Poranění močových cest a genitálu


Urinary tract and genital trauma

Early identification and management of genitourinary injuries minimize associated morbidity, which may include impairment of urinary continence and sexual function. Prompt injury identification depends upon a systematic evaluation with consideration of the mechanism of injury, pertinent physical examination fin­dings, analysis of the urine, and appropriate diagnostic imaging, performed in the correct sequence. Abdominal trauma is almost always evaluated with CT scan. Except in the rare instance of a shattered kidney or major renal vascular laceration with significant haemorrhage, genitourinary injuries seldom pose a threat to life. In case of lower abdominal trauma, once life-threatening conditions are stabilized, investigation for genitourinary injury is conducted in a retrograde fashion beginning with evaluation of the external genitalia and urethra prior to that of the bladder. Frequently the evaluation of the lower and upper urinary system is performed at the same time during the performance of the emergency CT scan. CT scan should be made with iv. contrast and should include late films to rule out lesions of the ureters or urinary bladder. This article will show the diagnosis and management of genitourinary injury.

Key words:
renal trauma, ureteral trauma, bladder trauma, urethral trauma, genitourinary trauma


Autoři: J. Sánchez Gómez;  L. Martínez-Pineiro
Působiště autorů: Hospital Infanta Sofia , Urology Section Madrid
Vyšlo v časopise: Urol List 2011; 9(1): 21-31

Souhrn

Včasná identifikace a léčba poranění močopohlavního systému umožňuje minimalizovat morbiditu spojenou s traumatem (která může zahrnovat narušení močové inkontinence i sexuální funkce). Okamžitá identifikace vyžaduje systematické vyšetření, které zohledňuje mechanizmus poranění, nálezy fyzikálního vyšetření a zahrnuje rozbor moči a vhodné diagnostické testy, indikované ve správném pořadí. Poranění břicha se téměř ve všech případech vyšetřuje pomocí počítačové tomografie (CT). Až na výjimečné případy roztříštění ledviny nebo závažných lacerací renální žíly spojených s masivním krvácením, poranění močopohlavního systému obvykle neohrožuje život pacienta. U pacientů s poraněním v dolní části břicha probíhá vyšetřování (po stabilizaci života ohrožujícího stavu) retrográdním způsobem – od vyšetření zevního genitálu a močové trubice až po vyšetření močového měchýře. Často jsou v rámci CT vyšetření akutního stavu zároveň hodnoceny dolní i horní cesty močové. Při CT by měla být intravenózně aplikována iv. kontrastní látka. Rovněž se doporučuje provedení pozdních snímků, které umožní vyloučit přítomnost lézí v močo­vodu nebo močovém měchýři. Tento článek se zabývá diagnostikou a možnostmi léčby poranění močo­pohlavního ústrojí.

Klíčová slova:
renální trauma, ureterální trauma, trauma močového měchýře, uretrální trauma, genitourinární trauma

Poranění močových cest a genitálu je příčinou významné morbidity a mortality. V oblasti léčby tohoto poranění došlo v uplynulých deseti letech k výrazným změnám. Při léčbě renálního traumatu je v současné době upřednostňována kon­zervativnější léčba než v minulosti. Autoři článku se pokouší vymezit nejdůležitější fáze diagnostiky a léčby poranění močo­vých cest a genitálu [1].

Poranění ledviny

Poranění ledviny představuje přibližně 1–5 % všech případů traumatu [2]. Led­vina je nejčastěji postiženým orgánem ze všech orgánů lokalizovaných v břiše/močo­pohlavním systému. Nejčastější pří­činou traumatu ledviny je tupé poranění. Závažnějším traumatem obvykle bývá otevřené poranění, nejčastěji zapříčiněné střelnou nebo bodnou ranou [3].

Grade (stupně) poranění ledviny.
Obr. 1. Grade (stupně) poranění ledviny.

Tab. 1. Diagnostický algoritmus při léčbě poranění ledviny.
Diagnostický algoritmus při léčbě poranění ledviny.
*V případě bilaterálního poranění (až po stupeň III) přidej jeden stupeň.

Diagnostika

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Rozhodující kritérium při léčbě poranění ledviny představuje hemodynamická stabilita.

V případě tupého traumatu poskytne informace o mechanizmu poranění lékaři představu o závažnosti potenciálního poranění ledviny (prudké zpomalení, pád, přímý úder do boku atd.). V případě pe­ne­trujícího poranění má pro lékaře zásadní význam informace o typu a kalibru zbraně. Tento typ poranění vyžaduje pečlivé vy­šet­ření pacienta. Přítomnost onemocnění ledviny (striktura pyeloureterální junkce, velké cysty, litiáza) zvyšuje riziko vzniku léze v důsledku poranění. Následující faktory mohou být indikátory potenciálního pora­nění ledviny: hematurie, bolest, ekchy­móza nebo abraze, fraktura žebra, abdo­mi­nální distenze nebo hmatná rezistence. U 30 % pacientů s penetrujícím poraněním ledviny není přítomna hematurie. U 25 % pacientů s tupým poraněním a nálezem makroskopické hematurie budou přítomny závažné renální léze. U 30 % pacientů s poraněním způsobeným prudkým zpomalením nebude vůbec přítomna hematu­rie, u 50 % bude přítomna makrosko­pic­ká hematurie nebo mikrohematurie a šok.

Laboratorní výsledky

Za základní vyšetření pacienta s pode­zřením na poranění ledviny se považuje rozbor moči. Hematurie nijak nesouvisí se stupněm závažnosti poranění ledviny. Přítomnost mikroskopické hematurie (> 5 erytrocytů/hrf) nebo makroskopické hematurie nemá dostatečnou senzitivitu ani specifitu pro rozlišení mezi závažným a méně závažným traumatem [4]. Opako­vané hodnocení hematokritu a potřeba krevní transfuze jsou nepřímými znám­kami ztráty krve a mají zásadní význam pro volbu terapie.

Hodnocení hladiny kreatininu v séru umožňuje identifikovat ty pacienty, u nichž byla renální funkce narušena již před poraněním.

Zobrazovací vyšetření

U pacientů s tupým traumatem a mikro­sko­pickou hematurií, u nichž nebylo trauma zapříčiněno prudkým zpomalením a kteří nevykazují známky šoku, je incidence závažného poranění ledviny velmi nízká, a není tedy nutné provádět žádné zobrazovací vyšetření [5] (v tomto případě je přehlédnuto 0,03 % závažných lézí).

Provedení zobrazovacího vyšetření se doporučuje u pacientů s penetrujícím po­raněním břicha nebo hrudníku, kdy máme podezření na poranění ledviny, a u pa­cientů s hematurií jakéhokoli stupně [6].

Za zlatý standard mezi radiologickými modalitami pro vyšetřování hemodyna­micky stabilních pacientů s poraněním ledviny lze považovat počítačovou tomografii (CT) [7], jež umožňuje morfologické a funkční vyšetření traumatu: zobrazení renálních lézí jako např. kontuze a devita­lizovaný segment vyvolaných změnami na ledvině v minulosti, zobrazení retroperitonea, břišní dutiny a pánve [8]. Absence kontrastního zvýraznění („enhancement“) v ledvině nebo přítomnost centrálního parahilárního hematomu může nasvědčovat poranění pediklu ledviny. Přítomnost velkého hematomu lokalizovaného me­diálně od ledviny způsobujícího defiguraci cévního zásobení může být známkou žilní léze. V případě, že je provedeno CT vyšetření, je nutné po 10–15 minutách scan opakovat pro vyloučení potenciální extravazace moči.

Tab. 1 zobrazuje AAST klasifikaci podle závažnosti poranění ledviny [9].

Role ultrazvukového vyšetření je zde poměrně omezená, ačkoli ultrazvuk lze užít jako úvodní test umožňující rozhodnout, u kterých pacientů bude nutné provedení dalších radiologických testů, a při hodnocení pacientů s méně závaž­ným poraněním ledviny. Ultrazvukové vyšetření umožňuje detekovat přítomnost lacerací, nikoli však hloubku jejich loka­lizace ani rozsah. Rovněž neposkytuje žádnou informací týkající se funkce ledviny nebo močové extravazace [10].

Intravenózní urografie, magnetická rezonance (MRI) ani scintigrafie se v sou­časné době při vyšetřování pacientů s po­ra­něním ledviny neužívají, mohou však být indikovány v centrech, která nedisponují CT scanem.

Intravenózní urografie umožňuje správně stanovit stupeň postižení u 85 % případů tupého poranění a 65 % případů poranění penetrujícího orgán. Ve 30 % případů závažného poranění ledviny však tato diagnostická modalita neposkytuje potřebnou informaci a neumožňuje rozlišit méně a více závažné trauma. V 60 % případů, kdy má pacient nefunkční ledvinu, je přítomen intaktní pedikl ledviny [11].

Provedení peroperační IVU 10 minut po intravenózní aplikaci 2 ml/kg jednorázového bolusu kontrastní látky může po­moci při hodnocení funkce kontr­a­la­te­rální ledviny u pacientů, jejichž klinický stav vy­žaduje akutní provedení laparotomie [12].

MRI může být užitečná u pacientů s alergií na kontrastní látku obsahující jód v centrech, která nemají k dispozici CT scan [13] a ve výjimečných případech, kdy je výsledek CT nejednoznačný.

Angiografie umožňuje stanovit přesnou lokalizaci a stupeň (grade) renální léze. Toto vyšetření lze užít pro selektivní embolizaci při léčbě přetrvávajícího nebo opožděného krvácení. Zavedení endovas­kulárního stentu do trombotické arterie v důsledku jejího natažení představuje vhodnou alternativu pouze v případě, že je provedeno během prvních čtyř hodin po vzniku traumatu [14–16].

Léčba

Indikace pro exploraci ledviny

V případě, že je nutné přistoupit k chirurgickému řešení, by se měl operatér snažit o zachování orgánu [17].

Absolutní indikací pro chirurgickou léčbu jsou [18]:

  • hemodynamická nestabilita
  • pulzující a rozšiřující se perineální he­­matom detekovaný během laparotomie
  • renální léze V. stupně (grade)
  • incidentální nález postižení ledviny během operace

Většinu traumat (včetně traumat spojených s močovou extravazací a přítomností devitalizovaných fragmentů) lze vyléčit pomocí konzervativní neoperační léčby, která zahrnuje klid na lůžku, aplikaci antibiotik a kontrolu hemodynamické stability až do vymizení hematurie. Ne­­operační léčba močové extravazace představuje u pacientů, kteří utrpěli poranění ledviny bez současného poranění břicha nebo vaskulárního poranění, bezpečnou volbu a vede k vyléčení u více než 90 %  případů. U pacientů s přetrvávajícím úni­kem moči může být nezbytné endo­sko­pické zavedení ureterálního stentu. Toto řešení je obvykle účinné.

Mezi relativní indikace pro chirurgic­kou léčbu patří přetrvávající krvácení a podezření na přítomnost léze v ledvinné pánvičce nebo v močovodu.

Poranění ledviny II. grade (stupně).
Obr. 2. Poranění ledviny II. grade (stupně).

Poranění ledviny III. grade (stupně).
Obr. 3. Poranění ledviny III. grade (stupně).

Poranění ledviny IV. grade (stupně).
Obr. 4. Poranění ledviny IV. grade (stupně).

Poranění ledviny V. grade (stupně).
Obr. 5. Poranění ledviny V. grade (stupně).

Doporučuje se transperitoneální pří­stup a provedení dočasné vaskulární okluze před otevřením Gerotovy fascie. Obvykle je indikována chirurgická korekce léze nebo parciální resekce ledviny. Naprosto nezbytné je vodotěsné uzavření vývodného systému, jež se provádí buď přímo, nebo obšitím renálního parenchymu. Rovněž je možné užití štěpu z velkého omenta. Na konci vý­konu by měl být v ipsilaterální části retro­peritonea zaveden drén.

Za zlatý standard pro léčbu poranění vaskulárního zásobení ledviny je pova­žována nefrektomie (s výjimkou pacientů se solitární ledvinou a pacientů s bilaterálními lézemi) [20].

Arteriografie s embolizací pro kontrolu krvácení představuje u vybraných pacientů vhodnou alternativu k laparotomii [21]. Zavedení endovaskulárního stentu do trom­botické renální arterie (vyvolané tu­pým poraněním) představuje vhodnou alternativu v případě, že je provedena během prvních čtyř hodin po vzniku poranění [22–24].

Neoperační léčba

Pouze u malého procenta stabilizovaných pacientů, u nichž je indikována konzervativní léčba, je nutné provedení nefrektomie (bez zvýšení morbidity). Všechna traumata prvního nebo druhého stupně lze řešit pomocí konzervativní léčby. Konzervativní léčba může být indikována rovněž u pacientů s traumatem III. stupně [25]. V současné době lze léčit konzervativně i izolované renální léze IV. stupně.

V tomto případě je hlavní indikací pro chirurgickou intervenci přetrvávající krvácení [26].

U hemodynamicky stabilních pacientů s penetrujícím poraněním je nutné provedení pečlivého vyšetření, jež umožní posoudit plný rozsah traumatu. V případě střelné rány je nutné zjistit, zda poranění zasahuje hilus ledviny, zda je doprovázeno známkami aktivního krvácení a zda exis­tuje podezření na přítomnost léze v močo­vodu nebo ledvinné pánvičce [27]. Většinu renálních lézí způsobených bodnou ranou posteriorně vzhledem k anteriorní axilární linii lze léčit konzervativně.

Pooperační péče a komplikace

U pacientů se závažným poraněním, u nichž není indikována chirurgická léčba, a rovněž u pacientů s horečkou, bolestí v boku a jedinců, u nichž došlo k poklesu hematokritu, je nutné zobrazovací vyšet­ření opakovat každé 2–4 dny.

Mohou se vyskytnout následující komplikace: močová extravazace, krvácení, hydronefróza, litiáza, chronická pyelonefritida, hypertenze, arteriovenózní píštěl a pseudoaneurysma.

A–C. Endovaskulární stent trombotické arterie vyvolané poraněním močové trubice natažením představuje adekvátní terapeutickou modalitu, pakliže je provedeno během prvních čtyř hodin po poranění.
A. CT nález trombózy pravé renální arterie.
B. Arteriografie zobrazující parciální trombózu pravé renální arterie způsobené přerušením intimy.
C. Arteriografie ledviny zobrazující úplnou trombózu pravé renální arterie.
Obr. 6. A–C. Endovaskulární stent trombotické arterie vyvolané poraněním močové trubice natažením představuje adekvátní terapeutickou modalitu, pakliže je provedeno během prvních čtyř hodin po poranění. A. CT nález trombózy pravé renální arterie. B. Arteriografie zobrazující parciální trombózu pravé renální arterie způsobené přerušením intimy. C. Arteriografie ledviny zobrazující úplnou trombózu pravé renální arterie.

Opožděné retroperitoneální krvácení lze řešit pomocí selektivní embolizace při arteriografii. Perinefritický absces se obvykle léčí perkutánně, v některých případech však může být nutné provedení drenáže během otevřené operace. Močová extravazace často sama vymizí bez po­třeby chirurgické intervence, pakliže není přítomna obstrukce močovodu nebo infekce. Retrográdní zavedení stentu do močovodu zlepšuje drenáž a často usnad­ňuje hojení poranění [28].

Provedení radioizotopové scintigrafie před propuštěním pacienta z nemocnice je vhodné pro dokumentaci obnovy funkce ledviny.

Monitorování pacienta během prvních tří měsíců by mělo zahrnovat následující:

  • fyzikální vyšetření
  • rozbor moči
  • radiologické vyšetření dle individuálních potřeb
  • kontrolu krevního tlaku
  • posouzení funkce ledviny z vyšetření séra

Při dlouhodobém sledování je vhodné kontrolovat hodnotu krevního tlaku, ačkoli incidence hypertenze je nízká – méně než 10 %. Přibližně u 6 % pacientů, u nichž dojde v důsledku poranění segmentální větve renální arterie ke vzniku trombózy, se vyvine hypertenze. Hypertenze se rovněž vyvine v dlouhodobém horizontu u 2,5 % dětských pacientů s poraněním ledviny IV.–V. stupně, kteří jsou léčeni konzervativně [29,30]. Léčba hypertenze spočívá v medikamentózní terapii, excizi ischemického segmentu parenchymu, vaskulární rekonstrukci nebo kompletní nefrektomii.

Schéma 1 zobrazuje diagnostický algoritmus u pacientů s poraněním ledviny (zahrnujícím trombózu hlavní renální arterie).

Diagnostické postupy při léčbě poranění ledviny.
Obr. 7. Diagnostické postupy při léčbě poranění ledviny.

Souhrn

  1. V případě, že je pacient stabilizován, lze trauma I.–IV. stupně (grade) vzniklé tu­pým poraněním léčit konzervativně.
  2. Trombózu hlavní renální arterie se do­po­ručuje řešit zavedením intravaskulár­ního stentu.
  3. U pacientů s tupým poraněním, u nichž je z důvodu souvisejících intraabdomi­nálních lézí indikována akutní laparotomie, není nutné zasahovat do retro­peritonea, pakliže hematom není pulzní nebo expandující a pakliže předope­rační CT vyloučilo přítomnost kontrastní extravazace a poranění V. grade.
  4. V případě, že je pacient stabilizován, lze trauma I.–III. stupně (grade) vzniklé pe­net­­rujícím poraněním léčit konzervativně.
  5. Renální lézi vzniklou střelným pora­něním je třeba revidovat, jestliže zasa­­huje do hilu ledviny, je doprovázena známkami krvácení nebo pokud exis­tuje podezření na přítomnost léze v močovodu nebo ledvinné pánvičce.

Poranění močovodu

Celková revize 452 případů poranění močo­vodu odhalila, že v 75 % případů bylo trauma iatrogenní, v 18 % případů bylo způsobeno tupým poraněním a v 7 % případů otevřeným poraněním. 73 % iatrogenních lézí vzniklo při gynekologické, 14 % při chirurgické a 14 % při urologické operaci [31,32].

Poranění močovodu je poměrně vzácné. 74 % traumat se vyskytuje v dolní třetině mo­čovodu. V případě, že CT sken ne­umožní diagnostikovat poranění, je nej­účin­nější diagnostickou technikou intravenózní urografie a retrográdní ureteropyelografie.

V řadě případů je diagnóza stanovena během výkonu. Nejzávažnější komplikací, k níž může dojít po léčbě, je vznik urete­rální stenózy.

8 A–C. Poranění močové trubice. Natržení ureteropelvické junkce.
A. Retrográdní urografie zobrazující extravazaci kontrastní látky v blízkosti ureteropelvické junkce (UPJ).
B. CT vyšetření zobrazující extravazaci kontrastní látky v pravé UPJ v důsledku přerušení UPJ.
C. CT vyšetření zobrazující extravazaci kontrastní látky podél m. psoas v důsledku přerušení levé UPJ.
Obr. 8. 8 A–C. Poranění močové trubice. Natržení ureteropelvické junkce. A. Retrográdní urografie zobrazující extravazaci kontrastní látky v blízkosti ureteropelvické junkce (UPJ). B. CT vyšetření zobrazující extravazaci kontrastní látky v pravé UPJ v důsledku přerušení UPJ. C. CT vyšetření zobrazující extravazaci kontrastní látky podél m. psoas v důsledku přerušení levé UPJ.

Tab. 2. AAST stupnice závažnosti poranění močovodu.
AAST stupnice závažnosti poranění močovodu.
*V případě bilaterálního poranění (až po stupeň III) přidej jeden stupeň.

Tab. 2 ukazuje AAST stupnici závaž­nosti poranění močovodu.

Parciální léze lze léčit zavedením ureterálního katétru nebo derivací moči nefro­stomií [33].

U lézí II., nebo III. stupně (grade) dete­kovaných během operace se doporu­čuje pri­mární sutura močovodu se zavedením stentu a nevakuové drenáže v místě poranění.

Při korekci lézí III.–V. stupně (grade) je nutné dodržovat následující pravidla:

  • očištění konců močovodu pro uvolnění tkáně
  • spatulace konců močovodu
  • zavedení ureterálního stentu
  • vytvoření vodotěsné sutury pomocí vstřebatelných stehů
  • izolace rekonstruované léze pomocí peritonea nebo omenta

Volba operační techniky závisí na charakteru a lokalizaci léze. K dispozici máme následující možnosti:

Horní třetina

  • ureteroureteroanastomóza
  • transureteroureteroanastomóza
  • ureterokalikoanastomóza

Prostřední třetina

  • ureteroureteroanastomóza
  • transureteroureteroanastomóza
  • technika s užitím Boariho laloku a reimplantace

Dolní třetina

  • přímá reimplantace
  • technika s užítím techniky “psoas hitch”
  • cystoplastika podle Blandyho

Úplná ztráta močovodu

  • nahrazení segmentem ilea (později)
  • autotransplantace (později)

V případě, že ureterální léze kom­pli­kuje korekci aneuryzmatu v abdominální části aorty či jinou cévní operaci, při níž je implantována cévní protéza, měla by být z důvodu snížení rizika sepse a infekce štěpu provedena okamžitá nefrektomie.

Poranění močového měchýře

Tupá poranění tvoří přibližně 67–86 % lézí močového měchýře, penetrující poranění 14–33 % lézí [34]. Tupá poranění, z nichž je většina způsobena při dopravních nehodách, klasifikujeme jako intraperito­neální a extraperitoneální. Tato traumata jsou většinou spojena s frakturou pánve.

Cystografie zobrazující extraperitoneální rupturu močového měchýře.
Obr. 9. Cystografie zobrazující extraperitoneální rupturu močového měchýře.

Cystografie zobrazující intraperitoneální rupturu močového měchýře.
Obr. 10. Cystografie zobrazující intraperitoneální rupturu močového měchýře.

Tab. 3. AAST stupnice závažnosti poranění močového měchýře.
AAST stupnice závažnosti poranění močového měchýře.
*V případě bilaterálního poranění (až po stupeň III) přidej jeden stupeň.

Tab. 3 zobrazuje AAST stupnici závaž­nosti poranění močového měchýře.

Klinické symptomy zahrnují makro­sko­pickou hematurii (80–90 %), abdominální citlivost (60 %), neschopnost močit, po­hmož­dění v suprapubické oblasti a abdo­minální distenzi. Močová extravazace se může dále šířit skrze peritoneum, skrotum, stehna a anteriorní stěnu břišní.

Kombinace fraktury pánve a makro­skopické hematurie představuje absolutní indikaci pro akutní provedení cystografie. Cystografie by se měla provádět při ade­kvátní distenzi (alespoň 350 ml kontrastní látky). Abychom předešli falešně-negativním výsledkům, je vhodné po mo­čení provést RTG snímek. Ideální alternativou běžné cystografii může být CT cystografie, zejména u pacientů, kteří musí podstoupit CT z důvodu dalších sdružených poranění. Velmi důležité je provedení i opožděného zobrazení a instilace kontrastní látky.

U většiny pacientů s extraperitoneální lézí v močovém měchýři je vhodným pří­stupem zavedení drenážního katétru do močového měchýře, dokonce v případě extravazace moči do retroperitonea nebo do skrota [35] (93% míra úspěšnosti, 87 % pacientů je zhojeno během 10 dnů).

V případě zasažení hrdla močového měchýře, přítomnosti fragmentů ve stěně močového měchýře nebo jejího zachycení mezi kostními fragmenty je v každém případě nutné indikovat chirurgickou léčbu. Chirurgické řešení rovněž vyžaduje intra­peritoneální ruptura (vysoká míra mortality: až 30 % z důvodu souvisejících poranění) a penetrující trauma.

Poranění močové trubice

Léze v anteriorní části močové trubice mohou být způsobeny tupým nebo pe­net­rujícím poraněním, zavedením kompresních struktur a iatrogenním poraně­­ním při instrumentaci. Penetrující poranění, jehož příčinou je obvykle střelná rána, postihuje stejně často bulbární i pendulózní močo­vou trubici [36–38].

K poranění posteriorní části močové trubice obvykle dochází v důsledku nestabilní fraktury pánevní kosti a bilaterální fraktury ramene ischiopubické kosti při autonehodách. Léze mohou mít nejrůz­nější podobu: od prostého natažení (25 %), přes částečné natržení (50 %) až po úplné pře­rušení močové trubice (25 %) [39]. U žen je výskyt poranění uretry velmi vzácný. Léze u dětí jsou stejné jako u dospělých.

Tab. 4 ukazuje AAST stupnici závaž­nosti poranění močové trubice.

Tab. 4. AAST stupnice závažnosti poranění močové trubice.
AAST stupnice závažnosti poranění močové trubice.
*V případě bilaterálního poranění (až po stupeň III) přidej jeden stupeň.

Klinická léčba lézí močové trubice vyvolaných traumatem je indikována na základě závažnosti poranění:

  • léze I. grade nevyžadují žádnou léčbu
  • léze II. a III. grade lze léčit konzervativně zavedením suprapubické cystostomie nebo uretrálního stentu
  • léze IV. a V. grade vyžadují endoskopic­kou obnovu kontinuity uretry a/nebo pozdější provedení uretroplastiky V ně­kterých případech může být z důvodu závažnosti uretrální léze (a všech souvisejících lézí) nutná primární sutura.

Diagnostika

U pacientů s poraněním anteriorní části močové trubice jsou obvykle v meatu uretry známky krve. V tomto případě je kontraindikována jakákoli instrumentace v močové trubici do doby, než bude provedeno adekvátní zobrazovací vyšetření.

U nestabilizovaných pacientů se doporu­čuje jeden pokus o zavedení uretrálního stentu, v případě jakýchkoli obtíží by měl být zaveden pod ultrazvukovou kontrolou suprapubický stent. Poranění močové trubice je nutné dále zhodnotit pomocí radiologického vyšetření. Nebylo prokázáno, že by jediný pokus o zavedení uretrálního stentu zvyšoval frekvenci výskytu infekce nebo uretrální stenózy. Jestliže máme podezření na přítomnost uretrální léze, je v každém případě nejvhodnější provedení uretrografie.

Mohou se vyskytovat i další symptomy jako hematurie, bolest při močení, ne­schop­nost močit, krev ve vaginálním introitu nebo hematom v perineální oblasti.

Za zlatý standard je při úvodním vyšet­ření poranění močové trubice považována retrográdní uretrografie. V případě pode­zření na poranění posteriorní části močové trubice se doporučuje zavedení suprapubické drenáže současně s cystografií. Pro stanovení lokalizace, závažnosti a délky léze je možné následně provést retrográdní uretrografii. Pakliže tato metoda neumožní zobrazit proximální část močové trubice, může být indikováno antegrádní endo­sko­pické vyšetření (prostřednictvím suprapubického katétru) nebo zobrazovací vy­šetření pomocí magnetické rezonance.

Poranění přední části močové trubice.
Obr. 11. Poranění přední části močové trubice.

Uretrální striktura bulbární a penilní močové trubice v důsledku tupého traumatu. Uretrografie 4 měsíce po poranění.
Obr. 12. Uretrální striktura bulbární a penilní močové trubice v důsledku tupého traumatu. Uretrografie 4 měsíce po poranění.

End-to-end uretroplastika striktury bulbární močové trubice.
Obr. 13. End-to-end uretroplastika striktury bulbární močové trubice.

Distrakční defekt zadní části močové trubice. Kombinovaná mikční a retrográdní uretrografie.
Obr. 14. Distrakční defekt zadní části močové trubice. Kombinovaná mikční a retrográdní uretrografie.

Léčba

Anteriorní část močové trubice

Tupé poranění lze řešit zavedením suprapubického nebo uretrálního katétru [40], upřednostňuje se však suprapubický katétr, abychom předešli poranění močové trubice a kontaktu moči s místem poranění. Aplikace antibiotik snižuje riziko vzniku lokálních komplikací v místě léze a zabraňuje vzniku abscesů. U 50 % pa­cientů dojde ke vzniku striktury, jež lze následně léčit (na základě charakteru striktury). Většinu lézí v močové trubici u žen lze sešít vaginálním přístupem.

Otevřené poranění vyžaduje okamžitou operační léčbu. Malé lacerace lze sešít jemnou vstřebatelnou suturou. V případě úplného přerušení močové trubice lze provést anastomózu konců vzájemně. Během prvního zákroku na lézi v anteriorní části močové trubice není vhodné provádět žádný typ rekonstrukční operace, neboť kontaminace a nedostatečné krevní záso­bení mohou mařit výsledek rekonstrukce močové trubice. V případě, že délka de­fektu přesahuje 1–1,5 cm, je vhodné 3 měsíce po vzniku poranění provést elektivní rekonstrukci.

Posteriorní část močové trubice

Malé lacerace lze ve většině případů řešit zavedením uretrálního nebo suprapubic­kého katétru.

Při léčbě kompletních lézí v posteriorní části močové trubice je vhodné zavedení suprabického katétru. V případě, že je z traumatologického hlediska nebo z důvodu přítomnosti lézí v hrdle močového měchýře nebo rektu indikována chirurgická léčba, doporučuje se během sedmi dnů po vzniku poranění u pacientů s úpl­ným roztržením močové trubice okamžitá endoskopická obnova kontinuity uretry. Léčba stenózy, která se vyskytuje u 70 % pacientů, je mnohem snazší. K dispozici máme řadu technik, jako např. pouhé zavedení katétru nebo endosko­pická obnova kontinuity uretry pomocí bipla­nární skiaskopie.

Otevřená primární obnova kontinuity uretry s evakuací pánevního hematomu a prepa­rací apexu prostaty se v případě tupého poranění nedoporučuje. Tato technika je náročná, potenciálně nebezpečná a je spojena s nepřijatelně vysokou mírou impotence a inkontinence.

Jakoukoli strikturu vzniklou během poranění nebo v pozdější fázi lze léčit pomocí dilatace močové trubice nebo vnitřní uretrotomie (pakliže je striktura krátká a křehká) nebo pomocí uretroplastiky anastomózou (pakliže je tužší) [41,42]. Léze v prostatické nebo bulbární části močové trubice lze obvykle léčit pomocí perineální anastomózy.

Schéma 2 zobrazuje diagnostický algoritmus při léčbě lézí v posteriorní části močové trubice.

Poranění genitálu

Přímý úder do ztopořeného penisu může způsobit jeho frakturu, k čemuž často dochází během pohlavního styku. Při faktuře penisu dochází k ruptuře tuniky albu­­ginea, může být rovněž doprovázena vznikem lézí v corpus spongiosum a mo­čové trubici nebo podkožního hematomu. Ve 20 % případů je poranění penisu doprovázeno poraněním močové trubice.

Poranění zadní části močové trubice. Obnovení kontinuity močové trubice pomocí endoskopického přístupu.
Obr. 15. Poranění zadní části močové trubice. Obnovení kontinuity močové trubice pomocí endoskopického přístupu.

Poranění zadní části močové trubice. Obnovení kontinuity močové trubice pomocí otevřeného přístupu.
Obr. 16. Poranění zadní části močové trubice. Obnovení kontinuity močové trubice pomocí otevřeného přístupu.

Poranění penisu bez okamžité detu­me­scence lze léčit konzervativně. V případě fraktury penisu je však doporučo­vána okamžitá chirurgická léčba.

Diagnostický postup obvykle zahrnuje odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, kavernosografii (u malých lézí často dochází k falešně negativním nálezům) a uretrografii (v případě, že pacient není schopen močit nebo má krev v meatu uretry či hematurii). Konzervativní léčba se vzhledem k riziku přehlédnutí poškození močové trubice (5 %), vzniku abscesu na penisu (8 %), rozšiřujícího hematomu vyžadujícího operační léčbu (14 %), signifikantní angulace (23 %) a impotence (až 62 %) nedoporučuje. Při časné korekci může dojít k mírné angulaci penisu [43].

Progresivní perineální rekonstrukce pomocí anastomózy.
Obr. 17. Progresivní perineální rekonstrukce pomocí anastomózy.

U penetrujícího poranění genitálu se doporučuje provedení uretrografie pro vyloučení poranění močové trubice. V případě, že je to možné, se doporučuje chirurgické odstranění nekrotické tkáně a provedení primární sutury.

U tupého poranění skrota může dojít ke vzniku podkožního nebo intraskrotálního hematomu (hematoskrotum). K dislokaci varlete dochází pouze ojediněle, v 50 % přímého poranění skrota dochází k ruptuře.

Testikulární trauma (s malou hematokélou nebo bez ní) lze léčit aplikací ne­steroidních analgetik a ledováním. V případě, že je hematokéla větší velikosti, doporučuje se operační léčba. Ruptura varlete vyžaduje odstranění nekrotické tkáně a uzavření tuniky albuginea.

Diagnostický postup při léčbě močové trubice.
Obr. 18. Diagnostický postup při léčbě močové trubice.

Rozsáhlé lacerace ve skrotu je nutné uzavřít chirurgicky.

K tupému poranění vulvy dochází velmi ojediněle a obvykle se manifestuje vznikem hematomu. V tomto případě je obvykle dostačující konzervativní léčba.

J. Sánchez Gómez
L. Martínez-Pineiro
Hospital Infanta Sofia
Urology Section
Paseo de Europa 34
28702 San Sebastián de los Reyes
Madrid, SPAIN
MARTINEZ-PINEIRO@telefonica.net


Zdroje

1. Lynch T, Martinez-Pineiro L et al. EAU Guidelines on Urological Trauma. Eur Urol 2005; 47: 1–15.

2. Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J Urol 1999; 17(2): 71–77.

3. Paparel P, N’Diaye A, Laumon B et al. The epide­miology of trauma of the genitourinary system after traffic accidents: analysis of a register of over 43,000 victims. BJU Int 2006; 97(2): 338–341.

4. Buchberger W, Penz T, Wicke K et al. Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urina­lysis, i.v. urography, sonography and computed to­mo­graphy. Rofo 1993; 158(6): 507–512. [article in German]

5. Hardeman SW, Husmann DA, Chinn HK, Peters PC. Blunt urinary tract trauma: identifying those patients who require radiological diagnostic studies. J Urol 1987; 138(1): 99–101.

6. Mee SL, McAninch JW. Indications for radiographic assessment in suspected renal trauma. Urol Clin North Am 1989; 16(2): 187–192.

7. Bent C et al. Urological injuries following trauma. Clin Radiol 2008, doi:10.1016/j.crad.2008.03.011 (in press).

8. Kawashima A, Sandler CM et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics 2001; 21: 557.

9. Moore EE et al. Organ injury scaling: spleen, liver and kidney. J Trauma 1989, 972: 54.

10. Rosales A, Arango O, Coronado J et al. The use

of ultrasonography as the initial diagnostic exploration in blunt renal trauma. Urol Int 1992; 48(2): 134–137.

11. Qin R, Wang P, Qin W et al. Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patients. Chin J Traumatol 2002; 5(1): 21–23.

12. Morey AF, McAninch JW, Tiller BK et al. Single shot intraoperative excretory urography for the immediate evaluation of renal trauma. J Urol 1999; 161(4): 1088–1092.

13. Leppäniemi A, Lamminen A, Tervahartiala P et al. MRI and CT in blunt renal trauma: an update. Semin Ultrasound CT MR 1997; 18(2): 129–135.

14. Memon S, Cheung BY. Long-Term Results of Blunt Traumatic Renal Artery Dissection Treated by Endovascular Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2005. [Epub ahead of print]

15. Dobrilovic N, Bennett S, Smith C et al. Traumatic renal artery dissection identified with dynamic helical computed tomography. J Vasc Surg 2001; 34(3): 562–564.

16. Long JA, Manel A, Penillon S et al. Traumatic dissection of the renal pedicle. Modalities of management in adults and children. Prog Urol 2004; 14(3): 302–309.

17. Broghammer J et al. Conservative management of Renal Trauma. A Review. Urology 2007; 70: 623–629.

18. McAninch JW, Carroll PR et al. Renal reconstruction after injury. J Urol 1991; 145: 932.

19. Alsikafi NF, McAninch JW†, Elliott WP et al. Nonoperative Management Outcomes of Isolated Urinary Extravasation Following Renal Lacerations Due to External Trauma. J Urol 176(6): 2494–2497.

20. Tillou A, Romero J. Renal vascular injuries. Surg Clin North Am 2001; 81: 1417.

21. Hagiwara A, Sakaki S. The role of interventional radiology in the Management of blunt renal injury:

a practical protocol. J Trauma 2001; 51: 526.

22. Memon S, Cheung BY. Long-Term Results of Blunt Traumatic Renal Artery Dissection Treated by Endovascular Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2005. [Epub ahead of print]

23. Dobrilovic N, Bennett S, Smith C et al. Traumatic renal artery dissection identified with dynamic helical computed tomography. Vasc Surg 2001; 562–564.

24. Haas CA et al. Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role? J Endourol 1998; 12: 545.

25. el Khader K et al. Conservative treatment of stage III kidney injuries. Acta Urol Belg 1998; 66: 25.

26. Santucci RA et al. Grade IV renal injuries: evaluation, treatment and outcome. World J Surg 2001; 25: 1565.

27. Velmahos CG et al. Selective Management of renal gunshot rounds. Br J Surg, 1998; 85: 1121.

28. Palmer LS, Rosenbaum RR et al. Penetrating ure­teral trauma at an urban trauma center: 10-year experience. Urology 1999; 54: 34.

29. Henderson CG et al. Management of high grade renal trauma: 20-year experience at a pediatric level I trauma center. J Urol 2007; 178(1): 246–250.

30. Cass AS, Luxenberg M. Traumatic thrombosis of

a segmental branch of the renal artery. J Urol 1987; 137(6): 1115–1116.

31. Palmer LS et al. Penetrating ureteral trauma at an urban trauma center: 10-year experience. Urology 1999; 54: 34.

32. Dobrowolski Z et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002; 89(7): 748–751.

33. Armenakas NA. Ureteral trauma: surgical repair. Atlas Urol Clin North Am 1998; 6: 71–84.

34. Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma 1986; 26(9): 830–833.

35. Morey AF et al. Reconstructive surgery for trauma of the lower urinary tract. Urol Clin North Am 1999; 26: 49.

36. Sevitt S. Fatal road accidents. Injuries, complications, and causes of death in 250 subjects. Br J Surg 1968; 55(7): 481–505. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/5663432

37. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA et al. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urol 1996; 77(6): 876–880. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8705225

38. Dixon CM. Diagnosis and acute management of posterior urethral disruptions, In: McAninch JW (ed). Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia: WB Saunders 1996: 347–355.

39. Devine PC et al. Posterior urethral injuries associated with pelvic fractures. Urology 1982; 20: 467.

40. Koraitim et al. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy. J Urol 1999; 161: 1433.

41. Chapple CR, Png D. Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Curr Opin Urol 1999; 9: 253.

42. Martinez-Pineiro JA et al. Excision and anastomotic repair for urethral stricture disease. Experience with 150 cases. Eur Urol 1997; 32: 433.

43. Nicolaisen GS et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983; 130(5): 917–919.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se