Sexuální funkce šetřící radikální cystektomie


Sexual function sparing radical cystectomy

The aim of this work is to review all published papers regarding sexual functions sparing cystectomy.

We reviewed all articles in English language identified in Medline database, under key words: sexual, potency, erection, ejaculation, ejaculatory, sparing and cystectomy published until 2007. All data were fully analysed.

The potency is preserved in 17–100 % of patients who underwent nerve sparing radical cystectomy. The preservation of potency is decreasing in patients in age group of 60–65 years and more and in those who underwent urethrectomy or unilateral procedure. The daily continence is preserved in 80–100 %, night continence in 47–75 % of patients. The potency rate of 80–100 % is observed in those patients, where vas deferens, seminal vesicles and part of the prostate were preserved. There is 79–100 % rate of day continence and 31–100 % rate of night continence. In those cases where cord, seminal vesicles and whole prostate were preserved the potency rate is 70–100 % and antegrade ejaculation is observed in 50 % of patients. In these patients daily continence is 95–100 %, and night continence is 74–88 %. Furthermore, we focused on other relevant details in our paper: number and characteristics of patients, period of recruitment, oncological indications and results, surgical methods of nerve sparing cystectomy, operating times and follow-up of the patients.

It is clear from the published data, that the surgical techniques have made a great progress in the last ten years, and there is a big chance of preservation of sexual functions after radical cystectomy in male patients. Mostly younger patients with favourable oncological characteristics of the tumour could benefit from this kind of surgery. More precise indication criteria will have to be defined.

Key words:
radical cystectomy, sparing, sexual function, erection, ejaculation


Autoři: R. Zachoval ;  M. Záleský ;  V. Vik ;  J. Jarabák
Vyšlo v časopise: Urol List 2008; 6(2): 36-47

Souhrn

Cílem této práce je podat zevrubný přehled dosud publikovaných prací na téma sexuální funkce šetřící radikální cystektomie.

Ve všech publikacích v anglickém jazyce (publikovaných do roku 2007 včetně), které byly nalezeny v databázi Medline pod klíčovými slovy sexual, potency, erection, erectile, ejaculation, ejaculatory, sparing a cystec­tomy, byla provedena kompletní analýza dat.

V případě nervy šetřících výkonů dochází k zachování potence u 17–100 % pacientů, její prezervace klesá ve věkové skupině nad 60–65 let, při současném provedení uretrektomie a u unilaterálních výkonů. Denní kontinence je zachována u 80–100 % a noční u 47–75 % pacientů. V případě výkonů šetřících chámovody, semenné váčky a část prostaty dochází k zachování potence u 80–100 % pacientů. Denní kontinence je zachována u 79–100 % a noční u 31–100 % pacientů. V případě výkonů šetřících chámovody, semenné váčky a celou prostatu dochází k prezervaci potence u 70–100 % a antegrádní ejakulace u 50 % pacientů. Kontinence bývá zachována u 95–100 % pacientů přes den a 74–88 % pacientů v noci. Kromě těchto výsledků uvádíme v článku i další důležité údaje: velikost a specifikace souborů pacientů, časové období náběru pacientů, onkologické indikace a onkologické výsledky, způsob provedení sexuální funkce šetřícího výkonu, operační časy a dobu sledování pacientů.

Z rozboru publikovaných prací vyplývá, že v posledních dvou desetiletích došlo k rozvoji operačních technik, pomocí nichž je možné u mužů po radikální cystektomii zachovat sexuální funkce. Zdá se, že z těchto postupů může profitovat především skupina mužů mladšího věku s příznivými onkologickými charakteristikami nádoru. Přesnější indikační kritéria však bude nutné teprve stanovit.

Klíčová slova:
radikální cystektomie, šetřící, sexuální funkce, erekce, ejakulace

ÚVOD

Nádory močového měchýře postihují v evropské populaci častěji muže než ženy v poměru 3,8 : 1 a tvoří čtvrtý nejčastější nádor u mužů. V roce 2006 bylo v Evropě diagnostikováno 82 800 mužů s karcinomem močového měchýře a přibližně 30 % z nich již bylo zachyceno ve stadiu invazivního karcinomu. Radikální cystektomii podstupuje 57 % pacientů s iniciálně diagnostikovaným invazivním karcinomem močového měchýře a 43 % pacientů s iniciálně diagnostikovaným neivazivním karcinomem, u kterých došlo později k progresi onemocnění. Podstatná část mužské populace s invazivním nádorem močového měchýře se věkově nachází v období 6. decénia a méně [1].

Radikální cystektomie zůstává i v sou­časné době základní léčebnou metodou invazivních nádorů močového měchýře. V důsledku této radikální onkologické operace dochází k přerušení nervově cévních svazků, které má téměř u všech mužů za následek poruchu erektilní funkce a u významné části pacientů může mít vliv na kontinenci v případě v současné době nejčastěji prováděné derivace moči – ortotopické náhrady. Z výše uvedených skutečností vyplývá, že poměrně velká skupina dosud všestranně aktivních mužů podstupuje každoročně náročný onkochirurgický výkon, který může vý­znamným způsobem zhoršovat kvalitu života. Z tohoto důvodu se především v posledním desetiletí řada chirurgických škol a pracoviš začala zabývat otázkou operačních technik šetřících sexuální funkce a zachovávajících lepším způsobem kontinenci. Tyto techniky jsou samozřejmě založeny na nižší onkologické radikalitě operačního výkonu [1].

Naproti tomu je známo, že přibližně u jedné třetiny pacientů s invazivním karcinomem močového měchýře je přítomna současnými metodami nediagnostikova­tel­ná generalizace a u čtvrtiny pacientů podstupujících radikální cystektomii jsou zjištěny pozitivní lymfatické uzliny. Stále chybí spolehlivá diagnostická metoda nejen ke stanovení postižení lymfatických uzlin a vzdálených orgánů, ale i ke stano­vení lokálního rozsahu onemocnění. Navíc je u určité části pacientů po radikální cystektomii incidentálně zachycen různě kli­nicky významný karcinom prostaty. Z tohoto důvodu většina urologických pracoviš stále preferuje klasickou operační techniku, tj. výkon maximálně radikální [2].

Cílem této práce je podat zevrubný přehled dosud publikovaných prací na téma sexuální funkce šetřící radikální cystektomie s uvedením nejen dosažených funkčních a onkologických výsledků, ale i s prezentací všech základních charakte­ristik (autoři, pracoviště, rok publikace, indikační kritéria, vlastní charakteristika souboru, způsob provedení sexuální funkce šetřícího výkonu, doba sledování atd) jednotlivých souborů pacientů. Všech­ny tyto údaje mají totiž na funkční i onkologické výsledky naprosto zásadní vliv a bez jejich uvedení nejsou dnes často ve světové literatuře citované výsledky zcela validní.

METODIKA

Ve všech publikacích v anglickém jazyce (publikovaných do roku 2007 včetně), které byly nalezeny v databázi Medline pod klíčovými slovy sexual, potency, erection, erectile, ejaculation, ejaculatory, sparing, cystectomy, byla provedena kompletní analýza následujících dat (pokud byla uvedena):

  • jména autorů, pracoviště, rok publikace
  • velikost a specifikace souboru pacientů
  • časové období zařazení pacientů do souboru
  • onkologické indikace
  • způsob provedení sexuální funkce šetří­cího výkonu, operační časy
  • doba sledování
  • výsledky vlivu na sexuální funkce
  • onkologické výsledky
  • výsledky vlivu na kontinenci

VÝSLEDKY

Z důvodu alespoň základní srovnatelnosti výsledků byla veškerá získaná data rozdělena do třech skupin podle přibližně stejné operační techniky provedení sexuální funkce šetřícího výkonu:

  1. výkony šetřící nervy
  2. výkony šetřící chámovod, semenné váč­ky a prostatické pouzdro nebo část prostaty
  3. výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatu

Výkony v prvních dvou skupinách bývají často nazývány jako erekci šetřící, výkony ve třetí skupině bývají nazývány jako erekci a ejakulaci šetřící. Laparoskopicky provedené modifikace výkonů jsou v rámci každé skupiny jasně označeny.

Rozbor jednotlivých charakteristik a parametrů uvedených v tab. 1–3 je podrobněji analyzován a uveden do souvislostí v rámci diskuse.

Tab. 1. Nervy šetřící výkony.
Nervy šetřící výkony.

Tab. 2. Výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatické pouzdro nebo část prostaty.
Výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatické pouzdro nebo část prostaty.


Tab. 3. Výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatu.
Výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatu.
Zkratky k tabulkám: CaP – karcinom prostaty, DRE – digitální rektální vyšetření, DSS – disease specific survival, CHT – chemoterapie, IM – infarkt myokardu, OS – overall survival, RC – radikální cystektomie, RT – radioterapie, SCC – dlaždicobuněčný karcinom, TCC – uroteliální karcinom

DISKUSE

V rámci diskuse jsou rozebrány zásadní rozdíly v operační technice mezi jednotlivými typy šetřících výkonů a podle typu jsou analyzovány výsledky těchto technik jak ve smyslu zachování sexuálních funkcí a kontinence, tak i ve smyslu onkologickém.

U výsledků jsou uvedeny důležité charakteristiky prezentovaných souborů, protože soubory se navzájem značně odlišují a i přes rozdělení do skupin podle typu operační techniky jsou obtížně porovnatelné. Mezi základní parametry, které ovlivňují výsledky, patří: velikost souboru, věk a období zařazení pacientů do sledování, rok publikace a doba sledování (z těchto údajů mimo jiné vyplývají zajímavé údaje o tom, jak často je šetřící výkon na daném pracovišti prováděn a jakou percentuální část radikálních cystektomií tvoří), předoperační onkologické indikace šetřící operace a jejich porovnání s pooperačními histologickými výsledky (předoperační stagingová vyšetření mohou být více či méně nepřesná, a předoperační indikační parametry tak významně ovlivňují pooperační onkologické výsledky), preciznější specifikace způsobu provedení operačního výkonu (uni- nebo bilaterální výkon, současné provedení uretrektomie, eventuální laparoskopická modifikace výkonu, vliv provedení a rozsahu pánevní lymfadenektomie, způsob zachování části prostaty), neoadjuvantní a adjuvantní onkologické terapie a způsob hodnocení sexuologických, kontinenčních a onkolo­gických výsledků.

OPERAČNÍ TECHNIKA

Nervy šetřící výkony

Nervy šetřící výkony jsou mezi sexuální funkce šetřícími výkony historicky nej­starší. Obecně velmi známou skutečností je, že průkopníkem nervy šetřících výkonů při radikální prostatekomii byl Walsh. Podstatně méně známým faktem je, že tento baltimorský urolog byl rovněž autorem, který se spolupracovníky publikoval několik prvních prací na téma nervy šetřící radikální cystektomie. Vycházel při tom ze svých anatomických studií o průběhu nervově-cévních svazků v malé pánvi (obr. 1) a zjistil, že pro zachování erektilní funkce je nutné vést linii disekce mediálně od hlavního kmene nervového svazku (obr. 2 a 3) [3, 4]. Výhodou tohoto šetřícího výkonu je, že je možné jej provést pouze jednostranně, pokud je to z onkologických důvodů bezpečnější, a že je možné k němu bezprostředně nebo později připojit uretrektomii (což však obojí výrazně zhoršuje sexuologické výsledky, jak je uvedeno později). První práci na toto téma zveřejnili Walsh a Mostwin v roce 1984 [3] a od té doby bylo publikováno dalších 17 validních článků [4-20], především do roku 1998. V tomto období nastala v publikační aktivitě na toto téma určitá časová odmlka, která byla způsobena zejména příklonem k jiným typům sexuální funkce šetřících výkonů. částečná renesance těchto výkonů byla zaznamenána po roce 2004, zčásti i v důsledku prvních pokusů o provedení laparoskopických modifikací. Operační časy nervy šetřících výkonů ani jejich porovnání se standardní cystektomií nejsou k dispozici, pouze u laparoskopických výkonů uvádí jedni autoři 10 hodin u 1 publikovaného pacienta [18] a druzí 8 hodin v průměru u 5 publikovaných pacientů [19].

Anatomie pánve - průběh nervově-cévního svazku [4].
Obr. 1. Anatomie pánve - průběh nervově-cévního svazku [4].

Anatomie pánve – linie disekce v případě šetření nervově-cévního svazku [3].
Obr. 2. Anatomie pánve – linie disekce v případě šetření nervově-cévního svazku [3].

Porovnání výsledku standardní a nervy šetřící radikální cystektomie – stav po nervy šetřícím výkonu vlevo a po standardním výkonu vpravo [2].
Obr. 3. Porovnání výsledku standardní a nervy šetřící radikální cystektomie – stav po nervy šetřícím výkonu vlevo a po standardním výkonu vpravo [2].

Většina autorů hodnotí sexuologické výsledky podle počtu nebo percentuálního zastoupení pacientů se zachovalou po­tencí, někteří používají i přesnější dotazník IIEF či jiné způsoby evaluace. Při hodnocení sexuálně šetřících výkonů je vždy nutné vzít na vědomí skutečnost, že ne všichni pacienti indikovaní k tomuto vý­konu jsou předoperačně potentní. Někteří autoři totiž tyto výkony indikují i u impotentních pacientů s cílem lepšího zacho­vání kontinence moči. K zachování potence podle výsledků naší metaanalýzy dochází v širokém rozmezí u 17–100 % pacientů [3-20]. Kromě specifických cha­rak­teristik jednotlivých souborů pacientů hrají v zachování potence významnou roli věk pacientů a provedení uretrektomie a jedno nebo oboustranného výkonu. Schoenberg et al i Tomiæ se Sjödinem zjistili, že se stoupajícím věkem výrazně klesá pravděpodobnost zachování potence po nervy šetřícím výkonu. Výraznější pokles nastává ve věkové skupině 60–65 let a v 7. dekádě je úspěšnost výkonu pouze 20 % [9,12]. Po provedení uretrektomie dochází k zachování potence u 40–57 % pacientů, přičemž Walsh a Schlegel pozorovali, že pravděpodobnost zachování potence u těchto pacientů je přibližně poloviční oproti pacientům bez uretrektomie [4]. Významný vliv má rovněž provedení pouze jednostranného nervy šetřícího výkonu. Brendler et al z baltimorského pracoviště zjistili pouze 17% zachování po­ten­ce oproti 64% po oboustranném vý­konu [5].

Problematika zachování přirozené kontinence se samozřejmě týká pouze pacientů, kterým byla jako derivace moči provedena ortotopická náhrada močového měchýře. V rámci známých patofyziolo­gických mechanizmů týkajících se pacientů s ortotopickou neovezikou je nutné rozlišovat mezi denní a noční kontinencí. Podle výsledků metaanalýzy je pooperač­ně zachována denní kontinence u 80–100 % pacientů a noční kontinence u 47– 75 % pacientů [3-20].

Onkologické výsledky jsou prezentovány velmi rozličnými způsoby, jedná se především o celkové a specifické přežití hodnocené s odstupem určitého počtu let (zpravidla 5 a 10), výskyt lokálních recidiv a/nebo generalizací, výskyt negativních okrajů, pozitivních okrajů a pozitivních okrajů mimo šetřící oblast, výskyt incidentálního karcinomu prostaty. Vennová et al uvádějí 5leté specifické přežití u 75 % pacientů (71 mužů a 8 žen) s nálezem pTis-3 G2–3, z nichž 34 podstoupilo předoperační radioterapii [14]. Schoenberg et al ve svém velkém souboru 101 pacientů zjistili 10leté specifické přežití v 69 % [12]. Přítomnost negativních chirurgických okrajů lze dosáhnout u 97–100 % pacientů a v případě pozitivity okrajů nebyl zaznamenán žádný případ nádoru zasahujícího do oblasti šetření nervově cévního svazku. Lokální recidiva se vyskytovala v 0–6 % případů [3-20] a incidentální karcinom prostaty byl zachycen pouze v práci Gallo et al u 1 pacienta z 20členného souboru [17].

Všechny soubory ve skupině nervy šetřících výkonů jsou ve svých charakteristikách značně rozdílné, což znemožňuje přesnější porovnání jednotlivých souborů. Indikace (pokud jsou uvedeny) jsou různé, zpravidla se jedná o uroteliální karcinomy do stadia T2 nebo T3 a gradem G2–3. Významná část autorů indikuje šetřící výkon pouze při negativním výsledku biopsie z hrdla měchýře nebo uretry, někteří pouze u unifokálních nebo extratrigonálních nádorů. V 90. letech minulého století byl u pacientů indikovaných k šetřícím výkonům zahájen cílený screening karcinomu prostaty, spočívající v odběru PSA, provedení rektálního vyšetření a eventuální biopsii prostaty s TRUS. Počet pacientů v jednotlivých souborech je velmi rozdílný, pohybuje se od 1 až po 256 [15], většinou se jedná o několik desítek pacientů. V některých souborech pacienti podstoupili neoadjuvantní nebo adjuvantní radioterapii nebo chemoterapii, což zcela jistě mohlo ovlivnit jak funkční, tak i onkologické výsledky [8, 9, 14]. Pooperační výsledky histologických vyšetření často neodpovídají předoperačnímu stagingu a v řadě souborů se objevují pacienti, u nichž byl zaznamenán understaging (zejména neočekávaně zjištěné tumory T3 a N1-2) a které mohou významně zhoršovat onkologické výsledky [19]. Z velikosti souboru pacientů a období jejich náběru vyplývá množství výkonů provedených za časové období. Počet těchto výkonů se pohybuje většinou kolem 3–5 za rok a výjimečně dosahuje 12 za rok na jednom pracovišti. Kromě řídkých výjimek tvo­ří nervy šetřící výkon maximálně 15 % všech radikálních cystektomií provedených na daném pracovišti, spíše se však pohybuje mezi 5–10 %. Průměrná doba sledování se v jednotlivých souborech značně různí (6 měsíců–5 let, většinou 6–24 měsíců) [3-20]. Přitom je známo, že k posouzení sexuologických výsledků a kontinence je nutná doba sledování 6–12 měsíců (což všechny studie splňují), ale k vyhodnocení onkologických výsledků je nutné mnohem delší sledování.

Výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatické pouzdro nebo část prostaty

Výkony šetřící chámovod, semenné váčky a část prostaty zaznamenaly prudký rozvoj po roce 1999. Do tohoto roku byly publikovány pouze 2 práce [21,22], zatímco od té doby bylo zveřejněno 20 článků nezřídka vytvořených na předních světových pracovištích [1,2,17,21-38]. Důvo­dem vzniku této operační techniky byla snaha jednak o snížení technické a časové náročnosti šetřících výkonů, jednak o zlepšení jejich funkčních výsledků. U tohoto typu šetřících výkonů existuje několik modifikací podle toho, jaká a jak velká část prostaty je zachována. Někteří autoři ponechávají pouze kapsulu prostaty a prostatu odstraňují pomocí Millinovy prostatektomie (obr. 4–7) nebo TURP(obr. 8) prováděného 7–40 dní před ope­rací nebo peroperačně. Jiní autoři pro­vá­dějí transsekci prostaty (obr. 9–11) tak, že ponechávají 1/2 nebo 1/3 prostaty nebo jen její apex. I u tohoto typu šetřících výkonů je možné použít laparoskopickou techniku, jak prokazují práce ze dvou italských pracoviš, kde provedli shodně po 3 výkonech [28,37]. Jedni autoři použili techniku transsekce prostaty a druzí prováděli TURP 1 týden před radikální cystektomií a dosáhli průměrného operačního času 455 minut. U výkonů prováděných klasickou otevřenou cestou se operační časy pohybují mezi 285 minutami až6,2 hodinami v průměru.

Millinova prostatektomie [34].
Obr. 4. Millinova prostatektomie [34].

Millinova prostatektomie [34].
Obr. 5. Millinova prostatektomie [34].

Stav před radikální cystektomií s Millinovou prostatektomií [31].
Obr. 6. Stav před radikální cystektomií s Millinovou prostatektomií [31].

Stav po radikální cystektomii s Millinovou prostatektomií [31].
Obr. 7. Stav po radikální cystektomii s Millinovou prostatektomií [31].

Stav po předoperační TURP – nahoře před a dole po prostatickou kapsulu šetřící radikální cystektomii [27].
Obr. 8. Stav po předoperační TURP – nahoře před a dole po prostatickou kapsulu šetřící radikální cystektomii [27].

Transsekce prostaty [35].
Obr. 9. Transsekce prostaty [35].

Obšití okrajů transsekované prostaty [35].
Obr. 10. Obšití okrajů transsekované prostaty [35].

Obšití okrajů transsekované prostaty [35].
Obr. 11. Obšití okrajů transsekované prostaty [35].

Co se týká sexuologických výsledků, bývají některými autory u tohoto typu šetřících operací uváděny nejen výsledky zachování potence ve smyslu dobré erektilní funkce, ale i prezervace antegrádní ejakulace. Žádná z prací však bohužel neuvádí řádné kvantitativní a kvalitativní parametry ejakulátu. Podle výsledků našeho rozboru došlo ve všech pracích kromě jedné k zachování potence u více než 80 % pacientů [1,2,17,21-38]. V některých případech dosahovala prezervace potence až 100 % [1,2,17,22,25,28,32,36,37].

Podle vyhodnocení výsledků jednotlivých prací dochází u výkonů šetřících chámovod, semenné váčky a část prostaty k zachování denní kontinence u 79–100 % a noční u 31–100 % pacientů [1,2, 17,21-38].

U výkonů zachovávajících část nebo celou prostatu se z onkologického hle­diska oproti nervy šetřícím operacím objevují další dva problémy. Jsou to za prvé možnost vzniku karcinomu prostaty a za druhé možnost vzniku recidivy uroteliálního karcinomu v prostatické uretře v průběhu dalšího sledování pacientů. Analýzou onkologických výsledků publikovaných prací jsme zjistili, že Terrone et al uvádějí 10leté specifické přežití u 76,7 % pacientů [37] a Vallencien et al rozdělili 5leté specifické přežití ve svém velkém souboru 100 pacientů podle charakteristiky nádoru. U nádorů pTa-1 tvoří 96 % a klesá až na 63 % u nádorů pT3 a 8 % u nádorů generalizovaných do pánevních uzlin [27]. Dva autoři udávají 5leté celkové přežití: Saidi et al 66 % [32] a Vallencien et al u nádorů pTa-1 96 %, které klesá až na 71 % u nádorů pT3 a 54 % u nádorů generalizovaných do pánevních uzlin. Rovněž nádorový grading hraje významnou roli, u pacientů s nádory G1 udávají Vallencien et al 5leté celkové přežití 100 % a 76 %, resp. 47 % u nádorů G2, resp. G3 [27]. Nejvyšší počet lokálních recidiv uroteliálního karcinomu uvádějí Saidi et al 24 %. Při hodnocení tohoto údaje je nutné vzít na vědomí nejbenevolentnější onkologická indikační kritéria k šetřícímu výkonu v tomto souboru pacienti s nádory T3, 16 % pacientů s Tis, 24 % pacientů s multifokálním nádorem, 28 % pacientů s postižením trigona) [32], u ostatních souborů nepřevyšuje výskyt lokální recidivy 7,4 % [23,24,26, 27,30,33,38]. Výskyt karcinomu prostaty v průběhu sledování pacientů byl za­znamenán ve 3 pracích a ve všech se jednalo o záchyt 1 případu, z čehož vy-plývá maximálně 4% výskyt [30-32]. Recidiva uroteliálního karcinomu v oblasti uretry byla popsána pouze ve výše jmenované práci Saidiho et al u 2 pacientů (8 %) [32].

Rovněž u tohoto typu šetřících výkonů platí, že všechny soubory jsou ve svých charakteristikách značně rozdílné, což znemožňuje přesnější vzájemné porovnání výsledků. Indikační kritéria se značně liší podobně jako v případě nervy šetřících operací, ale mnohem větší důraz je samozřejmě kladen na záchyt karcinomu prostaty. Všichni autoři proto pro zařazení pacientů do souboru užívají určité hraniční hodnoty PSA (většinou < 4 ng/ml, výji­meč­ně i < 8 ng/ml) a jeho volné frakce (> 15–25 %), popřípadě indikují TRUS a fakultativní nebo obligatorní biopsii prostaty [1,17,24,25,27,28,30-32,34,38]. Počet pacientů v jednotlivých souborech je velmi rozdílný a dosahuje maximálního počtu 100 pacientů [27]. Jedná se o mladší pacienty s uroteliálním karcinomem močového měchýře (výjimečně s jinými typy nádorů), průměrný věk se v jednotlivých souborech pohybuje mezi 39–64 roky. Pooperační výsledky histolo­gických vyšetření tak často nejsou v rozporu s výsledky předoperačního stagingu jako v případě nervy šetřících technik. Zdá se, že autoři jsou v indikacích opatrnější a výsledky moderních zobrazovacích metod jsou v současné době přesnější. Počet těchto výkonů se pohybuje většinou kolem 2-5 za rok a výjimečně dosahuje 10 za rok na jednom pracovišti. Průměrná doba sledování se v jednotlivých souborech značně liší. V průměru je delší než u souborů nervy šetřících technik, často do­sa­huje 3 a nezřídka i 5 let [1,2,17,21-38].

Na našem pracovišti jsme zatím provedli jeden výkon tohoto typu. Zvolili jsme při něm techniku Millinovy prostatektomie (obr. 12) s vytvořením ortotopické náhrady ve tvaru W. Jednalo se o 54letého vysoce motivovaného pacienta s monofokálním uroteliálním karcinomem močo­vého měchýře T2G2 o velikosti 4–5 cm, který pokus o šetřící výkon vyžadoval. Operační výkon proběhl bez komplikací, operační čas byl 310 minut. Za zmínku stojí fakt, že anastomóza neoveziky na prostatickou kapsulu šla dle očekávání provést mnohem snáze a přesněji pod kontrolou zraku, než tomu bývá v případě anastomózy na uretru u klasické cystektomie. Již 9 dní po výkonu (stále s permanentním katétrem) pacient udával přítomnost plných ranních erekcí, tak jako je uvádějí i jiní autoři ve svých souborech. S odstupem 6 měsíců od operace udává normální erektilní funkci ve stejné kvalitě jako před operací a vede normální sexuální život.

Stav po provedení cystektomie s Millinovou prostatektomií.
Obr. 12. Stav po provedení cystektomie s Millinovou prostatektomií.

Preparát močového měchýře s tumorem a prostatou (25 g) po Millinově prostatektomii.
Obr. 13. Preparát močového měchýře s tumorem a prostatou (25 g) po Millinově prostatektomii.

Výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatu

V posledních letech se objevilo několik prací (celkem 6), ve kterých autoři zveřej­ňují výsledky operační techniky se za­chováním celé prostaty. Od této metody si kromě ještě dalšího zlepšení pooperační kontinence slibují zachování normální antegrádní ejakulace. Průkopníky v této oblasti jsou především holandští a egyptští autoři a podle jejich údajů vede použití prostatu šetřící operační techniky i ke zkrácení doby operace, kterou udávají v rozmezí 2,5 hodiny–288 minut v prů­mě­ru [40,42,43].

K prezervaci potence po těchto typech výkonů dochází v 70–100 % [38-43] a antegrádní ejakulace byla zachována u 50 % pacientů, přitom někteří autoři udávali i příznivé kvantitativní a kvalitativní charakteristiky ejakulátu [39,40,42, 43]. Při provádění těchto výkonů je nutné respektovat horní hranici pánevní lymfadenektomie v oblasti bifurkace společné ilické arterie. Pokud je lymfadenektomie provedena kraniálněji, dochází k poško­zení sympatických nervových pletení odpovídajících za normální průběh ejakulace. Kontinence byla pooperačně zacho­vána u vysokého počtu pacientů: 95–100 % přes den a 74–88 % v noci [39-41].

Specifické přežití udávají ve své práci pouze Nieuwenhuijzen et al, a to v 3letém pooperačním období. činí 86 % u pacientů s nádory pT2, 63 % u pacientů s nádory pT3 a 39 % u pacientů s nádory pN+ [41]. Lokální recidiva byla zastižena u 6–16 % pacientů [38,41], u 1 pacienta ze 44 (6 %) došlo v souboru Nieuwenhuijzena et al v odstupu 5 let od operace ke vzniku karcinomu prostaty, který byl úspěšně léčen pomocí radioterapie a u 1 pacienta v témže souboru byl zastižen Tis v oblasti prosta­tické uretry [41]. Indikační kritéria jsou podobná jako v případě operací šetřících část prostaty, to znamená, že značný důraz je kladen na záchyt karcinomu prostaty [38-43].

Počet pacientů v jednotlivých soubo­rech je rozdílný: američtí autoři uvádějí 6 [38], egyptští maximálně 7 [43] a holand­ští maximálně 44 pacientů [41]. Většinou se jedná o mladší pacienty, jejichž prů­měrný věk nepřesahuje 58 let. Počet a frekvence těchto výkonů na jednotlivých pracovištích odpovídá přibližně údajům udávaným u ostatních šetřících výkonů. Průměrná doba sledování je v případě prostatu šetřících výkonů kratší než u skupiny předcházející a pohybuje se vět­šinou v rozmezí 2–3 let [38-43].

ZÁVĚR

Z rozboru publikovaných prací vyplývá, že v posledních 2 desetiletích došlo a stále dochází k rozvoji operačních technik, pomocí nichž je možné u mužů po radikální cystektomii zachovat sexuální funkce. Zdá se, že existuje určitá nevelká skupina mužů, která může z těchto po­stupů profitovat. Velmi pravděpodobně se jedná o muže mladšího věku s příznivými onkologickými charakteristikami nádoru. Přesnější indikační kritéria však bude nutné teprve stanovit a vývoj v této oblasti půjde nepochybně ruku v ruce se zdoko­nalováním diagnostiky, předoperačního stagingu a ostatních druhů léčby nádorů močového měchýře a prostaty.

doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

Urologické oddělení FTN

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

roman.zachoval@ftn.cz


Zdroje

1. Colombo R, Bertini R, Salonia A et al. Overall clinical outcomes after nerve and seminal sparing radical cystectomy for the treatment of organ confined bladder cancer. J Urol 2004; 171(5): 1819–1822.

2. Spitz A, Stein JP, Lieskovsky G, Skinner DG. Ortho­topic urinary diversion with preservation of erectile and ejaculatory function in men requiring radical cystectomy for nonurothelial malignancy: a new technique. J Urol 1999; 161(6): 1761–1764.

3. Walsh PC, Mostwin JL. Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preservation of potency. Result using a new nerve-sparing technique. Br J Urol 1984; 56(6): 694–697.

4. Walsh PC, Schlegel PN. Radical pelvic surgery with preservation of sexual function. Ann Surg 1988; 208(4): 391–400.

5. Brendler CB et al. Local recurrence and survival following nerve sparing radical cystoprostatectomy. J Urol 1990; 144(5): 1137–1140.

6. Marshall FF et al. Ileocolic neobladder post-cystectomy: continence and potency. J Urol 1991; 145(3): 502–504.

7. Ramon J, Leandri P, Rossignol G, Gautier JR. Preservation of urinary continence and potency after cystoprostatectomy. Prog Clin Biol Res 1992; 378: 125–132.

8. Thomas PJ, Nurse DE, Deliveliotis C, Mundy AR. Cystoprostatectomy and substitution cystoplasty for locally invasive bladder cancer. Br J Urol 1992; 70(1): 40–42.

9. Tomiæ R, Sjödin JG. Sexual function in men after radical cystectomy with or without urethrectomy. Scand J Urol Nephrol 1992; 26(2): 127–129.

10. Arai Y, Yoshida O. En bloc radical cystoprostatourethrectomy with preservation of sexual function. Int J Urol 1995; 2(4): 249–251.

11. Kihara T, Kageyama Y, Kitahara S et al. En bloc cystourethrectomy with preservation of potency. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1996; 87(3): 676–681.

12. Schoenberg MP, Walsh PC, Breazeale DR et al. Local recurrence and survival following nerve sparing radical cystoprostatectomy for bladder cancer: 10 years follow up. J Urol 1996; 155(2): 490–494.

13. Chiang PH, Wu WJ, Chiang CP. Nerve-sparing radi­cal cystoprostatectomy: 3-year experience. Kaoh­siung J Med Sci 1997; 13(3): 169–174.

14. Venn SN, Popert RM, Mundy AR. Nerve sparing cystectomy and substitution cystoplasty in patiens of either sex. Limitations and techniques. Br J Urol 1998; 82: 361–365.

15. Kessler TM, Burkhard FC, Perimenis P et al. Attempted nerve sparing surgery and age have a significant effect on urinary continence and erectile function after radical cystoprostatectomy and ileal orthotopic bladder substitution. J Urol 2004; 172: 1323–1327.

16. Zippe CD et al. Sexual function after male radical cystectomy in a sexually active population. Urology 2004, 64(4): 682–686.

17. Gallo L, Perdona S, Autorino R et al. Recovery of erection after pelvic urologic surgery: our experience. Int J Import 2005; 17(6): 484–493.

18. Kinoshita H, Sato Y, Chizaki R et al. Experience of laparoscopic nerve-sparing radical cystectomy and construction of ileal neobladder at Kansas Medical University. Hinyokika Kiyo 2006; 52(3): 231–234.

19. Lane BR, Finelli A, Moinzadeh A et al. Nerve-sparing laparoscopic radical cystectomy: technique and initial outcomes. Urology 2006, 68(4): 778–783.

20. Wang YM, Luo JD, Yang GS et al. Sexual nerve-sparing radical cystectomy: experience with 32 cases. Zhonghua Nan Ke Xue 2006; 12(11): 1014–1015.

21. Kitamura T, Moriyama N, Shibamoto K et al. Urethrectomy is harmful for preserving potency after radical cystectomy. Urol Int 1987; 42(5): 375–379.

22. Koraitim M, Khalil R. Preservation of urosexual function after radical cystectomy. Urology 1992; 39(2): 117–121.

23. Rocca Rossetti S, Terrone C. Preservation of potency by supra-ampullar cystectomy in patients with bladder neoplasms. Arch Ital Urol Androl 1999; 71(4): 265–268.

24. Wunderlich H, Wolf M, Reichel O et al. Radical cystectomy with ultrasound-guided partial prostatectomy for bladder cancer: a complication-preventing concept. Urology 2006; 68(3): 554–559.

25. Colombo R, Bertini R, Salonia A et al. Nerve and seminal sparing radical cystectomy with orthotopic urinary diversion in select patients with superficial bladder cancer: an innovative surgical approach. J Urol 2001; 165(1): 51–55.

26. Ghanem AN. Experience with capsule sparing cystoprostatectomy for orthotopic bladder replacement: overcoming the probleme of impotence, incontinence and diffucult urethral anastomosis. BJU Int 2002; 90: 617–620.

27. Vallencien G, Abou El-Fettouh H, Cathelineau X et al. Cystectomy with prostate sparing for bladder cancer in 100 patients: 10-year experience. J Urol 2002; 168(6): 2413–2417.

28. Guazzoni G, Cestari A, Colombo R et al. Laparo­scopic nerve- and seminal- sparing cystectomy with orthotopic ileal neobladder: The first three cases. Eur Urol 2003; 44(5): 567–572.

29. Zhou FJ, Qin ZK, Han H et al. Radical cystectomy with sparing partial prostate for invasive bladder cancer. Ai Zheng 2003; 22(10): 1066–1069.

30. Botto H, Sebe P, Molinie V et al. Prostatic capsule- and seminal-sparing cystectomy for bladder carcinoma: initial results for selected patiens. BJU Int 2004; 94(7): 1021–1025.

31. Muto G, Bardari F, D´Urso L, Liona C. Seminal sparing cystectomy and ileo-capsuloplasty: long-term follow-up result. J Urol 2004; 172(1): 76–80.

32. Saidi A, Nahon O, Daniel L et al. Cystectomie et conservation prostatique: résultats fonction-nels et carcinologiques a long terme. A propos de 25 cas. Progres en Urologie 2004; 14(2): 172–177.

33. Terrone C, Fracci C, Scarpa RM et al. Supra-ampullar cystectomy with preservation of sexual function and ileal orthotopic reservoir for bladder tumor: twenty years of experience. Eur Urol 2004; 46(2): 264–270.

34. Martis G, D´Elia G, Diana M et al. Prostatic capsule- and nerve-sparing cystectomy in organ-confined bladder cancer: preliminary results. World J Surg 2005; 29(10): 1277–1281.

35. Girgin C, Oder M, Sezer A et al. Erection- and ejaculation-preserving cystectomy with orthotopic urinary diversion: is it feasible? J Androl 2006; 27(2): 263–267.

36. Rozet F, Hormon J, Barret E et al. Benefits of laparoscopic prostate-sparing radical cystec-tomy. Expert Rev Anticancer Ther 2006; 6(1): 21–26.

37. Terrone C, Porpoglia F, Cracco C et al. Supra-ampullar cystectomy and ileal neobladder. Eur Urol 2006; 50(6): 1223–1233.

38. Davila HH, Weber T, Burday D et al. Total or partial prostate sparing cystectomy for invasive bladder cancer: long-term implications on erectile function. BJU Int 2007; 100(5): 1026–1029.

39. Horenblas S, Meinhardt W, Ijzerman W et al. Sexuality preserving cystectomy and neobladder: initial results. J Urol 2001; 166(3): 837–840.

40. Meinhardt W, Horenblas S. Sexuality preserving cystectomy and neobladder (SPCN): functional results of a neobladder anastomosed to the prostate. Eur Urol 2003; 43(6): 646–650.

41. Nieuwenhuijzen JA, Meinhardt W, Horenblas S. Clinical outcomes after sexuality preserving cystectomy and neobladder (prostate sparing cystectomy) in 44 patients. J Urol 2005, 173(4): 1314–1317.

42. Salem HK. Preservation of ejakulatory and erectile function after radical cystectomy for urothelial malignancy. J Egypt Natl Canc Ints 2005; 17(4): 239–244.

43. Salem HK. Radical cystectomy with preservation of sexual function and fertility in patients with transitional cell carcinoma of the bladder: new technique. Int J Urol 2007, 14(4): 294–298.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se