Postavení radikální prostatektomie v léčbě karcinomu prostaty lokalizovaného na prostatickou žlázu. Realita a mýty, pravda a fikce o roboticky asistované radikální prostatektomii


Role of radical prostatectomy in the treatment of prostate cancer confined to prostate gland. Reality and myth, truth and fiction about robotic assisted radical prostatectomy

Without the possibility of prostate cancer primary prevention we are left with the strategy of secondary prevention – to diagnose the disease early, when it is confined to the prostatic capsule, and cure it only in patients who need it. Radical prostatectomy in present remains the best available modality for early treatment of prostate cancer. Since new so-called less invasive methods (laparoscopic and robotic-assisted) challenge the standard open surgery, the issue of which of these techniques achieves better results, is being frequently discussed. Because of the high purchase cost of these technologies such debates are often blurred with marketing strategies. We have to reject such tendencies and concentrate only on objective evidence-based medicine (EBM) data. The author discusses outcomes and drawbacks of individual techniques and shows that there is currently no evidence supporting any benefit of robotic-assisted ra­dical prostatectomy in terms of invasiveness, recovery and maintaining of urinary continence and erection. The results of these less invasive techniques in terms of oncologic outcome ere even worse – they are associated with higher incidence of so-called positive surgical margins. Surveys show 4,4times higher satisfaction rate in patients undergoing open surgery than in patients treated with robotic-assisted surgery. The adjuvant therapy was more (3,5times) frequently required in patients undergoing robotic-assisted surgery than in the other group.

Key words:
radical prostatectomy, open surgery, robotic assisted surgery


Autoři: D. Pacík
Působiště autorů: Urologická klinika FN Brno
Vyšlo v časopise: Urol List 2009; 7(3): 5-14

Souhrn

V době, kdy zatím stále nejsme schopni primární prevence karcinomu prostaty, jsme odkázáni na prevenci sekundární – diagnostikovat onemocnění včas ve stadiu ohraničeném na prostatickou žlázu a vyléčit ho u pacienta, který vyléčení potřebuje. Radikální prostatektomie dnes u onemocnění v tomto stadiu stále představuje nejlepší dostupnou léčebnou modalitu. V době, kdy se vedle konvenční otevřené operace objevují operace tzv. méně invazivní (laparoskopické a roboticky asistované), bývá často diskutována otázka, která z nich je lepší. Investice do velmi nákladných technologií podněcuje marketingové pozadí této diskuze. Zde je třeba podobné snahy odmítnout a soustředit se pouze na objektivní data výsledků medicíny založené na důkazech (EBM). Autor na tomto základě diskutuje výsledky a úskalí jednotlivých technik, ukazuje, že zatím neexistuje žádný důkaz, který by ukazoval, že roboticky asistovaná radikální prostatektomie přináší nějaký benefit v oblasti menší invazivity, návratu a zachování močové kontinence a erekce. V oblasti onkologické jsou výsledky méně invazivních operací naopak horší ve smyslu vyššího výskytu tzv. pozitivních chirurgických okrajů. Podle průzkumů pacienti operovaní konvenčně udávali 4,4krát vyšší spokojenost než pacienti operovaní roboticky asistovanou operací, pacienti operovaní roboticky asistovanou operací potřebovali 3,5krát častěji adjuvantní léčbu (radioterapie, hormonální léčba) než pacienti operovaní konvenčně.

Klíčová slova:
radikální prostatektomie, otevřená operace, roboticky asistovaná operace

ÚVOD

Karcinom prostaty je jedním z nejzávažnějších zhoubných nádorů u mužů. Nejzávažnějším proto, že se vyskytuje velmi často a představuje jednu z nej­častějších příčin úmrtí muže na zhoubný nádor. Každý dnes narozený muž má asi 17% pravděpodobnost, že během života touto chorobou onemocní, a asi 3% prav­děpodobnost, že na ni zemře. Odhaduje se, že v Evropě je každoročně diagnostikováno 2,6 mil. nových případů karcinomu prostaty. Karcinom prostaty představuje asi 11 % všech karcinomů u mužů v Evropě a je zodpovědný za 9 % úmrtí mužů na zhoubný nádor v EU. V roce 1971 bylo v ČR diagnostikováno 1 151 případů karcinomu prostaty a 260 mužů na něj zemřelo (výskyt 22,51/100 000 mužů a úmrtnost 5,25/100 000 mužů), v roce 2005 bylo diagnostikováno 4 900 případů karcinomu prostaty a 1 430 na něj zemřelo (výskyt 97,95/100 000 mužů a úmrtnost 29,58/100 000 mužů). V době, kdy zatím nejsme schopni tomuto onemocnění předejít, zůstává k dispozici jediná mož­nost diagnostikovat onemocnění včas, kdy je možno ho vyléčit (tedy ve stadiu ohra­ničeném na prostatickou žlázu) a vyléčit ho u muže, který vyléčení potřebuje, tedy kterého by jinak s vysokou pravděpodobností ohrozil na životě.

Metoda, která dnes představuje nej­spolehlivější léčebnou možnost, jak muže s tímto nádorem v tomto stadiu vylé­čit, je radikální operace – radikální prostatektomie.

Cílem radikální prostatektomie je odstranění celé prostatické žlázy s tzv. negativními chirurgickými okraji (což znamená, že v těle pacienta po operaci nezůstává žádný nádor), bez významných peroperačních, ale i pooperačních kom­plikací, bez potřeby aplikovat krevní transfuze a s dosažením močové kontinence a erektilní funkce do stavu srovnatelného s předoperačním.

Radikální prostatektomie má dnes již více než stoletou historii. Přes poměrně vynikající onkologické výsledky, pro pře­trvávající vysokou zátěž a komplikace byla prakticky až do poslední dekády 20. století operací obávanou a nepříliš vyhledávanou. Pacienti byli ohrožováni závažným peroperačním krvácením, prakticky všichni byli po operaci impotentní a významné procento (až 25 %) trpělo závažnou a trva­lou poruchou udržení moči.

Dobře známá věta urologa Willett F. Whitmora „Je vyléčení možné tehdy, když je nezbytné, a je nezbytné tehdy, když je možné“ měla ve své době svoje oprávnění stejně jako tvrzení „Pacient po operaci sice nebyl mrtev, i když by si mnohdy přál, aby byl.“ Na tomto místě je vhodné připomenout, že Whitmore sám zemřel na karcinom prostaty a že v jeho době vylé­čení řady starších pacientů s přidruženými onemocněními opravdu nebylo nezbytné, protože mnoho z nich zemřelo s karcinomem prostaty na jiná (především kardio­vaskulární) onemocnění a vyléčení řady z nich nebylo ani možné, protože v době diagnózy měli karcinom prostaty ve stadiu nevyléčitelného pokročilého symptomatic­kého onemocnění, a ta malá skupina s onemocněním ve vyléčitelném stadiu (většinou diagnostikovaná po operaci prostaty pro nezhoubné zbytnění) vyléčení ani nepotřebovala.

Od té doby se opravdu hodně změnilo a díky rozvoji medicíny bylo dosaženo nemalého pokroku ve snížení úmrtnosti mužů na kardiovaskulární a jiná onemocnění, v možnostech diagnostikovat karcinom prostaty v časném vyléčitelném stadiu (a tedy řadu mužů bylo a je nejenom možné, ale i potřebné vyléčit).

Pokrok se samozřejmě nevyhnul ani technice samotné radikální prostatekto­mie. Možná se zdá překvapující a z urči­tého pohledu až neuvěřitelné, že ještě v 80. le­tech minulého století jsme neměli příliš jasno o anatomii okolí prostaty, přestože anatomie je historicky velmi starým a tradičním odvětvím medicíny. Bylo to způsobeno artefakty po fixaci při studiu pitevního materiálu stejně jako stlačením pánevních struktur břišními orgány. A tak nebyly dostatečně zmapovány struktury Santoriniho plexu (žilní pleteně odvádějící krev z oblasti prostatické žlázy a pánev­ních orgánů), dorzálního žilního komplexu, lokalizace autonomního (vůlí neovlivnitelného) nervového zásobení pánevních orgánů a topořivých těles penisu i anato­mie struktury svěrače močové trubice. Cesta k vyřešení těchto problémů vedla především studiem topograficko-anato­mických nálezů při operaci a pitvami plodů. Zásluhy a úspěchy, kterých v této oblasti dosáhl prof. Patrick Craig Walsh (Johns Hopkins University, Baltimore, USA), není třeba příliš zdůrazňovat a jeho anatomický přístup k provádění této ope­race dramaticky změnil její provádění i výsledky, ať již prováděné jakoukoliv technikou, v následující budoucnosti a trvá to do dneška. Tomuto vynikajícímu urologovi, vědci a člověku, který celou svou profesní kariéru zasvětil problema­tice karcinomu prostaty a kterému byla celosvětově udělena řada prestižních ocenění, byl dne 31. ledna 2007 udělen čestný doktorský titul Masarykovy univer­zity v Brně (obr. 1).

Profesor D. Pacík (přednosta Urologické kliniky Masarykovy univerzity a promotor), profesor P.C. Walsh, Profesor P. Fiala (rektor Masarykovy univerzity) – zleva doprava.
Obr. 1. Profesor D. Pacík (přednosta Urologické kliniky Masarykovy univerzity a promotor), profesor P.C. Walsh, Profesor P. Fiala (rektor Masarykovy univerzity) – zleva doprava.

Význam dosažení kontroly nádoru byl po desetiletí diskutován. Statistiky poklesu úmrtnosti na karcinom prostaty (schéma 1) (po trvalém vzestupu začala od poloviny 90. let, v USA i západní Evropě a v posledních letech i v ČR, klesat) umožnily spekulovat, že je to spojeno s časnou detekcí a radikální léčbou tohoto onemocnění. Nicméně první opravdu vědecký důkaz na úrovni „Evidence Based Medicine“ (EMB – medicína založená na důkazech) přišel až počátkem tohoto tisíciletí v podobě publikovaných článků tzv. „Scandinavian Prostate Group“ v pre­stiž­ním medicínském časopise New England Journal of Medicine (obr. 2).

Schéma 1. Křivky úmrtnosti na zhoubné nádory v USA (od 30. let 20. století).
Schéma 1. Křivky úmrtnosti na zhoubné nádory v USA (od 30. let 20. století).

Citace prvních publikací na úrovni medicíny založené na důkazech prokazujících jednoznačný benefit radikální prostatektomie.
Obr. 2. Citace prvních publikací na úrovni medicíny založené na důkazech prokazujících jednoznačný benefit radikální prostatektomie.

Randomizace (zaslepené rozdělení pacientů) k pouhému sledování nebo radi­kální operační léčbě a dlouhodobé sledo­vá­ní takto léčených pacientů s karcino­mem lokalizovaným na prostatickou žlázu ukázaly, že skupina operovaných pacientů měla významně nižší progresi do metasta­tického stadia (tedy dnes stále nevyléčitelného stadia, kdy nádor vytváří druhotná ložiska v celém těle), nižší celkovou úmrtnost a u mužů mladších 65 let v době randomizace byla prokázána velmi významně nižší úmrtnost specifická pro karcinom prostaty ve srovnání se skupinou pacientů pouze sledovaných [1–2].

Technologie používané při operacích se je snaží zdokonalit a přinést lepší výsledky. Obvykle jsou nákladné, a je tedy třeba prověřit, zda vždy naplňují očeká­vání. Nejinak je to i v případě zavedení laparoskopických a roboticky asistovaných technik u radikální prostatektomie. Často dnes vznikají místy až konfrontační a emotivní diskuze na téma „která metoda je lepší“ a na tomto místě je třeba se od všech emocí oprostit a zcela racionálně se podívat na výsledky prizmatem medicíny založené na důkazech (obr. 3).

Nevýhody a výhody roboticky asistované radikální prostatektomie.
Obr. 3. Nevýhody a výhody roboticky asistované radikální prostatektomie.

Je nepochybné, že roboticky asistovaná radikální prostatektomie přináší (za cenu nemalých pořizovacích nákladů – v ČR více než 50 mil. Kč) větší zvětšení, kterého je ale při otevřené operaci možno dosáhnout (za náklady několika řádů nižší – v ČR 30–50 tis. Kč) použitím lupových brýlí. Je mimo diskuzi, že krevní ztráty jsou při roboticky asistované operaci nižší, je však třeba podotknout, že i při otevřené operaci se díky zdokonalené technice krevní ztráty rovněž významně snížily tak, že potřeba podání krevní transfuze je při obou operačních modalitách zcela srovnatelná. Ve spojitosti s laparoskopickými a roboticky asistovanými operacemi se vždy hovoří o tzv. menší invazivitě. Je to naprosto opodstatněné např. u operací ledviny. U radikální prostatektomie však řada studií (včetně těch nejnovějších) prokázala, že vnímání bolesti, potřeba léků tlumících bolest, rychlost rekonvalescence a návrat k běžným každodenním aktivitám je při obou operačních modali­tách naprosto srovnatelné [3] (obr. 4).

Citace publikace prokazující srovnatelné výsledky potřeby léků proti bolesti, rekonvalescence a návratu k běžným aktivitám po otevřené i roboticky asistované radikální prostatektomii.
Obr. 4. Citace publikace prokazující srovnatelné výsledky potřeby léků proti bolesti, rekonvalescence a návratu k běžným aktivitám po otevřené i roboticky asistované radikální prostatektomii.

U laparoskopické a roboticky asistované operace nám však chybí hmatový vjem. Vzhledem k tomu, že v určité fázi operace je nutno ho považovat za významný faktor zásadně rozhodující o radikalitě výkonu a šetření nervově cévních svazků, je to jednoznačný a zatím nenahrazený han­di­cap těchto operací a s vysokou prav­děpodobností souvisí s vyšším výskytem tzv. pozitivních chirurgických okrajů (kdy s vysokou pravděpodobností v těle pacienta zůstává část nádoru, a pacient tak bohužel není operací vyléčen) u pacientů operovaných laparoskopicky či roboticky asistovanou operací. Otázka „snadného“ zvládnutí roboticky asistované operace není zcela jednoznačná a skuteční experti, kteří ji provádějí, tvrdí, že je možno ji rutinně zvládnout s excelentními výsledky až po provedení mnoha stovek (někdy dokon­ce až tisíců) operací. V roce 2004 způsobila velký rozruch publikace průkopníka roboticky asistované radikální prostatektomie M. Menona z Detroitu (USA) s excelentními výsledky zachování erektilní funkce po operaci [4] (obr. 5).

Citace publikace informující o výborných výsledcích dosahování erekce po roboticky asistované radikální prostatektomii.
Obr. 5. Citace publikace informující o výborných výsledcích dosahování erekce po roboticky asistované radikální prostatektomii.

Při jejich analýze se ukázalo, že při operační preparaci postupuje operatér nikoliv interfasciálně (mezi fascií prosta­tickou a facií m. levator ani), ale intrafasciálně (pod fascií prostatickou) (obr. 6–7) a dostává se, jak sám uvádí, až na vzdále­nost 0,3 mm od nádoru (onkologickou bezpečnost okraje 0,3 mm je třeba velmi zvážit a jistě rovněž souvisí s již uvedeným vysokým výskytem pozitivních chirurgic­kých okrajů) po laparoskopické či robotic­ky asistované operaci (obr. 8).

Schéma interfaciální preparace (mezi povázkou m. levator ani a povázkou prostatickou).
Obr. 6. Schéma interfaciální preparace (mezi povázkou m. levator ani a povázkou prostatickou).

Schéma intrafasciální preparace (pod prostatickou povázkou).
Obr. 7. Schéma intrafasciální preparace (pod prostatickou povázkou).

Schéma bezpečné onkologické vzdálenosti (vzdálenosti od nádoru) při interfasciální a intrafasciální preparaci.
Obr. 8. Schéma bezpečné onkologické vzdálenosti (vzdálenosti od nádoru) při interfasciální a intrafasciální preparaci.

Jakkoliv je možno vést diskuzi, nové techniky nepochybně zvedly pomyslnou laťku a vedly ke snaze zdokonalit i techniku tradiční otevřené operace. Incize (řez) byla zkrácena na polovinu vzdálenosti me­zi pupkem a sponou stydkou (přinášejí­cí velmi pěkný kosmetický výsledek) (obr. 9) a přitom došlo k lepšímu obnažení oblasti apexu prostaty (místo, kde se k prostatě připojuje močová trubice a v jehož těsné blízkosti probíhají nervově-cévní svazky vedoucí nervové vzruchy sloužící k vyvolání erekce). V souvislosti s výzvou výsledků zachování erektilní funkce po roboticky asistované operaci byla modifikována technika otevřené operace ve smyslu tzv. vysokého anteriorního uvolnění facie svalu m. levator ani v oblasti apexu prostaty. Jak ukázaly její výsledky později, umožnila, bez ohrožení onkologické bezpeč­nosti a při zachování interfasciální preparace, dosáhnout srovnatelných excelentních výsledků zachování erektilní funkce s výsledky uvedenými Menonem při roboticky asistované operaci (obr. 10).

Dnešní jizva po otevřené radikální prostatektomii.
Obr. 9. Dnešní jizva po otevřené radikální prostatektomii.

Schéma nové techniky uvolnění nervově cévních svazků při otevřené radikální prostatektomii (poskytující srovnatelné výsledky zachování erekce s Menonovou technikou, ale při zachování onkologické bezpečnosti).
Obr. 10. Schéma nové techniky uvolnění nervově cévních svazků při otevřené radikální prostatektomii (poskytující srovnatelné výsledky zachování erekce s Menonovou technikou, ale při zachování onkologické bezpečnosti).

Současné publikace ukazují, že proces zvládnutí techniky roboticky asistované operace je dlouhodobý, protože i po 100 provedených operacích zůstával výskyt již zmíněných celkových pozitivních chirurgických okrajů vyšší než 20 % (schéma 2).

Schéma 2. Vysoký výskyt pozitivních chirurgických okrajů i po provedení velkého počtu roboticky asistovaných radikálních prostatektomií.
Schéma 2. Vysoký výskyt pozitivních chirurgických okrajů i po provedení velkého počtu roboticky asistovaných radikálních prostatektomií.

Tyto výsledky potvrzují i publikované údaje z českých pracovišť [5]. Současně víme, že při otevřené operaci je možné dosahovat až desetkrát lepších výsledků [6], a protože pozitivní chirurgické okraje jsou ve většině případů spojeny s nevy­léčením pacienta a potřebou adjuvantní (následné pooperační) léčby (zvyšující zátěž i komplikace léčby, ale významně i náklady – ozáření, hormonální léčba), není možno tyto skutečnosti opomíjet. Nabízí se tedy otázka, kdy jsme oprávněni vystavit pacienty vědomému řádově vyššímu riziku nevyléčení při zvládání techniky nové metody?

Velké rezervy dnes stále máme v mož­nosti přesné lokalizace a stanovení rozsahu nádoru prostaty a stanovení, který nádor je natolik malý a tak málo agresivní, že léčbu ani nepotřebuje, a který je naopak tak rozsáhlý, že monote­rapie není dostatečná. Podobné spolehlivé zobrazovací vyšetření v běžné klinické praxi zatím neexistuje a možnosti do­stupných nomogramů (tabulky vyjadřující předpoklad rozsahu nádoru na zákla-dě dosa­zení několika proměnných) umož­ňují sice kvalifikovaný, ale stále jenom odhad.

Srovnání jednotlivých léčebných mo­da­lit mezi sebou (především operace a ozáření, ale i těch dalších, které zatím svoje pevné místo v léčbě tohoto onemocnění teprve hledají) je velmi obtížné. Znemožňuje to jak skutečnost, že vytvo­ření randomizovaných studií, které by to mohly prokázat, se ukázalo v klinické praxi nereálné (protože se je zdaleka nepodařilo početně naplnit), tak fakt, že pro hodnocení úspěchu onkologických, ale i funkč­ních výsledků je používáno různých a ne­srovnatelných definic. Odpověď mohou přinést pouze rozsáhlé multiinstitucionální prospektivní a dostatečně dlouhodobě vedené studie při vytvoření jednotných a srovnatelných definic (obr. 11–12).

Citace publikace srovnávající výsledky, spokojenost a kvalitu života jednotlivých léčebných modalit.
Obr. 11. Citace publikace srovnávající výsledky, spokojenost a kvalitu života jednotlivých léčebných modalit.

Výsledky publikace ad 11.
Obr. 12. Výsledky publikace ad 11.

Závěrem pohledu na současnou úlohu radikální prostatektomie v léčbě rakoviny prostaty ohraničené na prostatickou žlázu lze konstatovat několik následujících sku­tečností a z nich vycházet v dalším vývoji:

  • Primární prevence karcinomu prostaty bohužel doposud nejsme schopni (k tomu budeme potřebovat hlubší po­chopení vývoje vzniku tohoto onemocnění).
  • Zbývá nám tedy stále sekundární prevence (diagnostikovat nádor včas, abychom mohli vyléčit pacienta tehdy, když je to možné a potřebné). V časné dia­gnostice do doby klinického zavedení specifičtějšího markeru (pravděpodobně „Early Prostate Cancer Antigen 2“), je třeba více využívat kinetiku prostatic­kého specifického antigenu – PSA (sledování vývoje hodnot PSA).
  • V léčbě je třeba seriózně (u velmi pečlivě vybraných a dokonale pouče­ných pacientů) zvažovat modality aktivního sledování. V případě operační léčby je potřebné i stále možné zdoko­nalovat techniky radikální prostatektomie (ať již prováděné jakýmkoliv způsobem). Je třeba seriózně informovat pacienta, jaké výsledky a benefit lze očekávat od každé operační techniky. Tyto informace musí být prosty marketingových aktivit výrobců a distributorů technologií a musí vycházet z me­dicíny založené na důkazech (viz dále).
  • Je třeba vyvinout nové zobrazovací metody, které umožní exaktní diagnostiku rozsahu nádoru v prostatě.
  • Ke srovnání jednotlivých modalit léčby je třeba dlouhodobých prospektivních studií srovnávajících výsledky na zákla­dě srovnatelných definic.

Podívejme se nyní na možnosti dosahování optimálních výsledků uvedených v úvodu tohoto článku. V publikované lite­ratuře i na internetu lze nacházet tvrzení, že optimálních výsledků je možno lépe a trvaleji dosahovat při použití roboticky asistované radikální prostatektomie ve srovnání s klasickou operací otevřenou. Je to však pravda? Webová stránka výrobce robotického systému uvádí, že pomocí roboticky asistované operace lze dosáhnout efektivní kontroly nádoru (kde studie prokázaly, že zkušení operatéři dosahují při odstranění prostatické žlázy vynikají­cích výsledků bez ponechání nádorových buněk v těle pacienta), že pomocí robo­tic­ky asistované operace dochází k lepšímu a časnému návratu sexuálních funkcí (kde studie ukázaly, že u většiny pacientů došlo k rychlému návratu sexuálních funkcí) a že pomocí roboticky asistované operace dochází k lepšímu a časnému návratu kon­ti­nence (kde studie ukázaly, že u vět­šiny pacientů dochází k rychlému návratu močové kontinence) [7]. Je to však pravda?

Jeden z předních světových urologů, James A. Eastham z Memorial Sloan-Ket­te­ring Cancer Center v New Yorku, zabývající se problematikou karcinomu prostaty zjistil, že mnohá z těchto tvrzení se rozchází s pravdou a realitou, a nedávno v European Urology (časopis Evropské Uro­lo­gické Asociace) publikoval článek „Roboticky asistovaná prostatektomie: Je pravda to, co uvádí reklama?“ [8] (obr. 13).

Citace publikace analyzující pravdu o srovnání otevřené a roboticky asistované radikální prostatektomie.
Obr. 13. Citace publikace analyzující pravdu o srovnání otevřené a roboticky asistované radikální prostatektomie.

Zájemce odkazuji na plné znění tohoto článku v angličtině; pro ty, kteří k němu nemají přístup, uvedu svůj výtah a komentář v češtině.

Výše uvedená tvrzení jsou činěna navzdory naprostému nedostatku klinic­kých dat. Neexistuje zatím žádná prospektivní randomizovaná studie srovnávající výsledky po roboticky asistované a otev­řené radikální prostatektomii. Výsledky z jednoho pracoviště a z jedné instituce jsou vždy zatíženy nejednou předpojatou chybou, v důsledku čehož pak přístup upřednostňovaný autorem má „lepší“ vý­sledky. Je málo nemocnic, které propagují otevřenou radikální prostatektomii, zatímco většina center vlastnící robotickou technologii věnuje její reklamě nemalou pozornost (návratnost vysoké investice je logickým a významným motivačním mo­men­tem). Pacienti tak získávají určitý dojem, že roboticky asistovaná radikální prostatektomie je lepší v dosahování výsledků onkologických i funkčních před konvenční otevřenou operací. Jak je tedy možné, že nakonec spokojenost pacienta s roboticky asistovanou radikální prostat­ek­tomií je ve srovnání s konvenční otevřenou radikální prostatektomií horší? Na to je jednoduchá odpověď, že operace ne­splnila pacientova očekávání. Jsou uváděna neopodstatněná tvrzení o benefitech roboticky asistované radikální prostatektomie ve srovnání s otevřenou operací. Schroeck se spolupracovníky publikovali výsledky pacientů, kteří v letech 2000– 2007 podstoupili otevřenou nebo robo­ticky asistovanou radikální prostatektomii [9]. Pacientům byl zaslán průřezový dotazník průzkumu obsahující sociálně demografické údaje „Expanded Prostate Cancer Index Composite“ a otázky týkající se spokojenosti a nespokojenosti se zá­krokem. Odpovědělo celkem 400 pacientů (61 %), ze kterých 84 % bylo spokojeno a 19 % nespokojeno se zvolenou léčbou. Autoři studie uzavírají, že u pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou radikální prostatektomii a byli s větší pravdě­po­dobnosti nespokojení, hrají roli jako důležité proměnné spojené se spokoje­ností nebo nespokojeností sociodemo­grafické proměnné a kvalita života. Autoři doporučují, aby urologové během před­operační informace pečlivě prezentovali pacientům rizika a benefity roboticky asistované radikální prostatektomie, a tak mini­malizovali jejich nespokojenost a naopak maximalizovali spokojenost. Výsledky této studie dále také ukazují, že naprosto není opodstatněné prezentovat otevřenou radikální prostatektomii (ope­raci, která přináší 4,4krát vyšší spokojenost ve srovnání s roboticky asistovanou) jako operaci s horšími výsledky nežli roboticky asistovaná radikální prostatektomie.

Výše uvedená studie zcela jasně ukazuje, že pacientovi jsou podsouvány potenciální a teoretické benefity roboticky asistované radikální prostatektomie než realistické výsledky. Koncept, který tvrdí, že nižší krevní ztráty a možnost zvětšení pohledu na operační pole vedou ke schopnosti lépe provést radikální prostatekto­mii, prostě nebyl prokázán. Nejvíce zjevné je to v oblasti rekonvalescence erektilní funkce. Rojaz-Cruz a Mullhall se spolupracovníky prověřili odkazy na webové stránce „Intuitive Surgical“ (výrobce robota Da Vinci) [10]. Identifikovali 116 webo­vých stránek nemocničních/zdravot­nic­kých zařízení, na nichž vyhledávali informace týkající se výsledků erektilní funkce se zaměřením na tvrzení, že roboticky asistovaná radikální prostatektomie poskytuje oproti otevřené operaci výhodu, a na údaje, které by taková tvrzení potvrzovaly. Z těchto 116 analyzovaných stránek 75 popisovalo roboticky asistovanou radi­kální prostatektomii a přibližně 40 % obsahovalo text, který byl přímo zkopírován z webové stránky „Intuitive Surgical“ s po­dob­nými procentuálními údaji. Ze 45 (60 %) webových stránek uvádějících údaje o potenci, 78 % udávalo, že potence byla lepší po roboticky asistované nežli po otevřené radikální prostatektomii, 52 % udávalo, že zachování nervových svazků bylo lepší, a 15 % udávalo, že výsledky potence by mohly být podobné. Z toho pouze 15 % udávalo nějaká data o potenci a pouze na dvou místech byla uvedena jejich vlastní data.

Dnešní skutečností je to, že neexistují žádná data, která by potvrzovala nějaký benefit týkající se potence po roboticky asistované radikální prostatektomii, ať již se týká doby do opětovného dosažení potence po operaci nebo celkových výsledků potence. Fakta jsou dále zamlžována praxí uvádět nejvíce příznivých výsledků, dokonce i tehdy, když představují menšinovou podskupinu ze všech léčených pacientů. Podívejme se kupříkladu na často citovanou práci Menona a spolupracovníků [11]. V abstraktu práce autoři uvádí, že „pohlavní styk mělo 93 % mužů, kteří neměli předoperační erektilní dysfunkci a podstoupili tzv. závoj a nervy šetřící operační techniku“. I když je toto tvrzení pravdivé, námitky proti tomuto závěru nalezneme ukryty hluboko v ruko­pisu samotném. Autoři uvádějí, že 42 % pacientů podstoupilo standardní bilaterálně nervy šetřící operaci, 25 % pacientů unilaterální tzv. „závoj a nervy šetřící“ s kontralaterální standardní nervy šetřící operaci a 33 % pacientů podstoupilo bilaterální tzv. „závoj a nervy šetřící operaci“. Je docela šokující, že u žádného pacienta nebyla resekována ani část nervově cévního svazku. Neexistuje žádná další publikace, která se zaměřuje na výsledky zachování potence po radikální prostatektomii, v níž by 100 % pacientů podstoupilo oboustrannou nervy šetřící operaci. Tato publikace to uvádí a navíc navzdory skutečnosti, že 22 % pacientů mělo nádor v klinickém stadiu T2 (nádor je sice ještě ohraničený na prostatu, ale již pokročilejší, protože je hmatný) nebo do­konce vyšším a 70 % mělo histologickou klasifikaci nádoru Gleason skóre ≥ 7 (histologická charakteristika svědčící pro nádor biologicky agresivní povahy). Dva­náct měsíců po roboticky asistované radikální prostatektomii u mužů s před­ope­račním skóre klasifikujícím kvalitu erekce SHIM („Sexual Health Inventory for Men“) vyšším než 21 bodů, 40 % mužů, kteří podstoupili standardní oboustranně nervy šetřící, 60 % mužů, kteří podstoupili tzv. „závoj a nervy šetřící“ na jedné straně a standardní nervy šetřící na straně druhé, a 70 % mužů, kteří podstoupili oboustranně tzv. „závoj a nervy šetřící“ radikální pros­tatektomii, mělo zachovánu potenci (definovanou ovšem jako „schopnost mít pohlavní styk“). Skutečný počet mužů s touto úrovní předoperační erektilní funk­ce není v článku uveden. Nyní se naskýtají dvě otázky:

  1. Jestliže je předoperační stav erektilní funkce definován pomocí SHIM skóre, proč je pooperační stav definován jako „schopnost mít pohlavní styk“ místo po­užití stejné definice pomocí SHIM skóre?
  2. Jaká je pravděpodobnost dosažení erekce u individuálního pacienta podstupujícího roboticky asistovanou radikální prostatektomii? Obvykle je totiž pacientovi prezentován ten nejoptimističtější možný výsledek, který je ovšem ve skuteč­nosti možno aplikovat pouze na menšinu pacientů. A jsou tyto výsledky skutečně „lepší“ než u otevřené operace? Montorsi se spolupracovníky ve své publikaci prezentovali výsledky dosažení potence po otevřené radikální prostatetomii [12]. V populaci pacientů, kteří měli erekci před operací a podstoupili bilaterální nervy šetřící operaci, šest měsíců po operaci udalo skóre erektilní funkce ≥ 26 bodů (podle IIEF – „International Index Erectile Function“) 58 % pacientů. Podobně Mas­ter­son se spolupracovníky publikovali, že u předoperačně potentních pacientů, kteří podstoupili otevřenou bilaterálně nervy šetřící radikální retropubickou prostatektomii (což bylo asi 60 % celkové populace operovaných pacientů), za šest měsíců po operaci byla erektilní funkce (skóre dle IIEF vyšší než 20 bodů) zachována u 79 % pacientů [13].

Nic z uvedeného jasně nepotvrzuje, že by zachování erekce po roboticky asistované radikální prostatektomii bylo lepší nežli po otevřené radikální prostatektomii, a neexistují žádné důkazy, které by tuto domněnku potvrzovaly.

A co říci na tvrzení, že onkologického výsledku (kontrola nádoru, což je tím primárním cílem radikální prostatektomie) dosahujeme lépe roboticky asistovanými technikami? Současné informace a publikace naopak ukazují, že tyto onkologické výsledky po roboticky asistované radikální prostatektomii jsou ve skutečnosti horší nežli dosažení kontroly nádoru po otevře­né radikální prostatektomii. Hu se spolu­pra­covníky sledovali výsledky u 2 702 mu­žů, kteří podstoupili tzv. minimálně inva­ziv­ní (roboticky asistovanou a laparoskopic­kou) radikální prostatektomii a otevřenou radi­kální prostatektomii v letech 2003–2005, z databáze Medicare [14]. Investigátoři zjistili, že muži, kteří podstoupili tzv. „mini­málně invazivní“ radikální prostatektomii, museli být s 3,5krát vyšší pravděpodobností, ve srovnání s otevřenou radikální prostatektomií, během šesti měsíců po operaci následně léčeni hormonální tera­pií nebo ozářením (jinými slovy tato mini­málně invazivní operace nevedla 3,5krát častěji k vyléčení pacienta nežli klasická operace otevřená). I když se tento rozdíl postupně zmenšuje spolu s tím, jak opera­téři získávali zkušenosti, přesto nutnost následné terapie zůstávala vyšší u mini­málně invazivních operací (40 % u opera­térů provádějících operaci méně často a 19 % u operatérů provádějících operaci často) ve srovnání s operací otevřenou.

Tato studie také ukazuje na význam získávání operačních zkušeností, které jsou nezbytné pro zlepšování onkologic­kých výsledků. Různí autoři udávají potřebu různého počtu nezbytných provedených roboticky asistovaných operací k získání srovnatelných výsledků s operací otevřenou (od 8–12 operací až do 200 operací) [15–16].

Je zcela nepochybné, že počet potřebných provedených výkonů závisí od výsledku, který operatér (ale především pacient) od operace očekává. Současná data ukazují, že základní požadované a očekávané výsledky (onkologická kontrola ná­doru, zachování kontinence a erektilní funkce) rozhodně nejsou u roboticky asistované operace lepší ve srovnání s radikální prostatektomií otevřenou. Jestli se ope­ratér rozhodne přejít od otevřené k robo­ticky asistované radikální prostatektomii, musí projít procesem učení („learning curve“), která při velmi střízlivém konzer­vativním odhadu reprezentuje provedení nejméně 100 operací. Prostými počty zjistíme, u kolika pacientů bude dosaženo horších výsledků, nežli mohlo být skutečně dosaženo. Navíc někteří operatéři operují tak málo případů, že nikdy ani nemohou do­sáhnout vrcholu tohoto procesu zvládnutí techniky operace uspokojivým způsobem.

Jak lze zlepšit spokojenost pacienta s výsledkem roboticky asistované nebo otevřené radikální prostatektomie? Odpo­věď je poměrně prostá – operatér by měl vždy pacienta realisticky informovat o vlastních výsledcích, a tak dát pacientovi realistický náhled na pravděpodobnost dosažení skutečných než teoretických výsledků, diskutovat s pacientem vlastní výsledky nežli nejlepší výsledky publikované v literatuře. Teprve tehdy může pacient vědět, co skutečně může očekávat. A operatér tak může očekávat, že pacient bude s větší pravděpodobností spokojen s dosaženým výsledkem a sám sobě definovat oblasti, kde by měl vlastní techniku modifikovat, aby dosáhl zlepšení vlastních výsledků.

Standardní otevřenou radikální retro­pubickou prostatektomii lze stále považovat za tzv. zlatý standard, protože dosahuje výsledků pozitivních chirurgických okrajů u méně než 2 % pacientů; jsou známy dlouhodobé výsledky přežívání bez recidivy PSA (na rozdíl od jiných operačních modalit), dosahuje vysokého stupně mo­čo­vé kontinence i erekce u operovaných pacientů, je možno ji provést v časově velmi přijatelném intervalu a v neposlední řadě je ekonomicky poměrně málo ná­kladná a ve vztahu náklady/benefit velmi efektivní.

Vše, co přináší pokrok, je třeba přijímat nikoliv nekriticky, ale s patřičnou dávkou obezřetnosti. Vše nové musí být pečlivě hodnoceno a srovnáváno s tím, co bylo doposud považováno za standard, a do doby než je mimo vší pochybnost prokázáno, že nové je lepší než standard, není možno ho vyzvednout na pomyslný piedestal. Zde potom vyvstává obzvláštní význam univerzitních pracovišť, která mají kapacitu podobná zhodnocení provádět, protože to mají ve své pracovní i každodenní náplni akademicky motivované kli­nické práce. To, co je třeba striktně odmítnout, jsou nekritické a nepravdivé prezentace motivované marketingovými cíly. Ty do lékařské praxe nepatří a kdo se jim propůjčí, je špatným lékařem.

ZÁVĚR

Závěrem bych chtěl zdůraznit, že každý muž, který dnes umírá krutou a bolestivou smrtí na pokročilý a v tomto stadiu bohužel již nevyléčitelný karcinom pros­taty, byl jednou mužem o 10–20 let mladším s nádorem ohraničeným na pros­tatickou žlázu, a tedy tehdy vyléčitelným. Měl bohužel tu smůlu, že v té době na diagnózu tohoto onemocnění nikdo (lékař, ani sám pacient zodpovědný za své zdraví) nepomyslel.

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.
Urologická klinika FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
dpacik@fnbrno.cz


Zdroje

1. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F et al. Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer.N Engl J Med 2002; 347 (11): 781–789.

2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M et al. Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005; 352: 1977.

3. Wood DP, Schulte R, Dunn RL et al. Short-term health outcome differences between robotic and conventional radical prostatectomy. Urology 2007; 70: 945–949.

4. Menon M, Tewari A, Peabody JO et al. Vattikuti Institute prostatectomy for localized carcinoma of the prostate: Experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am 2004; 31: 701–717.

5. Doležel J, Tvarůžek J, Zachoval R et al. Časné zkušenosti s roboticky asistovanou radikální pros­tatektomií (RRP). Česká urologie 2008; 12: 89.

6. Chuang AY, Nielsen ME, Hernandez DJ et al. The significance of positive surgical margin in areas of sur­gical incision in otherwise organ confined disease at radical prostatectomy. J Urol 2007; 178: 1306– 1310.

7. Da Vinci Prostatectomy. Available from: www.da­vin­ci­pros­tatectomy.com. Accessed June 21, 2008.

8. Eastham JA. Robotic-Assisted Prostatectomy: Is There Truth in Advertising? European Urology 2008; 54: s. 720–722.

9. Schroeck FR, Krupami TL, Sun L et al. Satis­factionand regret after ope nor robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. European Urology 2008; 54: 785–793.

10. Rojaz-Cruz C, Kulhalo JP. Sexual health misinformation on robotic prostatectomy web sites. Journal of Urology 2007; 177: 342.

11. Menon M, Shrivastava A, Kaul S et al. Vattikuti Insti­tute prostatectomy: contemporary technique and ana­lysis of results. European Urology 2007; 51: 648–658.

12. Montorsi F, Salonia A, Suardi N et al. Improving the preservation of urethral sphincter and neurovascular bundles during open radical retropubic prostatectomy. European Urology 2005; 48 (6): 938–945.

13. Masterson TA, Serio AM, Mulhall JP et al. Modified technique for neurovascular bundle preservation during radical prostatectomy: association between technique and recovery of erectile function. BJU Int 2008; 101: 1217–1222.

14. Hu JC, Wang Q, Pashos CL et al. Utilization and outcomes of minimally invazive radical prostatectomy. J Clin Oncol 2008; 26 (14), 2278–2284.

15. Ahlering TE, Skarecky D, Lee D et al. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic enviroment using robotic interface: initial experience wth laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003; 170: 1738–1741.

16. Herrell SD, Smith jr JA. Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: What is the learning curve? Urology 2005; 66: 105–107.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se