Roboticky asistované a laparoskopické urologické operační výkony ve Spojených Státech: současný stav


CURRENT STATUS OF ROBOTIC AND LAPAROSCOPIC UROLOGIC SURGERY IN THE UNITED STATES

Minimally-invasive urologic surgery has potential benefits for patients whether performed laparoscopically or in robot-assisted fashion. Laparoscopic techniques require specialized training to overcome limitations that robotics has attempted to address. This may explain the rapid adoption of robotic surgery among uro­logists in the U.S., particularly for prostate cancer, in contrast with standard laparoscopy. Current trends in resident training in laparoscopy and robotics in the U.S. may have implications for the landscape of minimally-invasive urology in the future.

Key words:
laparoscopy, robotics, surgical education, treatment


Autoři: R. Abaza
Působiště autorů: Director, Robotic Urologic Surgery, Department of Urology, Ohio State University Medical Center, James Cancer Hospital & Solove Research Institute
Vyšlo v časopise: Urol List 2009; 7(4): 36-38

Souhrn

Minimálně invazivní urologická operace, ať již laparoskopická nebo roboticky asistovaná, může přinášet potenciální výhody. Zvládnutí laparoskopické techniky vyžaduje speciální trénink vzhledem k jistým limitacím, které se pokusili vyřešit tvůrci robotického systému. Tato skutečnost může vysvětlovat rychlé přijetí roboticky asistované operace americkými urology zejména při léčbě karcinomu prostaty (ve srovnání se standardní laparoskopií). Současné trendy v rezidentských programech v oblasti laparoskopie a robotické operace v USA mohou ovlivnit budoucí vývoj minimálně invazivní urologie.

Klíčová slova:
laparoskopie, robotika, operační edukace, léčba

LAPAROSKOPIE V USA

Ačkoliv během uplynulých dvou desetiletí se laparoskopie začala užívat při léčbě téměř všech urologických onemocnění, vstup laparoskopie do americké urologie má k ideálu doposud daleko. První laparo­skopická nefrektomie byla provedena v roce 1991 [1] a od této doby se začala užívat při léčbě renálního karcinomu [2]. Navzdory tomu se většina ne­frektomií v USA neprovádí laparoskopicky, většina urologů dokonce neužívá laparo­sko­pii při léčbě žádného onemocnění [3].

Průzkum provedený mezi americkými urology v roce 2000 prokázal, že 67 % z celkem 601 respondentů neprovádí žád­ný typ laparoskopie [4]. Podobný průzkum zahrnující téměř 500 urologů, který se uskutečnil o čtyři roky později, prokázal, že laparoskopii vůbec neprovádí 49 % uro­logů [5]. Navzdory obrovským pokrokům laparoskopie v urologii, rozšíření i základních laparoskopických technik mezi urology, jaksi pokulhává.

Ani skutečnost, že většina rezident­ských programů nabízí v současnosti možnost nácviku laparoskopické techniky [6], nezajistila všeobecné přijetí laparo­sko­pie. Stále je zde mnoho urologů, kteří absolvovali rezidentský program ještě v době, kdy nebyla laparoskopie k dispozici [7]. Také ne všichni lékaři, kteří absolvovali rezidentský program v centrech za­měřujících se na složitější laparoskopické techniky, si troufnou tyto užívat ve své urologické praxi. Ve skutečnosti průzkum z roku 2006 zahrnující 372 rezidentů uvádí, že pouze 38 % z nich považovalo tento trénink za dostatečný [8]. Před vy­hledáním dalšího tréninkového programu ve formě tzv. fellowship absolvuje řada urologů laparoskopický trénink formou dvoudenního nebo víkendového kurzu. Podobné kurzy nabízí v průběhu roku univerzitní lékařská centra i Americká urolo­gická asociace. Tyto vzdělávací programy jsou obvykle krátkodobé, případně jsou nabízeny během víkendu, aby nenarušovaly lékařovu denní praxi. To platí zejména pro urology se samostatnou praxí, kteří si nemohou dovolit delší absenci. Řada lékařů zpochybňuje způsobilost víkendo­vého kurzu zlepšovat laparoskopickou techniku urologa a schopnost jejího uvedení v praxi. Víkendový trénink sám o sobě samozřejmě není dostačující pro adekvátní a bezpečné začlenění laparoskopie do urologické praxe. Podobné kurzy však představují jakýsi startovní můstek a při následném individuálním nácviku mohou přinášet dobré výsledky [9]. Existence a rozsah podobných kurzů jasně odráží nedostatky současných rezidentských programů a vysvětlují vysoké procento urologů v USA, kteří nemají kvalifikaci k provádění laparoskopie.

UVÁDĚNÉ LIMITACE LAPAROSKOPIE

Laparoskopická technika umožňuje pro­vádět urologické výkony minimálně invazivním způsobem. Potenciální výhody této metody zahrnují menší bolestivost, kratší dobu hospitalizace, nižší krevní ztrátu, rychlejší rekonvalescenci a rychlejší návrat k běžným činnostem [10]. Navzdory těmto benefitům, které laparoskopie  pacientům nabízí, však operatér musí překonat řadu obtíží, které nejsou přítomny při otevřené operaci a vyžadují speciální trénink. Mezi tyto obtíže patří tzv. pákový efekt, kdy otočný bod páky v portech břišní stěny, jimiž se otáčí jednotlivé instrumenty, představuje pro ope­ratéra hned dvě komplikace. Zaprvé, pohyby operatérovy ruky vně těla jsou vevnitř zrcadlově obráceny, a operatér se tak musí naučit tyto pohyby kompenzovat. Zadruhé, otočný bod páky vytváří rozdíl v síle – velikost síly užité při otáčení instrumentu vně těla může být větší nebo menší než síla uplatňovaná v tkáni v těle v závislosti na vzdálenosti instrumentu od portu. Například v případě, že je celý instrument zaveden dovnitř, vyžaduje manipulace k dosažení stejného efektu mnohem větší sílu než manipulace s tímto instrumentem mimo tělo [11]. Další obtíží je nutnost precizní manipulace, kterou vyžadují složité výkony.

Další komplikací pro urology zvyklé na otevřenou operaci je absence trojroz­měr­ného vidění. Ačkoliv jsou na trhu k dispozici komerční přístroje, které pomocí optic­kého systému založeného na principu dvojité čočky poskytují trojrozměrný pohled, toto zařízení je nákladné a z důvodu vyšší námahy je spojeno s výskytem únavy operatéra a nabízí pouze rozporuplný benefit [12]. Urolog si kromě osvojení dvojrozměrného vidění musí zvyknout na jiné anatomické rozvržení, než jaké najde­me v lékařských učebnicích a na pitevním materiálu (kde anatomie odpovídá pohledu při otevřené operaci a nikoliv pohledu skrze laparoskop).

OPERAČNÍ ROBOTICKÉ SYSTÉMY A ŘEŠENÍ OBTÍŽÍ SPOJENÝCH S LAPAROSKOPIÍ

Operační robotický systém představuje alternativní instrument pro minimálně invazivní výkony. Nabízí řešení některých komplikací spojených s laparoskopií, jeho užívání je však spojeno s jinými kom­plikacemi. Jediný v současné době do­stupný komerční robotický systém užívaný v USA při laparoskopických operacích je robot da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Suny­vale). Tento systém nabízí troj­roz­měr­ný obraz, eliminuje zrcadlové zobrazení pohybu při pákovém efektu, je vybaven instrumenty s klouby, které lépe imitují lidskou ruku a jemné pohyby robotické paže umožňují jemnější pohyb, než pohyb ope­ratérovy ruky.

Robotický systém neřeší rozdíl síly vnímané operatérem a změnu přenosu síly způsobené pákovým efektem. Ve skuteč­nosti operatér užívající robotický systém nemá žádnou taktilní zpětnou vazbu (vní­mání síly), což na počátku nácviku techniky vede k prasknutí sutury a natržení tkáně. Říká se, že robotické systémy jsou „zjednodušující“ technologie, které umož­ňují zkrácení učební křivky při nácviku laparoskopické operace. Ačkoliv užívání robotického systému eliminuje některá ome­zení laparoskopické operace, náročné operace, jako je například prostatektomie, stále vyžadují dlouhou učební křivku [13].

Další nevýhoda robotické technologie spočívá v její ceně – pořizovací cena robota da Vinci v USA je více než jeden milion USD. Zatímco v některých zemích je trh zdravotní péče schopen uhradit tyto náklady, jiné státy si podobné výdaje nemohou dovolit anebo nejsou schopny obhájit cenu robotického systému vzhledem ke svému zdravotnickému systému. Odhaduje se, že robotická prostatektomie přidává dalších 1 200 USD k nákladům na laparoskopic­kou pros­tatektomii a že americká nemocnice musí provést 75 zákroků za rok (délka trvání výkonu tři hodiny), aby se pořízení robotického systému vyplatilo [14–15].

NÁSTUP ROBOTICKÉ CHIRURGIE

Ačkoliv robotické operační systémy nebyly původně navrženy pro urologické indikace, Abbou et al v roce 2001 [16] provedli první robotickou prostatektomii, kterou zpopularizovali Menon et al [17], čímž se užívání této techniky rychle rozšířilo. Roboticky asistovaná prostatektomie představuje v USA nejčastější výkon využívající robotic­kého systému, dále se však užívá při léčbě řady dalších urologických onemocnění, včetně benigních a maligních onemocnění ledvin a močového měchýře [18].

Roboticky asistovaná operace také postupně nalézá své využití v gynekologii, kardiochirurgii a hrudní chirurgii, ve vše­obec­né i cévní chirurgii [19–22]. V databázi Medline lze nalézt více než tisíc publikací týkajících se robotické operace s více než 200 pracemi zaměřujícími se na samotnou roboticky asistovanou pros­tatektomii.

Intuitive Surgical, Inc. uvádí, že pouze v USA je v téměř 600 nemocnicích insta­lováno přes sedm set operačních robotů da Vinci. Webová stránka Intuitive Surgi­cal, Inc. uvádí seznam zahrnující více než 850 urologů nabízejících robotickou ope­raci, z nichž každý musí před zařazením do tohoto seznamu vykonat dvacet robotic­kých výkonů. Roboticky asistovaná pros­tatektomie představuje u amerických pacientů v současné době nejčastější primární léčbu karcinomu prostaty [23].

BUDOUCÍ VÝVOJ

Zdá se, že robotická operace si získala v USA své pevné místo, zatímco rozvoj laparoskopie pokračuje v pomalejším tempu. Američtí rezidenti se v současné době dostávají stále častěji do kontaktu s robotickou operací – 54 % rezidentů v prů­zkumu uvedlo, že se v jejich instituci prováděla robotická operace, 34 % uvedlo, že se chystá začlenit robotické výkony do své praxe a 74 % se domnívá, že v budoucnosti dojde k rozvoji roboticky asistova­ných výkonů [8].

Doposud není jasné, zda v budoucnosti bude v oblasti minimálně invazivní urologie zaujímat hlavní místo roboticky asistovaná nebo laparoskopická operace.

Ronney Abaza, M.D.
Director, Robotic Urologic Surgery,
Department of Urology
Ohio State University Medical Center,
James Cancer Hospital & Solove
Research Institute


Zdroje

1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. Laparo­scopic nephrectomy: Initial case report. J Urol 1991; 146(2): 278–282.

2. Novick AC. Laparoscopic and Partial Nephrectomy. Clin Cancer Res 2004; 10: 6322S–6327S.

3. Miller DC, Taub DA, Dunn RL et al. Laparoscopy for renal cell carcinoma: diffusion versus regionalization? J Urol 2006; 176(3): 1102–1106.

4. Kim HL, Hollowell CM, Patel RV et al. Use of new tech­nology in endourology and laparoscopy by Ame­rican urologists: internet and postal survey. Urology 2000; 56(5): 760–765.

5. Wang DS, Winfield HN. Survey of urological laparoscopic practice patterns in the Midwest. J Urol 2004; 172: 2282–2286.

6. Shay BF, Thomas R, Monga M. Urology practice patterns after residency training in laparoscopy. J Endourol 2002; 16(4): 251–256.

7. Abdelshehid CS, Eichel L, Lee D et al. Current Trends in Urologic Laparoscopic Surgery. J Endourol 2005; 19(1): 15–20.

8. Duchene DA, Moinzadeh A, Gill IS et al. Survey of Residency Training in Laparoscopic and Robotic Surgery. J Urol 2006; 176(5): 2158–2166.

9. See WA, Cooper CS, Fisher RJ. Predictors of laparoscopic complications after formal training in laparoscopic surgery. JAMA 1993; 270(22): 2689–2692.

10. Kercher KW, Heniford BT, Matthews BD et al. Laparoscopic vs open nephrectomy in 210 con­secutive patients: outcomes, cost, and changes in practice patterns. Surg Endosc 2003; 17(12): 1889–1895.

11. Crothers IR, Gallagher AG, McClure N et al. Expe­rien­ced laparoscopic surgeons are automated to the "fulcrum effect": an ergonomic demonstration. Endo­scopy 1999; 31(5): 365–369.

12. Mueller MD, Camartin C, Dreher E et al. Three-dimensional laparoscopy: Gadget or progress? A randomized trial on the efficacy of three-dimen­sional laparoscopy. Surg Endosc 1999; 13(5): 469–472.

13. Ahlering TE. Robotic versus laparoscopic radical prostatectomy. Nat Clin Pract Urol 2004; 1(2): 58–59.

14. Lotan Y, Cadeddu JA, Gettman MT. The new economics of radical prostatectomy: cost comparison of open, laparoscopic and robot assisted techniques.J Urol 2004; 172: 1431–1435.

15. Menon M, Shrivastava A, Tewari A. Laparoscopic radical prostatectomy: conventional and robotic. Urology 2005; 66 (5 Suppl): 101–104.

16. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L et al. Laparo­scopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol 2001; 165: 1964–1966.

17. Menon M, Tewari A, Baize B et al. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot-assisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. Urology 2002; 60(5): 864–868.

18. Thiel DD, Winfield HN. Robotics in Urology: Past, Present, and Future. J Endourol 2008; 22(4): 825–830.

19. Advincula AP, Song A. The role of robotic surgery in gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19(4): 331–336.

20. Rodriguez E, Chitwood WR Jr. Minimally invasive, robotic cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2008; 85(4): 1460–1462.

21. Martinez B. Robotics in vascular surgery. Ann Vasc Surg 2004; 18(5): 619–620.

22. Hazey JW, Melvin WS. Robot-assisted general surgery. Semin Laparosc Surg 2004; 11(2): 107–112.

23. Intuitive Surgical, Inc.website, <http://www.intuiti­ve­surgical.com/index.aspx>, Oct 2008

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se