Standardizovaná anatomická klasifikace malých nádorů ledvin


A STANDARDIZED ANATOMICAL CLASSIFICATION OF SMALL RENAL TUMORS

Until 2009, given the lack of an objective, reliable, and reproducible index encompassing the most important anatomical and topographic characteristics of renal tumors, clinical tumor size was the only feature widely used to measure the technical complexity of PN. Recently, the urologic community had the opportunity to use standardized anatomical classifications able to stratify patients suitable for partial nephrectomy according to different risks of complications. Specifically, RENAL nephrometry and PADUA scores were proposed with the aim to standardize the classification of the renal tumors according to their more relevant anatomical characteristics. In this article, we summarized the development, the calculation and the results of the PADUA score. Moreover, we highlighted the main differences between PADUA and RENAL nephrometry score.

Key words:
renal cell carcinom, apartial nephrectomy, anatomical classification


Autoři: V. Ficarra ;  G. Novara
Působiště autorů: Department of Surgical and Oncological Science ;  Urologic Unit, University of Padua Italy
Vyšlo v časopise: Urol List 2010; 8(2): 16-19

Souhrn

Vzhledem k nedostatku objektivních, spolehlivých a reprodukovatelných ukazatelů zahrnujících nejdůle­žitější anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin byla až do roku 2009 klinická velikost tumoru jedinou charakteristikou široce využívanou k měření technické složitosti parciální resekce ledviny. V poslední době měla obec urologů příležitost používat standardizované anatomické klasifikace umožňující rozdělit pacienty vhodné pro parciální resekci ledviny podle různých rizik komplikací. Zejména byly navrženy nefrometrie RENAL a PADUA skóre s cílem standardizovat klasifikaci nádorů ledvin podle jejich relevantnějších anatomických charakteristik. V tomto článku jsme shrnuli vývoj, výpočet a výsledky PADUA skóre. Kromě toho jsme upozornili na hlavní rozdíly mezi nefrometrickým skórem PADUA a RENAL.

Klíčová slova:
karcinom z renálních buněk, parciální resekce ledviny, anatomická klasifikace

ÚVOD

V současné době vycházejí strategie léčby malých nádorů ledvin (RCC) většinou z kli­nické velikosti nádoru. Zvláště guidelines Evropské urologické asociace (EAU) a Americké urologické asociace (AUA) do­po­ručovaly parciální resekci ledviny (PN) jako zlatý standard léčby nádorů o veli­kosti < 4 cm a radikální nefrektomii (RN) obvykle doporučují zvažovat jen ve vybra­ných případech, kde se nefrony šetřící ope­race (NSS) považuje za technicky neprove­ditelnou [1,2]. Ačkoli se RN stále považuje za zlatý standard chirurgické léčby nádorů ledvin (RCC) o velikosti > 4 cm, někteří autoři v posledních letech navrhovali rozšířit aplikaci fakultativní NSS i na tuto podskupinu pacientů s normální kontralaterální ledvinou [3,4]. Meziná­rodní směrnice v současné době omezují pro­vádět PN pouze ve vybraných případech s nádory Tlb a pouze v centrech s dosta­tečnou zkušeností [1]. Směrnice bohužel blíže nespecifikují pojem chirurgické pro­veditelnosti nebo kritéria pro vý­běr pa­cientů s klinicky lokalizovaným RCC vhodným pro NSS. Kromě klinické velikosti nádoru se k vyhodnocení technické složitosti a proveditelnosti PN v klinické praxi ob­vykle berou v úvahu jiné anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin, jako jsou umístění, způsob růstu, renální sinus nebo infiltrace sběrného systému. Avšak až donedávna nebyl vyvinut žádný standardizovaný a reprodukovatelný systém, který by shrnul tyto anatomické charakteristiky.

V roce 2009 byly navrženy RENAL nefrometrie a PADUA skóre s cílem standardizovat klasifikaci nádorů ledvin podle jejich relevantních anatomických charakteristik [5,6]. Aplikace standardizované anatomické klasifikace ná­dorů ledvin u pa­cientů vhodných k NSS by mohla znamenat relevantní výhodu při vý­běru a konzultacích pacientů – kandidátů na standardní nebo roboticky asistovanou laparoskopickou PN.

VÝVOJ SKÓRE PADUA

Projekt byl zahájen koncem roku 2006 s využitím definice a standardizace všech parametrů, které obvykle používáme k indikaci parciální resekce nebo radikální nefrektomie u nádorů ledvin. Naši ko­le­gové z týmu anatomie člověka Padovské univerzity významně přispěli k identifikaci a definici všech anatomic­kých orientač­ních znaků (renální sinus, sběrný systém, renální pól) používaných k vytvoření anatomické klasifikace.

Po vymezení anatomických parametrů jsme zahájili průzkumný sběr dat ze všech po sobě jdoucích případů pacientů, kteří podstoupili PN v našem oddělení od ledna 2007 do prosince 2008. V tomto období jsme postupně zaregistrovali 164 pa­cientů léčených konzervativně pro T1a-b RCC. Po ukončení registrace pacientů jsme v lednu 2009 zahájili analýzu dat a přípravu rukopisu, a pak jsme výsledky této studie uveřejnili v roce 2009 v European Urology [5]. V současné době probíhají ověřovací studie na pacientech, kteří podstoupili ote­vřenou NSS u nádorů T1b nebo laparo­sko­pic­kou a roboticky asistovanou PN. V této studii jsme ukázali, že předoperační as­pekty a rozměry použité pro anato­mic­kou (Preoperative Aspects and Dimen­sion Used for an Anatomical classification) klasifi­kaci (PADUA) byly nezávislým pre­dikátorem míry komplikací u série pacientů, kteří podstoupili otevřenou parciální resekci ledviny.

VÝPOČET SKÓRE PADUA

Skóre PADUA musí být stanoveno za použití MRI nebo scanů trojrozměrného CT k definování stadia a anatomických charakteristik nádorů. Jak bylo uvedeno v naší původní klasifikaci, musí se vyhodnotit následující parametry:

1. ­lícní poloha (přední (a) nebo zadní (p)); 2. ­ podélná polární poloha; nádory umís­těné zcela nad horní nebo pod spodní čarou sinu, nebo překračující čáru renálního sinu < 50 % (1 bod); nádory překračující čáru renálního sinu > 50 % nebo zcela spadající mezi čáry renálního sinu (2 body); 3. okrajová poloha; ná­dory umístěné u laterálního okraje (1 bod) nebo mediálního okraje (2 body). 4. stupeň infiltrace parenchymu nádorem ≥ 50 % exofytický (1 bod), < 50 % exofytický (2 body) a zcela endofytický (3 body); 5. zasažení renálního sinu: nádory bez zasažení renálního sinu (1 bod) a se zasažením renálního sinu (2 body); 6. zasažení sběrného systému horních močových cest (UCS): bez souvis­losti s UCS (1 bod), nebo se zasa­žením, dislokací nebo infiltrací UCS (2 body); 7. klinický maximální průměr: ≤ 4 cm (1 bod), 4,1–7 cm (2 body), > 7 cm (3 body) [5]. Podle naší zku­šenosti je aplikace této klasifikace jednoduchá, rychlá a velmi dobře reprodukovatelná.

VÝSLEDKY SKÓRE PADUA

Podle naší zkušenosti celková míra kom­plikací po otevřené parciální resekci ledviny významně korelovala s polární polohou nádorů (p = 0,01), okrajovou polohou (p = 0,005), zasažením sinu (< 0,001), zasažením sběrného systému horních močových cest UCS (p < 0,001) a procentem hloubky infiltrace nádoru do ledvinného parenchymu (p = 0,002). Naopak klinická velikost nádoru (p = 0,32) a přední nebo zadní poloha nádoru (p = 0,62) nepredikovaly celkovou míru komplikací. Skóre PADUA bylo schopno predikovat riziko celkových komplikací v celém souboru (p = 0,001). Vezmeme-li v úvahu jiné klinické a patologické proměnné, pouze BMI > 25 % významně souviselo s celkovou mírou komplikací (p > 0,01). Při stratifikaci polohy tumoru na přední a zadní si skóre PADUA udrželo statistic­kou významnost v obou polohách. Při multivariační analýze se ukázalo, že pouze skóre PADUA bylo nezávislým predikáto­rem výskytu komplikací jakéhokoli stupně. Multivariační analýza zvláště ukázala, že skóre PADUA 8–9 identifikovalo skupinu pacientů se 14× vyšším rizikem kom­plikací ve srovnání s pacienty, kteří měli skóre 6–7. Pacienti se skóre ≥ 10 měli 30× vyšší riziko komplikací než pacienti se skóre 6–7 [5].

DALŠÍ APLIKACE SKÓRE PADUA

Důležitost anatomických charakteristik pro výběr pacientů vhodných pro NSS bude vyžadovat ověření skóre PADUA na pacientech s nádory T1b nebo T2. Je možné, že kritéria opravňující k rozšíření indikace NSS budou rovněž souviset s anatomickými a topografickými charakteristikami nádoru. Navíc jedním z nejzávažnějších omezení skóre PADUA byl nedostatek vyhodnocení času teplé ische­mie (WIT), protože okluze ledvinové arterie (ledvinových arterií) nebyla provedena v původní sérii použité k testování skóre [5]. Z tohoto důvodu by měly další série ověřit, zda má skóre vztah k WIT v řadě otevřených parciálních resekcí ledviny, bez ohledu na velikost nádoru. WIT je rovněž důležitým parametrem pro nepřímé tes­to­vání složitosti minimálně invazivních po­stupů, jakož i tradičních a roboticky asistovaných laparoskopických přístupů. Skóre PADUA musí být vyhodnoceno i v těchto kategoriích pacientů z několika důvodů. Za prvé, rozdělení pacientů podle rizika potenciálního poškození ledvin a jiných interních a chirurgických komplikací je důležité pro pečlivý předoperační výběr pacientů a pro konzultace s nimi. Zvláště robotická PN se stále ještě považuje za nový přístup k léčbě pacientů s malými nádory ledvin a mnohá střediska se těmto postupům teprve učí. Proto umož­ňuje používání standardizovaných a reprodukovatelných nástrojů k vyhodnocení rizika WIT a komplikací klinikům vybrat případy s anatomickými charakteristikami, které více odpovídají jejich chirurgickým zkušenostem. Kromě toho mohou být pa­cienti přesněji informováni o různých rizi­cích vzniku komplikací. Konečně v éře robotické chirurgie lze používání standardizované anatomické klasifikace považovat za nástroj pro testování skutečné srovnatelnosti skupin pacientů podstupujících NSS prováděnou různými chirurgickými přístupy. Srovnání výsledků sérií otev­ře­ných, laparoskopických a roboticky asistovaných PN nemohou být založena pouze na odpovídající klinické velikosti nádoru, nýbrž musí vycházet z širšího vyhodnocení všech ostatních charakteristik nádoru.

JINÁ ANATOMICKÁ KLASIFIKACE

Kutikov a Uzzo uveřejnili v roce 2009 podobný komplexní standardizovaný systém vyhodnocování velikosti, polohy a hloubky nádoru ledvin [6]. Tyto dvě klasifikace se liší v několika bodech zahrnujících definici anatomických znaků, posuzovaných charakteristik a metodologie. Zvláště skóre nefrometrie RENAL nebylo rozsáhle testováno na klinických souborech, zatímco skóre PADUA bylo aplikováno v prospektivní sérii pacientů, kteří podstoupili otevřenou PN. V tab. 1 jsou shrnuty hlavní rozdíly mezi skóre PADUA a skóre nefrometrie RENAL.

Tab. 1. Srovnání skóre nefrometrie RENAL a skóre PADUA.
Srovnání skóre nefrometrie RENAL a skóre PADUA.

ZÁVĚR

Vzhledem k nedostatku objektivních, spolehlivých a reprodukovatelných ukazatelů zahrnujících nejdůležitější anatomické a topografické charakteristiky nádorů ledvin byla až do roku 2009 klinická velikost tumoru jedinou charakteristikou široce využívanou k měření technické složitosti parciální resekce ledviny. Avšak i ve studiích z poslední doby jsou údaje o polární poloze (dolní pól vs horní pól vs hilová a centrální poloha) nebo způsobu růstu (exofytický nebo endofytický) vyhodnoceny nestandardizovaným způsobem. Od roku 2009 má obec urologů možnost používat standardizovanou anatomickou klasifikaci, která umožňuje vytřídit pa­cienty vhodné pro parciální resekci ledviny podle různých rizik komplikací. Navíc po­užívání těchto klasifikací může napomoci získání standardizovaného jazyka zlep­šujícího možnost srovnávání mezi různými soubory a přístupy.

Vincenzo Ficarra
Department of Surgical and Oncological Science
Urologic Unit, University of Padua Italy
vincenzo.ficarra@unipd.it


Zdroje

1. Ljungberg B, Hanbury DC, Kuczyk MA et al. Renal cell carcinoma guideline. Eur Urol 2007; 51(6): 1502–1510.

2. Novick AC, Campbell SC, Belldegrun A et al. Gui­de­line for management of the clinical stage 1 renal mass (2009). American Urological Association Web site. http://www.auanet.org/content/guidelinesand-quality -care/clinical-guidelines/main reports/renalmass09.pdf.

3. Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB et al. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-me­tastasis sta­ging system. J Clin Oncol 1999; 17(9): 2868–2875.

4. Patard JJ, Shvarts O, Lam JS et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004; 171: 2181–2185.

5. Ficarra V, Novara G, Secco S et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol 2009; 56: 786–793.

6. Kutikov A, Uzzo RG. The RENAL nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol 2009; 182(3): 844–853.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se