EAU Guidelines pro vazektomii


European Association of Urology Guidelines on Vasectomy

Context:
The European Association of Urology presents its guidelines for vasectomy. Vasectomy is highly effective, but problems can arise that are related to insufficient preoperative patient information, thesurgical procedure, and postoperative follow-up.

Objective:
These guidelines aim to provide information and recommendations for physicians who perform vasectomies and to promote the provision of adequate information to the patient before the operation to prevent unrealistic expectations and legal procedures.

Evidence acquisition:
An extensive review of the literature was carried out using Medline, Embase, and the Cochrane Database of Systematic Reviews from 1980 to 2010. The focus was on randomised controlled trials (RCTs) and meta-analyses of RCTs (level 1 evidence) and on well-designed studies without randomisation (level 2 and 3 evidence). A total of 113 unique records were identified for consideration. Non–English language publications were excluded as well as studies published as abstracts only or reports from meetings.

Evidence synthesis:
The guidelines discuss indications and contraindications for vasec­tomy, preoperative patient information and counselling, surgical techniques, postoperative care and subsequent semen analysis, and complications and late consequences.

Conclusions:
Vasectomy is intended to be a permanent form of contraception. There are no absolute contraindications for vasectomy. Relative contraindications may be the absence of children, age < 30 yr, severe illness, no current relationship, and scrotal pain. Preoperative counselling should include alternative methods of contraception, complication and failure rates, and the need for postoperative semen analysis. Informed consent should be obtained before the operation. Although the use of mucosal cautery and fascial interposition have been shown to reduce early failure compared to simple ligation and excision of a small vas segment, no robust data show that a particular vasectomy technique is superior in terms of prevention of late recanalisation and spontaneous pregnancy after vasectomy. After semen analysis, clearance can be given in case of documented azoospermia and in case of rare nonmotile spermatozoa in the ejaculate at least 3 mo after the procedure. Take

Home Message:
Vasectomy should be considered as a permanent method of contraception with few relative contraindications. Comprehensive preprocedure patient information is of the utmost importance, and the decision to proceed should be based on all relevant information available. All potential postope­rative complications, although rare, have to be mentioned, and patients should be informed that the procedure is not 100% effective and that recanalisation may occur over time. A written consent form is strongly advised for this procedure.

Key words:
vasectomy, sterilisation, male contraceptives, vasectomy reversal, pregnancy, testis, vasovasostomy, EAUguidelines


Autoři: G. R. Dohle 1;  T. Diemer 2;  Z. Kopa 3;  C. Krausz 4;  A. Giwercman 5;  A. Jungwirth 6
Působiště autorů: Department of Urology, Erasmus University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands 1;  Department of Urology, Paediatric Urology and Andrology, University Hospital Giessen and Marburg GmbH, Campus Giessen, Justus-Liebig-University Giessen, Germany 2;  Andrology Centre Department of Urology Semmelweis University, Budapest, Hungary 3;  Sexual Medicine and Andrology Unit, Department of Clinical Physiopathology, University of Florence, Florence, Italy 4;  Reproductive Medicine Centre, Skane University Hospital, Malmö, Sweden 5;  EMCO Private Clinic, Department of Urology and Andrology, Bad Dürrnberg, Austria 6
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(2): 83-88
Kategorie: Guidelines

Souhrn

Kontext:
Evropská urologická asociace předkládá guidelines pro vazektomii. Vazektomie je velice účinná metoda, může však být spojena s komplikacemi v důsledku nedostatečného poučení pacienta před výkonem a s obtížemi během samotného výkonu nebo při sledování pacienta.

Cíl:
Tato guidelines si kladou za cíl poskytnout informace a doporučení lékařům, kteří provádí vazektomii a zdůraznit význam poskytování přesných a jasných informací pacientovi před tímto výkonem, což zamezí nerealistickým očekáváním a případným soudním sporům.

Sběr důkazů:
Autoři provedli rozsáhlý průzkum literatury za období 1980–2010 prostřednictvím databází Medline, Embase a Cochrane Database of Systematic Reviews. Autoři se zaměřili primárně na randomizované kontrolované studie (RCT), metaanalýzy RCT (úroveň dů­kazu 1) a dobře designované studie bez randomizace (úroveň důkazu 2 a 3). Celkem bylo vygenerováno 113 různých publikací. Vyřazeny byly publikace v jiném než anglickém jazyce a studie publikované pouze jako abstrakta nebo zprávy z konferencí.

Syntéza důkazů:
Tato guidelines se zabývají indikacemi a kontraindikacemi pro vazektomii, informovaností pacientů před výkonem, popisují různé techniky vazektomie, výskyt komplikací a míru selhání operace, nutnost provádění sledování pacienta a analýzy ejakulátu po výkonu.

Závěr:
Vazektomie představuje trvalou formu antikoncepce. Pro vazektomii neexistují žádné absolutní kontraindikace. Relativní kontraindikace mohou zahrnovat bezdětnost, věk < 30 let, závažnou cho­robu, absenci partnerského vztahu a bolest ve skrotu. Během pohovoru před výkonem by měl lékař pacientovi nabídnout alternativní antikoncepční metody, vysvětlit možné komplikace, míru selhání operace a nutnost provádění rozboru ejakulátu po operaci. Před výkonem je nutné od pacienta získat informovaný sou­hlas. Ačkoli bylo prokázáno, že slizniční elektrokoagulace a vložení fascie mezi konce chámovodu jsou oproti samotné excizi malé části chámovodu a ligaci spojeny s nižším výskytem selhání výkonu, nemáme k dispozici žádné přesvědčivé údaje, které by prokazovaly benefit konkrétní techniky s ohledem na prevenci rekanalizace (obnovení průchodnosti) a spontánního početí po vazektomii. Po rozboru ejakulátu lze říci, že došlo k odchodu zbytku spermií ze semenného systému v případě prokázané azoospermie a v případě, že je tři měsíce po výkonu v ejakulátu přítomno zanedbatelné množství nepohyblivých spermatozoí. Vazektomii lze považovat za permanentní antikoncepční metodu s minimem relativních kontraindikací. Nesmírný význam má poskytnutí vyčerpávajících informací pacientovi před výkonem. Rozhodnutí o provedení vazektomie by mělo zohledňovat všechny dostupné informace. Pacienta je nutné upozornit na všechny potenciální (i když vzácně se vyskytující) komplikace a na skutečnost, že úspěšnost operace není 100% a po nějaké době může dojít k obnově průchodnosti. Před operací se doporučuje získat od pacienta informovaný souhlas.

Klíčová slova:
vazektomie, sterilizace, mužská antikoncepce, zrušení vazektomie, gravidita, varle, vazovazostomie, EAUguidelines

1. ÚVOD

Vazektomie představuje nejspolehlivější formu mužské antikoncepce. Podle od­hadů si tuto možnost zvolilo 40–60 milionů mužů na celém světě [1]. Ačkoli se jedná o vy­soce účinnou metodu, může být spojena s nejrůznějšími komplikacemi v důsledku ne­dostatečné informovanosti pacienta před zákrokem, obtíží během samotného zá­kroku a rovněž v průběhu sledování po operaci před dosažením definitivní sterility [2,3].

Běžné dlouhodobé komplikace v dů­sledku vazektomie zahrnují bolest v šourku (přibližně 1 % pacientů uvádí bolest, jež vý­znamně ovlivňuje kvalitu jejich života [4]) a spontánní rekanalizaci chámovodu po předchozí absenci spermatozoí ve spermatu u 0,03–1,2 % pacientů [5–7]. Navíc přibližně 2 % mužů podstoupí po deseti letech zákrok pro obnovení průchodnosti chámovodu ve snaze o početí potomka, obvykle s novou partnerkou. Pravdě­po­dob­nost, že požádají o zrušení vazektomie, je vyšší u mužů, kteří podstoupili vazektomii v nižším věku a u bezdětných mužů [8]. Vět­šina mužů, kteří podstoupí zrušení efektu vazektomie, má ovšem horší kvalitu semene. V některých případech musí muž dokonce pro oplodnění podstoupit reprodukční techniky.

Tato guidelines si kladou za cíl poskytnout informace a doporučení lékařům, kteří provádí vazektomii, a zdůraznit vý­znam poskytování přesných a jasných informací pacientovi před tímto výkonem, což zamezí nerealistickým očekáváním a případným soudním sporům.

2. SBĚR DŮKAZŮ

Autoři provedli rozsáhlý průzkum literatury za období 1980–2010 prostřednictvím databází Medline a Embase. Vyhledávaná klíčová hesla se týkala indikací pro vazektomii, informovanosti pacientů před výko­nem, technik vazektomie, výskytu kom­plikací a míry selhání, pooperačního sledování a analýzy semene po výkonu. Dále autoři vyhledávali heslo vazektomie v databázi Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews). Autoři se zaměřili primárně na randomizované kontrolované studie (RCT), metaanalýzy RCT a dobře designované studie bez randomizace. Celkem bylo vygenerováno 113 různých publikací. Vyřazeny byly publikace v jiném než anglickém jazyce a studie publikované pouze jako abstrakta nebo zprávy z konferencí. Důkazy byly klasifikovány na zá­kladě jednotlivých úrovní, jimž byly přiřa­zeny stupně doporučení (modifikováno na základě Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (tab. 1) [9]).

Tab. 1. Úrovně důkazů a stupně doporučení, modifikováno na základě kategorií Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [9].
Úrovně důkazů a stupně doporučení, modifikováno na základě kategorií Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [9].

3. INDIKACE

Touha podstoupit vazektomii může být mo­tivována nejrůznějšími okolnostmi, je však důležité, aby se pacient nerozhodoval ve stresu nebo pod tlakem. Pacientovo roz­hod­nutí je třeba respektovat. Pro vazekto­mii neexistují žádné absolutní kontra­indikace. Relativní kontraindikace mohou zahrnovat bezdětnost, věk < 30 let, zá­važnou chorobu, absenci partnerského vztahu a bolest ve skrotu [8].

4. POSKYTNUTÍ NEZBYTNÝCH INFORMACÍ

Před výkonem je nutné s pacientem prodiskutovat následující skutečnosti:

  • Výkon je třeba považovat za nezvratný.
  • Vazektomie je spojena s nízkou mírou výskytu komplikací [2,3].
  • Existuje možnost selhání vazektomie (ačkoli toto riziko je nízké) [3,7,10].
  • Dokud není prokázána sterilita, musí pár nadále užívat jiné antikoncepční metody.
  • Všechny dostupné důkazy nasvědčují tomu, že provedení vazektomie je bez­pečné a není spojeno s výskytem závažných ani dlouhodobých vedlejších účinků nebo onemocnění [11].

Informace o antikoncepčních meto­dách může páru poskytnout obvodní lékař. Operatér by měl pacientovi poskytnout všechny potřebné informace o výkonu: vý­hody a rizika spojená s vazektomií, nutnost provedení rozboru semene po ope­raci, možnost selhání krátce po výkonu a pozdější obnovy průchodnosti chámo­vodu i v případě, že rozbor ejakulátu prokáže sterilitu [5].

Vazektomie není indikována ze zdra­votních důvodů, k dispozici jsou jiné mož­nosti pro kontrolu početí. Riziko selhání vazektomie není pacientům běžně známo. Z tohoto důvodu je třeba pacienta před výkonem podrobně informovat a informace zaznamenat. Doporučuje se od pa­cienta získat informovaný souhlas.

5. TECHNIKA

Základní princip vazektomie spočívá v přerušení chámovodů. Tohoto cíle lze dosáhnout pomocí nejrůznějších technik, obecně však platí následující pravidla:

  • Vazektomii lze provádět ambulantně v lokální anestezii, ve speciálních případech však může byt nezbytné provedení celkové anestezie.
  • Oba chámovody jsou odhaleny pomocí jedné či dvou incizí.
  • Izolace chámovodu bez použití skalpelu je spojena s nižším výskytem komplikací hned po výkonu, jako např. infekce, vznik hematomu, a s menší pooperační bolestivostí [12,13].

Pro přerušení chámovodu lze užít ně­kterou z následujících technik:

  • Excizi části chámovodu a jeho podvaz pomocí sutury nebo klipů.
  • Vložení tkáně pro prevenci rekanalizace [14].
  • Elektrokoagulace oblasti lumen chámovodu [15].

Dosud byly publikovány výsledky nejrůznějších technik. Srovnání výsledků však neumožňuje vyvodit žádný přesvěd­čivý závěr, že by konkrétní technika dosahovala lepšího výsledku s ohledem na prevenci početí [13]. Některé studie ukazují, že míra selhání uzávěru po vazektomii (na základě výsledků analýzy ejakulátu) je nejvyšší u pacientů, kteří podstoupili prostou excizi a ligaci pomocí sutury a klipů, a naopak nejnižší u pacientů, u nichž je přerušení prováděno v kombinaci s elektrokoagulací a vložením fascie [12].

6. PO VAZEKTOMII

Obvykle se pacientům doporučuje den po výkonu zůstat v klidu doma. Rovněž se do­poručuje po určitou dobu vyhýbat sportu a fyzické námaze, délka tohoto intervalu se liší v závislosti na lékaři. Po krátké rekonvalescenci se 80 % pacientů může během jednoho týdne vrátit k běžným činnostem [8]. Rutinní návštěva lékaře pro kontrolu hojení rány není nutná.

Nedílnou součástí sledování pacientů po vazektomii je analýza ejakulátu, která se v optimálním případě provádí tři měsíce po operaci. Během těchto tří měsíců by měl pacient alespoň 20krát ejakulovat [16]. Analýzu ejakulátu po vazektomii se dopo­ručuje provádět v laboratoři certifikované podle standardů Světové zdravotnické organizace (WHO) [17,18].

Existuje obecný konsenzus, že o od­chodu spermií ze semenného systému lze hovořit, pakliže nejsou v ejakulátu přítomna žádná spermatozoa. Minimálně u 80 % mužů nejsou tři měsíce po vazektomii v ejakulátu přítomna žádná spermatozoa [16], a pa­cienti tedy nevyžadují další sledování. U některých mužů obsahuje ejakulát malý počet nepohyblivých spermatozoí, tento stav může přetrvat po delší dobu. U těchto mužů lze říci, že došlo k odchodu spermií ze semenného systému [17,19], pakliže je tři měsíce po vazektomii přítomno < 100 000 nepohyblivých spermatozoí v 1 ml ejakulátu [17,19]. V případě, že jsou i po šesti měsících sledování v ejakulátu detekována pohyblivá spermatozoa, dopo­ručuje se vazektomii opakovat.

Ke znovuobjevení pohyblivých spermatozoí po jejich předchozím vymizení do­chází pouze ve vzácných případech. Ve studii zahrnující 534 pacientů, u nichž ne­byla detekovaná žádná pohyblivá spermatozoa nebo pouze zanedbatelný počet nepohyblivých spermatozoí, byla pouze u dvou při opakovaném vyšetření přítomna pohyblivá spermatozoa [20]. Pohyblivá spermatozoa se mohou navíc v některých případech objevit dokonce poté, co předchozí dvě vyšetření prokázala negativní výsledek [21].

Speciální případ představuje detekce zanedbatelného množství nepohyblivých sper­matozoí po vazektomii [7]. V tomto případě není nutné používat jiné antikoncepční metody, ale rovněž nelze 100% za­ručit trvalou sterilitu. Ani azoospermie není ovšem zárukou trvalé sterility [6,22]. Při indikaci vyšetření ejakulátu po vazektomii a kritérií pro odchod spermií ze semenného systému se doporučuje kon­zultovat lokální národní guidelines.

7. KOMPLIKACE A POZDNÍ NÁSLEDKY

Vazektomie je spojena s nízkým výskytem komplikací. Vzhledem k rozdílným defi­ni­cím pro komplikace v literatuře se však liší i uváděný výskyt komplikací:

  • Pooperační krvácení a hematom: 4–22 % [2].
  • Infekce: 0,2–1,5 %; infekce nemá obvykle závažný charakter a je ohrani­čena na místo hojení rány, byly však popsány i případy Fournierovy gangrény [14,23].
  • Chronická bolest ve skrotu: 1–14 %, obvykle mírná bolest, v některých případech však vyžadující léčbu nebo chirurgickou intervenci [4].
  • Obnovení průchodnosti krátce po vý­konu, přetrvávající pohyblivá spermatozoa v ejakulátu vyžadující opakovaný zákrok: 0,2–5,3 % [22].
  • Obnovení průchodnosti delší dobu po výkonu poté, co došlo k odchodu spermií ze semenného systému: 0,03–1,2 % [1,7,8].

8. DOPORUČENÍ

8.1. Poučení pacienta

Před operací se doporučuje získat od pa­cienta informovaný souhlas. Před operací je nutné pacienta informovat o všech sku­tečnostech uvedených ve čtvrté kapitole.

Lékař před operací:

  • Měl by být přesvědčen o tom, že se pacient dobrovolně vzdává možnosti reprodukce. V případě pochybností může být vhodné pacientovi nechat čas na rozmyšlenou.
  • Měl by být informován o zdravotním stavu pacienta a případných kontr­a­in­di­kacích nebo vyšším riziku komplikací.
  • Měl by pacientovi vysvětlit techniku vazektomie, její benefity a nevýhody, možnost, že dojde k obnově průchodnosti chámovodu a cíl operace v podobě trvalé sterility.
  • Měl by uvážit nižší věk pacienta a absenci partnerského vztahu jako re­lativní kontraindikaci pro vazektomii.
  • Měl by s pacientem prodiskutovat alternativní řešení, potenciální komplikace, míru úspěšnosti a možnost selhání.
  • Měl by zdůraznit nutnost užívání dalších antikoncepčních metod až do doby, kdy je prokázána sterilita, a nutnost podstou­pit vyšetření ejakulátu každé tři měsíce.
  • Měl by poskytnout pacientovi informace o výkonu a nutnosti podstoupit vyšetření ejakulátu a o způsobu sdělování vý­sledků v písemné formě.
  • Měl by pacienta informovat o skuteč­nosti, že neexistuje 100% záruka trvalé sterility a že v některých případech dochází k obnovení průchodnosti chámovodu.
  • Měl by poskytnout další informace v písemné formě, aby je mohl pacient prodiskutovat se svou partnerkou.
  • Měl by získat písemný informovaný souhlas.

8.2. Výkon

Většina operatérů volí konkrétní techniku vazektomie na základě osobních prefe­rencí, doporučuje se však dodržovat následující principy:

  • Provádět jednu ze tří běžných technik (viz kap. 5).
  • Užívat bezpečnostní opatření, jako např. vlo­žení tkáně mezi konce vyprepa­ro­va­ného chámovodu a provádět elektrokoagulaci.
  • Popsat provedenou techniku pomocí standardního zápisu, včetně užitých opatření pro prevenci rekanalizace.

Není nutné provádět rutinní patolo­gické vyšetření chámovodu, neboť obvykle lze chámovod snadno identifikovat. Vyne­chání patologického vyšetření tak rovněž snižuje celkovou cenu pro pacienta. V případě jakýchkoli pochyb o povaze odstra­něné tkáně lze však provedení patologic­kého vyšetření doporučit.

8.3. Sledování po výkonu

Rutinní kontrola hojení rány není obvykle nutná. Pacient by však měl být informován, na koho se obrátit v případě jakýchkoli potíží. Dále je nutné pacienta poučit (a to jak ústní, tak písemnou formou) o nutnosti provedení rozboru ejak­ulátu tři měsíce po výkonu. V případě absence spermatozoí v ejakulátu lze potvrdit sterilitu. O odchodu spermií ze semenného systému lze hovořit rovněž při přítomnosti < 100 000 nepohyblivých spermatozoí v 1 ml ejakulátu tři měsíce po výkonu.

8.4. Závěry na základě výsledků analýzy ejakulátu

V případě absence spermatozoí v ejakulátu nebo v případě zanedbatelného výskytu nepohyblivých spermatozoí není další rozbor semene nutný. Pokud je detekována přítomnost pohyblivých spermatozoí nebo v případě výskytu > 100 000 spermatozoí v 1 ml, je nutné vyšetření v šestitýdenních intervalech opakovat. Vyšetření se provádí tak dlouho, dokud výsledek neprokáže naprostou absenci spermatozoí nebo přítomnost < 100 000 nepohyblivých spermatozoí v 1 ml. V případě, že jsou6 mě­síců po výkonu v ejakulátu přítomna pohyblivá spermatozoa, doporučuje se vazektomii opakovat.

Výsledky analýzy ejakulátu je vhodné pacientovi oznámit písemně nebo telefo­nicky. Všechny výsledky jsou založeny v kartě spolu s informovaným souhlasem a operační zprávou.

9. PŘEHLED ZÁVĚRŮ A DOPORUČENÍ PRO VAZEKTOMII

(tab. 2)

Tab. 2. Přehled závěrů a doporučení pro vazektomii.
Přehled závěrů a doporučení pro vazektomii.


Zdroje

1. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000; 73(5): 923–936.

2. Awsare NS, Krishnan J, Boustead GB et al. Com­plications of vasectomy. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87(6): 406–410.

3. Philp T, Guillebaud J, Budd D. Complications of va­sec­tomy: review of 16,000 patients. Br J Urol 1984; 56(6): 745–748.

4. Leslie TA, Illing RO, Cranston DW et al. The incidence of chronic scrotal pain after vasectomy: a pros­pective audit. BJU Int 2007; 100(6): 1330–1333.

5. Alderman PM. The lurking sperm. A review of failures in 8879 vasectomies performed by one physician. JAMA 1988; 259(21): 3142–3144.

6. Davies AH, Sharp RJ, Cranston D et al. The long-term outcome following “special clearance” after vasectomy. Br J Urol 1990; 66(2): 211–212.

7. Philp T, Guillebaud J, Budd D. Late failure of vasectomy after two documented analyses showing azoospermic semen. Br Med J 1984; 289(6437): 77–79.

8. Holman CD, Wisniewski ZS, Semmens JB et al. Population-based outcomes after 28,246 in-hospital vasectomies and 1,902 vasovasostomies in western Australia. BJU Int 2000; 86(9): 1043–1049.

9. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (March 2009). Centre for Evidence-based Medicine Web site.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.

10. Verhulst AP, Hoekstra JW. Paternity after bilateral vasectomy. BJU Int 1999; 83(3): 280–282.

11. Goldacre MJ, Wotton CJ, Seagroatt V et al. Cancer and cardiovascular disease after vasectomy: an epide­miological database study. Fertil Steril 2005; 84(5): 1438–1443.

12. Labrecque M, Dufresne C, Barone MA et al. Vasec­tomy surgical techniques: a systematic review. BMC Med 2004; 2: 21.

13. Cook LA, Van Vliet H, Lopez LM et al. Vasectomy occlusion techniques for male sterilization. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2): CD003991.

14. Sokal D, Irsula B, Hays M et al. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Med 2004; 2: 6.

15. Barone MA, Irsula B, Chen-Mok M et al. Effec­tiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol 2004; 4: 10.

16. Griffin T, Tooher R, Nowakowski K et al. How little is enough? The evidence for post-vasectomy testing. J Urol 2005; 174(1): 29–36.

17. Hancock P, McLaughlin E. British Andrology Society guidelines for the assessment of post vasectomy semen samples (2002). J Clin Pathol 2002; 55(11): 812–816.

18. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge University Press, Cambridge, UK, 2010.

19. Korthorst RA, Consten D, van Roijen JH. Clea­rance after vasectomy with a single semen sample containing < than 100 000 immotile sperm/mL: analysis of 1073 patients. BJU Int 2010; 105(11): 1572–1575.

20. Chawla A, Bowles B, Zini A. Vasectomy follow-up: clinical significance of rare nonmotile sperm in postoperative semen analysis. Urology 2004; 64(6): 1212–1215.

21. O’Brien TS, Cranston D, Ashwin P et al. Temporary reappearance of sperm 12 months after vasectomy clearance. Br J Urol 1995; 76(3): 371–372.

22. Benger JR, Swami SK, Gingell JC. Persistent spermatozoa after vasectomy: a survey of British urologists. Br J Urol 1995; 76(3): 376–379.

23. Pryor JP, Yates-Bell AJ, Packham DA. Scrotal gangrene after male sterilization. Br Med J 1971; 1(5743): 272.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se