetické faktory nebo porucha endokrinního systému na počátku těhotenství.

Kryptorchizmus často souvisí s testi­kulární dysgenezí a představuje rizikový faktor pro vznik infertility a tumorů ze zárodečných buněk.

Stále je sporné, zda časná chirurgická intervence může zabránit úbytku zárodeč­ných buněk, nebo nikoli. Randomizovaná studie však prokázala, že chirurgická intervence vedla u chlapců léčených ve věku devíti měsíců ke zlepšení testikulárního růstu (oproti chlapcům, kteří podstoupili orchidopexi ve věku tří let).

Míra dosažení otcovství u mužů s unilaterálním kryptorchizmem je téměř stejná jako u zdravých mužů.

V případě bilaterálního kryptorchizmu se šance na dosažení otcovství výrazně snižuje.

Vzhledem k riziku apoptózy zárodeč­ných buněk s následným poklesem tvorby spermií se hormonální léčba kryptorchizmu nedoporučuje (stupeň doporučení: B).

Časná orchidopexe (ve věku 6–12 mě­síců) může mít příznivý dopad na vývoj varlat v dospělosti (stupeň doporučení: B).

V případě, že se korekce nesestoup­lých varlat provádí v dospělosti, doporučuje se při orchidopexi provést testikulární biopsii kvůli detekci intratubulární neoplazie ze zárodečných buněk nezařaditelného typu (ITGCNU; dříve CIS) [17] (stupeň doporučení: B).

9. Idiopatická mužská infertilita


Zdroje

1. Skakkebaek NS, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome: an ncreasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod 2001; 16(5): 972–978. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11331648.

2. Boisen KA, Kaleva M, Main KM et al. Difference in prevalence of congenital cryptorchidism in infants between two Nordic countries. Lancet 2004; 363(9417): 1264–1269. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15094270.

3. Heyns CF, Hutson JM. Historical review of theories on testicular descent. J Urol 1995; 153 (3 Pt 1): 754–767. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7861531.

4. Scorer CG. The descent of the testis. Arch Dis Child 1964; 39: 605–609. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14230757.

5. Nguyen MT, Showalter PR, Timmons CF et al. Effects of orchiopexy on congenitally cryptorchid insulin-3 knockout mice. J Urol 2002; 168 (4 Pt 2): 1779–1783. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352358.

6. Lewis AG, Pecha BR, Smith EP et al. Early orchidopexy restores fertility in Hoxa 11 gene knockout mouse. J Urol 2003; 170(1): 302–305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796710.

7. Gorlov IP, Kamat A, Bogatcheva NV et al. Mutations of the GREAT gene cause cryptorchidism. Hum Mol Genet 2002; 11(19): 2309–2318. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12217959.

8. Hadziselimovic F, Geneto R, Emmons LR. Elevated placental estradiol: a possible etiological factor of hu­man cryptorchidism. J Urol 2000; 164(5): 1694–1695. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11025750­.

9. Hosi S, Loff S, Witt K et al. Is there a correlation between organochlorine compounds and undescended testes? Eur J Pediatr Surg 2000; 10(5): 304–309. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11194541.

10. Mahood IK, Scott HM, Brown R et al. In utero exposure to di(n-butyl) phthalate and testicular dysgenesis: comparison of fetal and adult end points and their dose sensitivity. Environ Health Perspect 2007; 115 (Suppl 1): 55–61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18174951­.

11. Garcia J, Gonzalez N, Gomez ME et al. Clinical and anatomopathological study of 2000 cryptorchid testes. Br J Urol 1995; 75(6): 697–701. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7613821.

12. Ritzén EM. Undescended testes: a consensus on ma­nagement. Eur J Endocrinol 2008; 159 (Suppl 1): S87– 90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18728121.

13. Yavetz H, Harash B, Paz G et al. Cryptorchidism: incidence and sperm quality in infertile men. Andro­logia 1992; 24(5): 293–297. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/1356318.

14. Wilkerson ML, Bartone FF, Fox L et al. Fertility potential: a comparison of intra-abdominal and intracanalicular testes by age groups in children. Horm Res 2001; 55(1): 18–20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11423737.

15. Miller KD, Coughlin MT, Lee PA. Fertility after unilateral cryptorchidism: paternity, time to conception, pretreatment testicular location and size, hormone and sperm parameters. Horm Res 2001; 55(5): 249–253. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11740148.

16. Giwercman A, Hansen LL, Skakkebaek NE. Initiation of sperm production after bilateral orchiopexy:clinical and biological implications. J Urol 2000; 163(4): 1255–1256. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10737515­.

17. Giwercman A, Bruun E, Frimodt-Moller C et al. Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes of men with a history of cryptorchidism. J Urol 1989; 142(4): 998–1001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2571738.

18. Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007; 356(18): 1835–1841. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17476009.

19. Jones PF. Approaches to orchidopexy. Br J Urol 1995; 75(6): 693–696. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/7613820.

20. Hadziselimovic F, Hocht B, Herzog B et al. Infer­tility in cryptorchidism is linked to the stage of germ cell development at orchidopexy. Horm Res 2007; 68(1): 46–52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17356291­.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se