Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
10. Mužská antikoncepce


Autoři: A. Jungwirth ;  T. Diemer ;  G. R. Dohle ;  A. Giwercman ;  Z. Kopa ;  C. Krausz ;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 69-71
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

9. Idiopatická mužská infertilita

10. Mužská antikoncepce

10.1 Úvod

Vzhledem k tomu, že muž nemůže počít, bude přesnější, pokud užijeme místo výrazu „mužská antikoncepce“ termín „podíl mužů na antikoncepci“.

Vývoj metod mužské antikoncepce je důležitým tématem vzhledem k nenapl­něné potřebě plánování rodičovství téměř u 40 % žen a neboť přibližně 80 milionů žen ročně neplánovaně či nechtěně otěhotní [1]. Stovky let muži volí tři ze čtyř možností mužské antikoncepce (kondom, periodickou abstinenci a přerušovanou soulož). Typická míra selhání tradičních mužských metod během prvního roku je vysoká (přerušovaná soulož 19 %, perio­dická abstinence 20 %, užívání kondomu 3–14 %) ve srovnání s mírou selhání (0,1–3 %) moderních vratných metod ženské antikoncepce [2].

Pokud se má zvýšit podíl zodpovědnosti mužů na plánování rodičovství, musí být antikoncepční metody účinné, vratné, přijatelné a levné.

Výzkum se v současné době zaměřuje na [3]:

  • prevenci tvorby spermií pomocí různých kombinací exogenní aplikace androgenů, progesteronu a GnRH
  • omezení schopnosti spermie zrát a oplodnit vajíčko pomocí epididymálního přístupu vytvářejícího nepřátelské prostředí pro spermie
  • vytváření lepších bariérových metod, např. muži s alergií na latex mohou užívat polyuretanové kondomy, které však mají vyšší procento protržení [4]
  • vyvinutí antikoncepční vakcíny proti spermiím [5]
  • inhibici interakce mezi spermií a vajíčkem

Všechny tyto metody jsou doposud experimentální; nejblíže ke klinickému užití je mužská hormonální antikoncepce. Tato metoda je založena na supresi gonadotropinů a substituci testosteronu, přičemž umožňuje zachování mužské sexuální funkce a obsahu kostních mine­rálů a zabraňuje ubývání svaloviny [6]. Doposud byly vyvinuty a testovány různé antikoncepční metody: testosteronová monoterapie, kombinovaná aplikace andro­genu/progesteronu, aplikace testo­steronu s analogy GnRH a užívání selektivních modulátorů receptorů androgenu a progesteronu. Při užívání samotných androgenů byly zaznamenány rozdíly v účinku mezi jednotlivými rasami. Kom­binovaná aplikace testosteronu a proge­steronu však způsobuje u mužů všech ras úplnou supresi spermatogeneze a její účinnost je srovnatelná s metodami ženské hormonální antikoncepce [7]. V současné době probíhají klinické studie III. fáze zkoumající kombinovanou aplikaci androgenu/progesteronu.

10.2 Vazektomie

Vazektomie je účinná metoda trvalé chirurgické sterilizace [8]. Před přikro­če­ním k zákroku je třeba páru podat přesné informace týkající se možného benefitu a rizik, zejména s přihlédnutím k australské telefonické studii, která prokázala, že 9,2 % respondentů lituje, že vazektomii podstoupilo [9].

10.2.1 Operační techniky

Existují různé techniky vazektomie. Nejméně invazivní přístup představuje vazektomie bez použití skalpelu [10]; tato metoda je spojena s nízkou mírou kom­plikací [11]. Nejúčinnější okluzivní technikou je kauterizace a podvázání lumen chámovodu a vložení fascie mezi konce chámovodů [12–14]. Většinu technik lze bezpečně provádět jako ambulantní výkon v lokální anestezii.

10.2.2 Komplikace

Vazektomie významně nepoškozuje spermatogenezi ani funkci Leydigových buněk. Objem ejakulátu zůstává nezměněn. Nebyly prokázány potenciální systémové vlivy vazektomie, včetně vlivu na atero­sklerózu, a nemáme žádné důkazy o vý­znamném zvýšení výskytu systémových onemocnění. Rovněž nebyla u mužů podstupujících vazektomii zaznamenána zvý­šená incidence karcinomu prostaty [17].

Akutní lokální komplikace se vyskytují u maximálně 5 % všech pacientů a za­hrnují hematom, infekci v ráně a epididy­mitidu [15]. Potenciální výskyt dlouho­dobých komplikací (jako je např. chronická bolest varlete) [16] je třeba s pacientem před výkonem důkladně prodiskutovat. Často dochází k poškození kanálku nadvarlete s následným vznikem spermatic­kého granulomu a sekundární obstrukcí epididymis, která znesnadňuje zrušení efektu vazektomie.

10.2.3 Selhání vazektomie

V případě provedení účinné okluzivní techniky by mělo být riziko obnovení průchodnosti po vazektomii méně než 1 % [12]. Pacienta je však třeba před výkonem upozornit na riziko dlouhodobé rekanalizace, jakkoli je toto nízké [19]. Tři měsíce po vazektomii by neměla být detekována žádná pohyblivá spermatozoa; jejich pře­trvávající výskyt je známkou selhání vazektomie a nutnosti opakovaného provedení zákroku.

V případě nepohyblivých spermatozoí < 10 000/ml je stále diskutována otázka speciální clearance [18].

10.2.4 Poradenství

Pacienta je třeba informovat o následujících aspektech:

  • Zákrok je třeba považovat za nezvratný.
  • Míra výskytu komplikací je nízká. Přestože je vazektomie operace, kterou muž podstupuje dobrovolně, je třeba před zákrokem vysvětlit i nejmenší rizika, která mohou chtít muži (spolu se svými partnerkami) zvážit před udáním souhlasu.
  • Zákrok má nízkou, ale existující míru selhání.
  • Páru je třeba doporučit, aby pokračoval v užívání jiných účinných antikoncepč­ních metod, dokud nedojde k úplnému vymizení spermatozoí.
  • Všechny dostupné důkazy prokazují, že vazektomie není spojena s žádnými závažnými dlouhodobými vedlejšími účinky [15].
  • Vazektomie s kauterizací a vložením fascie mezi konce chámovodů se jeví jako nejúčinnější technika [12–14].

10.3 Zrušení vazektomie

S ohledem na zrušení efektu provedené vazektomie uvádějí současné publikace vysokou míru chirurgické úspěšnosti (až 90 %). Ta však závisí na době, která uběhla od vazektomie, na typu vazektomie (tj. s otevřenými konci, nebo uzavřená), typu provedené rekonstrukce (vazovazostomie, nebo vazoepididymostomie) a na tom, zda bylo zrušení vazektomie unilaterální, či bilaterální. K dispozici zatím nemáme žádné randomizované kontrolované studie srovnávající makro- (s použitím lupových brýlí) a mikrochirurgické metody. Dopo­ru­čují se však mikrochirurgické techniky s vy­užitím zvětšení a jemnější suturou [20].

10.3.1 Délka intervalu od provedení vazektomie

Publikované výsledky vazovazostomie ukazují až 90% míru průchodnosti. Čím je delší časový interval od provedení vazektomie k jejímu zrušení, tím nižší je míra otěhotnění. Studie zahrnující 1 469 mužů, kteří prodělali mikrochirurgické zrušení vazektomie, uvádí následující výsledky: míra průchodnosti a otěhotnění 97 % a 76 % po třech letech, 88 % a 53 % po 3–8 le­tech, 79 % a 44 % po 9–14 letech a 71 %a 30 % po více než 15 letech [21].

10.3.2 Epididymo-vazostomie

Pravděpodobnost vzniku sekundární ob­strukce epididymis po vazektomii se zvy­šuje spolu se zvětšujícím se intervalem od provedení zákroku. Po uplynutí deseti let má přibližně 25 % mužů neprůchodné nadvarle. V případě vzniku obstrukce je třeba pro zrušení efektu vazektomie provést epididymo-vazostomii (viz kap. 5 Obstrukční azoospermie) [22].

10.3.3 Mikrochirurgické zrušení vazektomie vs extrakce spermií z epididymis nebo varlete a ICSI

Výpočet nákladů na porod po zrušení vazektomie vs extrakce spermií/ICSI jasně prokazuje, že zrušení vazektomie je spojeno s výrazně nižšími náklady a vyšší mírou porodnosti [23,24]. Pro dosažení nákladů shodných s náklady na zrušení vazektomie by muselo být při extrakci spermií a ICSI dosaženo 81% míry otěhotnění na jeden cyklus.

10.4 Závěry a doporučení pro mužskou antikoncepci

Cenově nejvýhodnějším přístupem léčby infertility po vazektomii je mikrochirurgická rekonstrukční technika, která je rovněž spojena s největší pravděpodobností dosažení těhotenství.

Po úspěšném zrušení vazektomie je možné dosáhnout početí.

MESA/TESE/PESA [25] a ICSI by měly být vyhrazeny pro případy selhání operační korekce vazektomie.

Všechny dostupné údaje ukazují, že va­zektomie není spojena s výskytem váž­ných ani dlouhodobých vedlejších účinků [15].

Pravděpodobně nejúčinnější techni­kou vazektomie je kauterizace a vložení fascie mezi konce chámovodů [12–14].

Pacienta je nutné informovat o ope­rační metodě, riziku selhání, nezvratnosti zákroku, nutnosti užívání další antikoncepce až do vymizení všech spermatozoí a riziku vzniku komplikací (stupeň dopo­ručení: C).

Další metody mužské antikoncepce (mimo vazektomii) mají vysoké procento selhání a jsou stále v experimentálním stadiu (např. hormonální antikoncepce) (stupeň doporučení: B).

Mikrochirurgické zrušení vazektomie je cenově výhodná metoda obnovy plodnosti s nízkým rizikem (stupeň doporučení: B).

Aspirace spermií a ICSI jsou metodami druhé volby ve vybraných případech a v pří­padech selhání vazo-vazostomie (stupeň doporučení: B).

11. Infekce mužských přídatných žláz


Zdroje

1. Reproductive Health Strategy. Reproductive Health Research World Health Organisation, Geneva. Adopted at the 57th World Health Assembly, 2004. http://www.who.int/reproductive-health/publica­tions/strategy.pdf.

2. Handelsman D, Waites G. Tradional methods. In: Schill W, Comhaire F, Hargreave T (eds). Andrology for the Clinician. Berlin: Springer Verlag 2006: 122–124.

3. Griffin D, Ringheim K. Male hormonal contraception. What prospects exist and how acceptable are they? Plan Parent Chall 1996; (2): 20–24. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12291936.

4. Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM et al. Non-latex versus latex male condoms for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1): CD003550. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437459.

5. Naz RK. Antisperm immunity for contraception. J Androl 2006; 27(2): 153–159. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16474022.

6. Matthiesson KL, McLachlan RI. Male hormonal contraception: concept proven, product in sight? Hum Reprod Update 2006; 12(4): 463–482. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16597629.

7. Handelsman DJ, Waites GMH. Hormonal male contraception. In: Schill W, Comhaire F, Hargreave T (eds). Andrology for the Clinician. Berlin: Springer Verlag 2006: 520–524.

8. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000; 73(5): 923–936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10785217.

9. Holden CA, McLachlan RI, Cumming R, et al. Sexual activity, fertility and contraceptive use in middle-aged and older men: Men in Australia, Telephone Survey (MATeS). Hum Reprod 2005: 20(12): 3429–3434. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16172145.

10. Li SQ, Goldstein M, Zhu J et al. The no-scalpel vasectomy. J Urol 1991; 145(2): 341–344. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1988727.

11. Nirapathpongporn A, Huber D, Krieger N. No-scalpel vasectomy at the King’s birthday vasectomy festival. Lancet 1990; 335(8694): 894–895. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1969992.

12. Sokal, D, Irsula, B, Hays M et al. Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Med 2004; 2: 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15056388.

13. Barone MA, Irsula B, Chen-Mok M et al. Inve­s­tigator Study Group. Effectiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol 2004; 19(4): 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15260885.

14. Sokal DC, Irsula B, Chen-Mok M et al. A comparison of vas occlusion techniques: cautery more effective than ligation and excision with fascial interposition. BMC Urol 2004; 4(1): 12. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/15509302.

15. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000; 73(5): 923–936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10785217.

16. Christiansen CG, Sandlow JI. Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. J Androl 2003; 24(3): 293–298. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12721203.

17. Bernal-Delgado E, Latour-Perez J, Pradas-Arnal F et al. The association between vasectomy and prostate cancer: a systematic review of the literature. Fertil Steril 1998; 70(2): 191–200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9696205.

18. Davies AH, Sharp RJ, Cranston D et al. The long-term outcome following ‘special clearance’ after vasectomy. Br J Urol 1990; 66(2): 211–212. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2390708.

19. Verhulst APM, Hoekstra JW. Paternity after bilateral vasectomy. BJU Int 1999; 83(3): 280–282. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10233494.

20. Schroeder-Printzen I, Diemer T, Weidner W. Vaso­vaso­stomy. Urol Int 2003; 70(2): 101–107. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12592037.

21. Belker AM, Thomas AJ Jr, Fuchs EF et al. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol 1991; 145(3): 505– 511. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/ 1997700­.

22. Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective ana­lysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005; 96(4): 598–601. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16104917.).

23. Pavlovich CP, Schlegel PN. Fertility options after vasectomy: a cost-effectiveness analysis. Fertil Steril 1997; 67(1): 133–141. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8986698.

24. Heidenreich A, Altmann P, Engelmann UH. Micro­surgical vasovasostomy versus microsurgical epi­d­idy­mal sperm aspiration/testicular extraction of sperm combined with intracytoplasmic sperm injection. A cost-benefit analysis. Eur Urol 2000; 37(5): 609–614. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10765102.

25. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5): 570–583. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22099268.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se