Adenomatoidní tumor varlete – diagnostika a doporučené operační postupy


Testicular adenomatoid tumor – diagnosis and operating procedures

Testicular tumors are the most frequent cancer disease in young men. Only a small fraction of all are benign tumors. Adenomatoid testicular tumor is quite rare. We present a new case captured in our department. We deal with possibility of diagnosis and with operating procedurs in discussion.

Key words:
testicular tumors - testicular adenomatoid tumor - diagnosis - operating procedures


Autoři: I. Dolan ;  A. Krpenský ;  P. Filipenský ;  K. Šramková
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 19-21

Souhrn

Tumorózní afekce varlat jsou nejčastějším nádorovým onemocněním v populaci mladých mužů. Pouze zlomek těchto nádorů je benigních. Adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Prezentujeme nový případ pacienta s touto diagnózou, kterou jsme zachytili na našem pracovišti. V diskuzi se zabýváme možnostmi diagnostiky a doporučených operačních postupů.

Klíčová slova:
nádory varlata - denomatoidní tumor varlete - diagnostika - doporučené postupy


Nádory varlat patří jednoznačně k nej­čas­těj­ším zhoubným nádorům u mladých mužů, zejména ve věkové kategorii 15–35 let [1]. Rozšíření ultrasonografie (USG) vedlo ke zvýšení záchytu tumorů varlat, jejich incidence byla v ČR za rok 2004 8,2/100 000 mužů a mortalita 0,7/100 000 mužů [2]. Poslední údaje z roku 2009 potvrzují nárůst incidence na 9,5/100 000 mužů (graf 1) [3,10].

Vývoj incidence a mortality tumorů varlat v ČR.
Graf 1. Vývoj incidence a mortality tumorů varlat v ČR.

Malou podskupinu nádorů varlat tvoří nezhoubné tumory, vyskytují se přibližně v 1–3 %. Do této skupiny patří některé typy nádorů z Leydigových či Sertoliho buněk, epidermoidní cysty, adenomatoidní tu­mory a mezenchymální tumory – například hemangiomy a myofibromy.

Adenomatoidní tumory jsou nej­čas­těj­šími benigními lézemi paratestikulární tkáně. Nacházejí se v oblasti epididymis, tunica albuginea anebo postihují ejakulatorní dukty. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je velmi raritní, v medi­cínské databázi PubMed jsou k dohledání kazuistiky jen pěti případů a nález tohoto nádoru je doporučeno publikovat [4].

Prezentujeme nový případ intraparen­chy­mového adenomatoidního tumoru v oblasti rete testis.

KAZUISTIKA

Pacientem je 38letý učitel ve vedoucí funkci školského zařízení. Nekouří, nemá žádné chronické onemocnění a je bez předchozí urologické anamnézy. Aktuálně je v dobré fyzické kondici a má normo­stenický habitus. Přišel den poté, co si ve sprše nahmatal na levém varleti drobný výrůstek, bez bolesti a bez jiných dopro­vodných symptomů. Lokální nález aspekcí je bez pozoruhodností, palpačně na dor­zální straně v oblasti hilu levého testis nacházíme drobný nerovný okrsek, testis je jinak hladké, normální konzistence. Pa­cient byl cíleně dotazován na možné trauma v genitální oblasti, sice se rek­reačně věnuje fotbalu, nicméně úraz neguje. V močovém sedimentu se nevyskytují patologické příměsi. V rámci dalšího diagnostického postupu bylo pacientovi provedeno USG skrota včetně dopplerovské sonografie. Při ultrazvukovém vyšetření bylo v oblasti spíše centrálně při mediastinu levého varlete nalezeno solitární nehomogenní hypo­echo­genní ložisko velikosti asi 16 × 12 mm, hůře ohraničené, bez zvýšeného prokrvení – suspektně tumorózní infiltrace. Lokální nález s odstupem 10 dnů poukazuje pouze na diskrétní zvýraznění nerovnosti, pacient subjektivně žádnou změnu ne­vnímá. Byly nabrány onkomarkery, jejichž výsledek byl negativní. Indikovali jsme operační revizi levého varlete. Před­ope­račně bylo doplněno ještě kontrolní ultrazvukové vyšetření se závěrem tumoróz­ního ložiska levého varlete. Peroperačně byla přes tunicu albugineu hmatná rezistence, vzhledem k lokálnímu nálezu a anatomickým poměrům jsme pokračovali v orchiektomii. Histologicky se jednalo o benigní adenomatoidní tumor oblasti rete testis (obr. 1 a 2). Pooperačně se rána hojila standardně. Při poslední kontrole provedené dva měsíce od operace byl pacient zcela bez potíží a lokálně rána zhojena per primam.

Oblast rete testis s infiltrací adenomatoidního nádoru. Barvení H&E, zvětšení 100×.
Obr. 1. Oblast rete testis s infiltrací adenomatoidního nádoru. Barvení H&E, zvětšení 100×.

Detail nádorové infiltrace. Barvení H&E, zvětšení 200×.
Obr. 2. Detail nádorové infiltrace. Barvení H&E, zvětšení 200×.

DISKUZE

Adenomatoidní nádor je typicky malý benigní nádor vyskytující se v mužském i ženském genitálu. Tvoří jej fibrózní stroma s chaoticky orientovanými prostory vypl­ně­nými buňkami, které připomínají endotel, epitel nebo mezotel. Histogeneze zůstává diskutabilní. Léze se vyskytuje primárně v nadvarleti [11], ale jsou popsány i ná­dory lokalizované ve varleti [2].

S diagnostikou benigní tumorózní léze varlete se v urologických ordinacích setkáváme velmi zřídka. Intraparen­chy­mový adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření má ultrazvuk ne­pos­tra­datelnou úlohu v diagnostice onemocnění skrota [5].

Dle EAU Guidelines z roku 2011 musí každý pacient s podezřením na testiku­lární tumor podstoupit inguinální exploraci varlete [6]. Pokud je zřetelné, že se jedná o maligní tumor, například při pozitivních onkomarkerech, pokračuje se v radikální orchiektomii včetně parciální resekce spermatického funikulu až po anulus inguinalis profundus. V případě nejasného nálezu hmoty ve varleti se provádí testikulární biopsie tumoru s urgentním kryotomovým vyšetřením. Na základě sdě­lení histopatologa se pokračuje v radikální orchiektomii nebo v záchovné operaci. Záchovné operace varlete jsou možné v několika přesných indikacích. Jedná se zejména o testikulární tumor varlete bila­te­rálně, metachronní kontralaterální tumor, tumor v solitárním varleti s normální předoperační hladinou testosteronu, objem tumoru by měl být v těchto případech menší než 30 % objemu varlete. V případě benigní léze provedeme resekci tumoru, pokud je to z anatomického a funkčního hlediska reálné.

I když se potvrdí nemaligní léze, je nutno dbát na pečlivou dispenzarizaci, zejména u nádorů z Leydigových a Serto­liho buněk. V 90 % jsou benigního charakteru a k vyléčení vede pouhá radikální orchiektomie. Maligně se chovají v 10 %. U nemocných s nádorem, který byl pů­vodně patologem hodnocen jako benigní, se mohou objevit vzdálené metastázy i mnoho let po orchiektomii. V literatuře byla dokonce publikována lokální recidiva i po enukleaci benigního nádoru z Leydi­gových buněk [7].

Radikální orchiektomie je mutilující zákrok, který zejména u populace mladých mužů představuje velkou psychickou zátěž nejen z onkologického, ale i z reprodukč­ního a kosmetického hlediska. Zajímalo nás, zda existuje způsob, kterým bychom na základě fyzikálního nálezu, laborator­ních výsledků a provedených předope­račních zobrazovacích vyšetření byli schopni predikovat histologickou povahu tumoru varlete. V případě, že by se potvrdil výskyt těchto markerů, by byla možnost při předpokládané benigní povaze tumoru pacienta lépe informovat a alespoň částečně minimalizovat jeho psychické rozrušení. Hledali jsme proto v on-line databázích medicínských článků.

Sahin Kabay et al ve své práci udává, že benigní skrotální léze jsou v ultrazvu­ko­vém obrazu spíše homogenní a hyper­echo­genní. Naproti tomu maligní tumory se jeví spíše hypoechogenní a nehomogenní [8]. Watanabe et al udávají, že dynamickým kontrastem vylepšená nukleární magne­tická rezonance může být užitečná při charakteristickém testikulárním tumoru. Maligní léze měly zvýšené vystupňování kontrastu v porovnání s kontralaterálním normálním testikulárním parenchymem. Adenomatoidní tumor vykazoval méně kontrastního vystupňování oproti ipsilaterálnímu testikulárnímu parenchymu a kontralaterálnímu parenchymu. Tyto nálezy potvrzují možnost predikace benignity léze ve skrotu [9]. Zjištěné znaky s naším případem nekorelují, navíc se mag­netická rezonance, zejména z důvodů ekonomických a časových, rutinně nepoužívá.

Publikací ohledně benigních tumorů varlete je v on-line databázích minimálně. Závěry pro tak malý objem dat nelze zobecňovat a zavádět do praxe. Zásadní je histologie tumoru, kterou lze získat radikální orchiektomií nebo peroperační biopsií z nádoru. Na základě jiných provedených vyšetření včetně zobrazovacích metod nejsme schopni predikovat histologickou povahu nádoru.

Podle našich zkušeností a po prostudo­vání publikovaných kazuistik můžeme říci, že důležitou roli sehrává pečlivá anam­néza a fyzikální vyšetření. Pacienty přivádí do ordinace zejména neurčité tupé bolesti ve skrotu bez výskytu dalších symptomů. Může se jednat i o zcela náhodný nález při ultrasonografickém vyšetření skrota pro vari­kokélu, akutní epididymitis, cysty a po­dobně. Většinou je tumor velmi obtížně hmatatelný, nevyklenuje tunicu albu­gineu a varle je standardní elastické konzistence.

ZÁVĚR

S diagnostikou benigní tumorózní léze varlete se v urologických ordinacích set­ká­váme zřídka. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření má ultrazvuk nepostradatelnou úlohu v diagnostice onemocnění skrota a suspektní nález vede k indikaci operační revize z inguinálního přístupu. V případě podezření na benigní lézi je doporučeno provést urgentní kryotomové vyšetření biopsie z tumoru. Při benigním nálezu se provede záchovná operace, pokud je to z anatomického a funkčního hlediska možné. Možnou predikci benignity léze ne­lze na základě dostupných zobrazova­cích vyšetření určit. Pacienty dispenzarizujeme.

MUDr. Igor Dolan

Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

i.dolan@seznam.cz


Zdroje

1. Abrahámová J, Povýšil C, Dušek L et al. Nádory varlat. Praha: Grada 2008: 2–17, 1. vyd.

2. Kawaciuk I. Urologie. Praha: Galén 2009, 1. vyd.

3. Výskyt nádorů mužského pohlavního ústrojí v ČR [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www. linkos.cz/zhoubne-nadory-muzskeho-pohlavniho-ustroji-c60-c62-1/vyskyt-nadoru-muzskeho-pohlav­niho-ustroji-v-cr/.

4. Kratochvíl P. Benigní tumory varlete – záchovné operace. Urol pro praxi 2010; 11(6): 210–213.

5. Rubenstein RA, Dogra VS, Seftel AD et al. Benign intrascrotal lesions. J Urol 2004; 171: 1765–1772.

6. EAU guidelines [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www.uroweb.org/gls/pdf/10_ Testicular_Cancer.pdf.

7. Hyršl L, Abrahámová J, Zuntová A et al. Nádory varlete z Leydigových a Sertoliho buněk [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www.czech­urol.cz/dwnld/0503_16_19.pdf.

8. Sahin K, Mehmet Y, Orhan O et al. Testicular adenomatoid Tumour treated with local excision on the benignity predicting magnetic resonance imaging findings. Urologia Polska 2008; 61/2.

9. Watanabe Y, Dohke M, Ohkubo K et al. Scrotal disorders: evaluation of testicular enhancement patterns at dynamic contrast- enhanced subtraction MR ima­ging. Radiology 2000; 217: 219–227.

10. Incidence a mortalita tumorů varlat- vývoj v čase [on-line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www. svod.cz/analyse.php?modul=incmor#.

11. Hajný M, Čermák A, Pacík D et al. Adenomatoidný tumor epididymidy: kazuistika. Ces Urol 2005; 9(1): 42–43.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se