Léčba nádorů ledvin


Management Renal Tumors

With the rising incidence of incidentally discovered small renal tumors, active surveillance with delayed intervention is a viable option for management of these tumors. We review the rational for active surveillance including evaluation of the epidemiology of these tumors and a review of the literature regarding small renal masses. We review criteria for eligibility for active surveillance of small renal masses.

Key words:
renal masses, active surveillance, renal cell carcinoma


Autoři: M. A. Ordonez ;  J. M. Mckiernan
Působiště autorů: Columbia University Medical Center New York
Vyšlo v časopise: Urol List 2010; 8(2): 20-23

Souhrn

Spolu se zvyšující se incidencí náhodně detekovaných malých renálních tumorů se aktivní sledování s od­dá­lením zákroku jeví jako vhodná volba pro léčbu tohoto druhu tumoru. V přehledu hodnotíme opodstatnění aktivního sledování (včetně epidemiologie těchto tumorů) a literaturu týkající se léčby malých renálních tumorů. Dále uvádíme kritéria pro indikaci aktivního sledování u pacientů s malými renálními tumory.

Klíčová slova:
renální tumory, aktivní sledování, karcinom z renálních buněk

S příchodem dokonalejších zobrazovacích technologií a většího využívání nové technologie vzrostla v posledních 30 letech incidence nádorů ledvin [1]. Většina renálních kortikálních nádorů diagnostikova­ných dnes zobrazovacími metodami jsou nádory v nižším stadiu, tj. nádory T1 bez zjevných metastáz nebo zasažení uzlin. V po­sledních 30 letech vykazuje choroba malou migraci stadií a konstantní celko­vou úmrtnost [2]. To vedlo urology k revizi myšlení a přístupu ke karcinomu z renálních buněk v několika směrech. Změnila se sama choroba? Mají renální nádory, které představují tak malé objemy, jinou biologii než vetší symptomatické nádory, které se nacházely před vývojem moder­ních průřezových zobrazovacích me­tod? Nebo se ukazuje, že terapie, které mámek dispozici, jsou ne­účinné proti ná­dorům z renálních buněk?

S rychle rostoucí incidencí nádorů ledvin se změnila jejich chirurgická léčba. Chirur­gickou léčbou jakéhokoli nádoru ledvin byla zpočátku radikální nefrektomie, která se považovala za jediný prostředek léčby karcinomu ledvin. Par­ciální resekce ledvin se zvažovala pouze u pacientů s anatomicky nebo funkčně solitární ledvinou. Podle četných retrospektivních pře­hledů se zjistilo, že obě operace mají stejnou účinnost při léčbě malých nádorů ledvin [3]. V retrospektivním přehledu se dnes skutečně ukazuje, že parciální resekce ledviny vede k nižší celkové mortalitě než radikální nefrektomie u nádorů ledvin T 1a [4]. Přístup uro­loga dnes zahrnuje nef­rony šetřící operaci jako standard ošetřování malých nádorů ledvin.

Nová technologie rovněž zdokonalila léčbu nádorů ledvin. Zdokonalení v lapa­roskopické a robotické chirurgii změ­nilo přístup k malým nádorům ledvin. Na zá­kladě dat z desetiletého sledování Gill a Berger ukázali, že onkologické výsledky laparoskopické radikální nefrektomie jsou ekvivalentní výsledkům otev­řené radikální nefrektomie [5]. S takovými daty průkopníků této techniky se stala standardem pro léčbu nádorů ledvin radi­kální nefrektomie nebo parciální re­sekce ledviny. Tento trend pokračuje a data z řady sou­borů skupiny ukazují, že laparo­sko­pická parciální resekce ledviny a otev­řená ne­frektomie mají podobné pře­žití specifické pro karcinom z renálních buněk [6]. Dlou­hodobější data dnes začínají být k dispo­zici u ablativních terapií včetně kryo­ablace a jsou slibná pro léčbu malých nádorů ledvin [7].

Rozmach v diagnostice malých nádorů ledvin a stálé zdokonalování léčby těchto nádorů bez významnějších změn v celkové mortalitě u karcinomu z renálních buněk vnucuje otázku, zda některé z těchto malých nádorů vůbec vyžadují nějakou intervenci. Se stejnými způsoby zobrazování, jaké diagnostikovaly tyto malé nádory, zjišťujeme, že u malých ná­dorů můžeme přesně monitorovat růst těchto nádorů, které jsou předmětem ak­tiv­ního sledování s odloženou intervencí.

Rakovina prostaty slouží jako para­digma pro aktivní sledování s odloženou intervencí. Výskyt rakoviny prostaty se vý­znamně zvýšil s příchodem screeningu PSA. Léčba rakoviny prostaty zahrnuje mnohé terapeutické modality, včetně otevřené a minimálně invazivní chirurgie, radioterapie a hormonální terapie. Jelikož se diagnostikovalo stále více rakoviny prostaty, kladli si urologové otázku, zda by mnohé z těchto nádorů nemohly být pouze sledovány. Nízkoriziková rakovina prostaty sloužila jako model pro pozorování se snad­no dostupným markerem pro scree­ning, jakož i potenciální opakovanou biopsii k vyhodnocení změn v charakteristikách nádoru. Několik publikovaných studií uvádělo dobré dlouhodobé výsledky aktivního sledování a odložené intervence u rakoviny prostaty.

Může být tento model aplikován na malé nádory ledvin? Stejně jako vy­soce riziková rakovina prostaty, tak i větší ná­dory ledvin by neměly být pouze sledovány, nýbrž vyžadují agresivní léčbu. Malé nádory ledvin se u některých pa­cientů podobají nízko rizikové rakovině prostaty a v současné době se hledají závažné důvody pro aktivní sledování těchto nádorů v několika důležitých sériích. Wehle et al na klinice Mayo sledovali 28 pacientů s nádorem menším než 3,5 cm po dobu až 89 měsíců (střední doba sledování byla 32 měsíců). Ukázali, že se tyto nádory nezdály agresivními při střední velikosti nádoru 1,83 cm a střední rychlosti růstu 0,12 cm za rok. U žádného ze sledovaných pacientů se nevyvinula metastáza, ačkoliv 4 (14 %) podstoupili excizi nádoru, přičemž se zjistilo, že vět­šina nádorů byly karcinomy z renálních buněk [8]. Ačkoli byl v této studii malý počet pacientů, střední a individuální sledování bylo působivé a ukázalo, že zde mohlo být nízké riziko progrese stadia choroby u malých nádorů ledvin a pomalý růst těchto nádorů.

Kassouff et al na McGillově univerzitě pokračovali v této práci s většími sériemi 44 pacientů, kteří byli sledování po střední dobu téměř 48 měsíců. Pozorovali pa­cienty s nádory menšími než 4 cm a středním průměrem nádoru 2,2 cm. Jejich série ukazovaly vyšší střední rychlost růstu nádoru (0,21 cm) a 18 % jejich pacientů podstoupilo chirurgickou léčbu jejich nádorů. U pěti procent z těchto 44 pa­cientů došlo k progresi do metastatického stadia [9]. Ačkoli je vyšší rychlost růstu a progrese do metastatického stadia zne­pokojující, tato data přesto ukazují, že aktivní sledování je pro léčbu malých ná­dorů ledvin slibné.

Stejně jako u rakoviny prostaty mohou starší pacienti z aktivního sledování získat nejvíc. Zatímco Gill et al uveřejnili práci o bezpečnosti a účinnosti laparoskopické parciální resekce ledviny u osmdesátníků [10], Abouassaly et al vyhodnotili méně agresivní přístup k nádorům u geriatrické populace. Sledovali 89 pacientů ve věku 75 let a starších, kteří měli ná­dory ledvin (střední velikost nádoru byla 2,5 cm) [11]. Vykazovali rychlost růstu podobnou té, kterou uváděl Kassouff (0,26 cm/rok). 39 pacientů (43 %) nevykazovalo žádný růst nádoru při střední době sledování 24 mě­síců. Čtyři nádory byly lé­čeny vzhledem k progresi, avšak přežití specifické pro onemocnění činilo 100 %, a rovněž cel­kové přežití činilo 69 %. Gill et al uká­zali, že starší pacienti jsou rizikovějšími kandi­dáty pro operační řešení, avšak snášejí je dobře, ale Abuas­saly ukázal, že není nutno vystavovat naše starší pacienty perope­rač­ním rizikům kvůli malým nádorům ledvin.

Nejkomplexnější vyhodnocení aktiv­ního pozorování publikovali Uzzo et al. Před­ložili metaanalýzu světové literatury do dnešní doby (2006) a vyhodnotili aktivní sledování a odloženou intervenci [12]. Provedli metaanalýzu světové literatury od roku 1966 do roku 2005 týkající se neléčených, pozorovaných solitárních renálních lézí a kombinovali tato data s 61 nádory z jejich vlastního ústavu. Jejich výsledky potvrzují jednotlivé série popsané výše. Průměrná velikost sledovaného nádoru byla 2,60 cm, přičemž 93 % nádorů bylo menších než 4 cm. Po­zorovali podobnou nízkou míru progrese, pouze u 1 % pacientů se vyvinuly meta­stázy (3 z 286 pacientů). Při sledování po dobu 34 měsíců zjistili, že nádory rostly trochu rychleji než u jiných souborů, avšak bylo to stále asi 0,28 cm za rok. Tato studie, na rozdíl od těch předchozích, měla několik nádorů s histologickým po­tvrzením karcinomu z ledvinových buněk. 131 z 286 vyhodnocených nádorů (43 %) bylo potvrzených karcinomů z ledvinových buněk nebo variant RCC. U těchto nádorů byla střední rychlost růstu 0,4 cm za rok. Z těchto nádorů, které byly potvrzenými karcinomy z ledvinových buněk (120), byl stupeň (grade) k dispozici u 89 z těchto nádorů. Většina z nich (89 %) měla stupeň 1 nebo 2 podle Fuhrmannové. Je zajímavé, že velikost lézí neposkytovala žádné predikativní hodnoty k rychlosti růstu nebo histologickému stupni. Uzzo et al dospěli k závěru, že většina vyhodnocených ma­lých zvětšujících se nádorů ledvin byly v této metaanalýze nádory s nízkým stupněm a nízkou rychlostí růstu a měly nízký metastatický potenciál. Zjistili, že mor­talita související s rakovinou byla rovněž nízká. Z této metaanalýzy můžeme vidět, že prognóza malých nádorů ledvin je méně zlověstná než u těch, o nichž se při dia­gnóze zjistilo, že jsou větší než 4 cm.

Změní to náš přístup k léčbě malých nádorů ledvin? Můžeme aplikovat para­digma rakoviny prostaty na péči o pa­cienty s malými lézemi ledvin? Stejně jako u rakoviny prostaty jsme zjistili, že aktivní sledování s odloženou intervencí se stalo proveditelnou a rozumnou alternativou okamžitého chirurgického zásahu. Crispen et al vyhodnotili pacienty s malými lézemi ledvin, kteří prodělali sledování s odloženou intervencí [13]. 87 pacientů vybra­ných ke sledování však nakonec podstou­pilo intervenci, přičemž střední doba odložení intervence činila 14 měsíců. Měli podobné parametry nádoru jako nádory ze všech dosud pojednávaných studií, při­čemž střední velikost nádoru byla 2,0 cm. 66 (76 %) těchto pacientů prodělalo nefrony šetřící operaci. Při patologickém vyšetření bylo zjištěno, že většina (84 %) z těchto nádorů byly varianty karcinomu z ledvinových buněk a pouze 26 % těchto nádorů bylo autory definováno jako ná­dory vysoce rizikové.

Všechny tyto studie ukazují na pro­ve­ditelnost aktivního sledování u malých nádorů ledvin, ale je nutno vytvořit jasné směrnice, pokud se týče správného výběru pacientů s ohledem na velikost nádoru, rychlost jeho růstu, věk a pohlaví pacienta. Velikost nádoru je nejdůle­žitějším faktorem při výběru pacienta pro aktivní sledování, jelikož četné studie ukázaly, že pravděpodobnost zhoubného nádoru roste s velikosti nádoru. Frank et al v roce 2003 vyhodnotili 2 770 pacientů s nádory ledvin a dospěli k řadě důležitých závěrů [14]. Ukázali, že s každým zvětšením velikosti nádoru o jeden cm se riziko maligní histologie zvyšuje o 17 % a u renálního karcinomu z jasných buněk o 25 %. Při analýze spektra nádorů zjistili, že léze o průměru 1 cm nebo menší měly pouze 53% pravděpodobnost maligní histologie (a 25,6 % mělo histologii renálního karcinomu z jasných buněk), zatímco nádory o průměru větším než 7 cm měly téměř vždy maligní histologii (93 %), přičemž většina těchto nádorů měla histologii renálního karcinomu z jasných buněk (83 %). Laudano et al v Lékařském středisku Kolumbijské univerzity učinili zjištění, že maligní potenciál vzrůstal o 27 % na každý cm zvětšení veli­kosti [15]. V tomtéž ústavu McKiernan et al [16] vyhodnotili 296 pacientů s nádory ledvin menšími než 4 cm, kteří podstoupili par­ciální resekci ledviny, a zkontrolovali histologické varianty excido­va­ných ná­dorů. Zjistili, že 214 z těchto pa­cientů (73 %) mělo varianty RCC a zbytek měl benigní histologii. Z těchto nádorů s maligní histologií byla většina karcinomy z jasných buněk (51 %), ale byly zjištěny i některé papilární (18 %) a chromofóbní (76 %) karcinomy. Všechny tyto studie ukazují na řadu důležitých momentů. Za prvé, rostoucí velikost nádoru ukazuje na rostoucí riziko malignity, přičemž riziko karcinomu ledvin z jasných buněk se zvyšuje jako průvodní jev. S tímto rizikem malignity ukazuje rostoucí velikost nádoru na rostoucí riziko metastáz, ačkoli zde není nižší limit tohoto rizika metastázy, což je důležitý bod diskuze s pacientem.

Jiným důležitým parametrem, který je třeba brát v úvahu při výběru pacientů pro pozorování, je rychlost růstu nádoru. Stejně jako u rakoviny prostaty, kde se rychlost PSA měří v průběhu aktivního sledování, lze použít rychlost růstu nádoru k rozhodnutí o intervenci nebo pokračujícím sledování. Rychlost růstu nádoru může být využita jako predikátor malignity. Rondon et al sledovali 13 pacientů s ma­lými nádory ledvin, z nichž pět podstoupilo nefrektomii kvůli prudkému zvět­šení velikosti nádoru [17]. Všech pět nádorů byly karcinomy z ledvinových bu­něk. Nehledě na tyto rychle rostoucí ná­dory byla střední rychlost růstu nádoru 1,32 cm, což vedlo autory k závěru, že malé nádory mohou růst různou rychlostí a že nádory s maligní histologií a metasta­tickým potenciálem porostou s největší pravděpodobností rychleji a porostou již v raném stadiu pozorování. Kato et al [18] sledovali 18 pacientů s ná­dory ledvin a uváděli rychlosti růstu podobné jako Uzzo et al 0,4 cm za rok. Rovněž zjistili, že při histologickém vyhodnocení byla těsná korelace mezi rychlostí růstu a ma­ligní histologií. To jasně dokazuje, že nádory s malou rychlostí růstu (< 0,4 cm za rok) mohou být bezpečně monitorovány, avšak nádory s vysokou rychlostí růstu vyžadují inter­venci, protože jsou s největší pravdě­po­dobností maligní.

Věk a pravděpodobná délka života pa­cienta hrají významnou úlohu při aktivním sledování. Ve Spojených státech dnes stárne obyvatelstvo rychle, jelikož tam od počátku až do poloviny dvacátého století byl populační boom. Poslední sčítání ukázalo 34% přírůstek lidí starších 80 let a 88% přírůstek lidí starších 100 let. To přesně odpovídá výskytu karcinomu ledvin, který je nejčastěji diagnostikován u pacientů ve věku mezi 60 a 70 lety. Stejně jako u karcinomu prostaty se výskyt zvyšuje s věkem a ačkoli se zvětšuje pravděpodobná délka života, intervence vyžadované u těchto star­ších pacientů ubývají s časem a s veli­kostí léze.

Pohlaví pacienta je jiným závažným činitelem při rozhodování o aktivním sledování. Ukázalo se, že pohlaví pacienta koreluje s histologií nádoru. Pierorazio, McKiernan et al [19] v Lékařském stře­disku Kolumbijské univerzity vyhodnotili 1 015 pacientů, kteří byli operováni kvůli nádorům ledvin. Do studie bylo za­hrnuto 671 mužů (66,1 %) a 344 (33,8 %) žen a mezi těmito skupinami byly srovnány četné parametry. Nejnápadnějším poznat­kem v této studii bylo to, že muži, kteří podstoupili operaci ledvin, měli vyšší míru malignity (90,7 %) než ženy (82,8 %), zvláště u nádorů menších než 4 cm. Proto jsou ženy s malými nádory ledvin vhodnější pro aktivní sledování než muži, u kterých je celkově větší riziko zhoubného nádoru ledvin.

S přihlédnutím ke všem parametrům jsme vyvinuli několik kritérií, jež popisují pacienty, kteří jsou nejvhodnější pro aktivní pozorování, jakož i protokol s body účelnosti intervence. Nádory s průměrem menším než 4 cm jsou jasně vhodnější pro aktivní sledování vzhledem k menší prav­dě­podobnosti malignity a metastáz. Rychlost růstu nádoru menší nebo rovná 0,5 cm za rok nasvědčuje nižšímu malig­nímu potenciálu a lepším výsledkům u aktivně sledovaných pacientů. Pokud jde o pohlaví pacienta, dříve uvedená studie ukazuje, že ženy pacientky jsou pro aktivní pozorování vhodnější vzhledem k nižší prav­děpodobnosti karcinomu z ledvino­vých buněk, zvláště u nádoru o velikosti 4 cm. Pacienti, kteří splňují tato kritéria s biopsií nebo bez ní jsou sledováni každé dva roky zobrazením průřezu pro výpočet průměru nádoru a rychlosti růstu nádoru. Intervence ve formě nefrony šetřící ope­race nebo radikální nefrektomie se pro­vede, jestliže rychlost růstu nádoru je větší než 0,5 cm za rok, nebo když se u pacienta vyvinou nové známky nebo symptomy.

S rozvojem technologií, jak v zobrazování průřezu, tak v chirurgické léčbě zahrnující minimálně invazivní chirurgii a ablaci, se velice změnila stará paradigmata léčby nádorů ledvin. V této éře, kdy můžeme nacházet více nádorů u více pacientů, si uvědomujeme, že ne všechny vyžadují intervenci a že většina může být bedlivě pozorována a pečlivě sledována. Na rozdíl od slézání Everestu, chirurgické odstranění nádorů není nezbytné jen proto, že existují.

Maria A. Ordonez, MD1
James M. McKiernan, MD2

1
Assistant Professor of Clinical Urology Columbia University Medical Center New York, NY 10032
2John and Irene Given Associate Professor of Urology Director of Urologic Oncology Vice Chairman Department of Urology Columbia University Medical Center New York, NY 10032


Zdroje

1. Chow WH, Warren JL, Fraumeni JF Jr. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA 1999; 281(17): 1628–1631.

2. Jayson M, Sanders H. Increased incidence of seren­dipitously discovered renal cell carcinoma. Urology 1998; 51(2): 203–205.

3. Zini L, Capitanio U, Jeldres C et al. Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality. Cancer 2009; 115(7): 1465–1471.

4. Zini L, Capitanio U, Crepel M et al. Cancer-specific and non-cancer-related mortality rates in European patients with T1a and T1b renal cell carcinoma. BJU Int 2009; 103(7): 894–898.

5. Berger A, Atalla MA, Herati AS et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes at 10 years or more. J Urol 2009; 182(5): 2172–2176.

6. Berger A, Canes D, Haber GP et al. Minimally invasive nephron-sparing surgery. Curr Opin Urol 2008; 18(5): 462–466.

7. Aron M, Remer E, Berger A et al. Laparoscopic renal cryoablation: 8-year, single surgeon outcomes. J Urol 2010; 183(3): 889–895.

8. Wehle MJ, Thiel DD, Petrou SP et al. Conservative management of incidental contrast-enhancing renal masses as safe alternative to invasive therapy. Urology 2004; 64(1): 49–52.

9. Abou Yousiff T, Kassouf W, Steinberg J et al. Active surveillance for selected patients with renal masses: updated results with long-term follow-up. Cancer 2007; 110(5): 1010–1014.

10. Thomas AA, Aron M, Hernandez AV et al. Laparo­sco­pic partial nephrectomy in octogenarians. Urology 2009; 74(5): 1042–1046.

11. Abouassaly R, Lane BR, Novick AC. Active surveillance of renal masses in elderly patients. J Urol 2008; 180(2): 505–508.

12. Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175(2): 425–431.

13. Crispen PL, Viterbo R, Fox EB et al. Delayed intervention of sporadic renal masses undergoing ac-tive surveillance. Cancer 2008; 112(5): 1051–1057.

14. Frank I, Blute ML, Cheville JC et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003; 170: 2217–2220.

15. Laudano MA, Klafter FE, Katz M et al. Patholo­gical tumour diameter predicts risk of conventional subtype in small renal cortical tumours. BJU Int 2008; 102(10): 1385–1388.

16. McKiernan J, Yossepowitch O, Kattan MW et al. Partial nephrectomy for renal cortical tumors: pathologic findings and impact on outcome. Urology 2002; 60(6): 1003–1009.

17. Rendon RA, Stanietzky N, Panzarella T et al. The natural history of small renal masses. J Urol 2000; 164(4): 1143–1147.

18. Kato M, Suzuki T, Suzuki Y et al. Natural history of small renal cell carcinoma: evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis. J Urol 2004; 172(3): 863–866.

19. Pierorazio PM, Murphy AM, Benson MC et al. Gen­der discrepancies in the diagnosis of renal cortical tumors. World J Urol 2007; 25(1): 81–85.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se