Operace umožňující zachování dělohy: nová výzva pro korekci prolapsu pánevních orgánů


Autoři: E. Costantini ;  M. Lazzeri ;  A. Zucchi ;  M. Porena
Vyšlo v časopise: Urol List 2008; 6(1): 65-69

Prolaps pánevních orgánů (POP) znamená pokles jednoho nebo více orgánů uložených v pánvi – dělohy, vaginy, močového měchýře nebo střeva – a podle odhadů postihuje téměř polovinu všech žen starších 50 let [1]. Tento stav negativně ovlivňuje kvalitu pacientčina života (QoL). U ženy trpících POP je 11% riziko, že budou muset v průběhu života podstoupit rekonstrukční operaci pánve a/nebo že u nich vznikne močová inkontinence [2]. Náklady na korekční operaci prolapsu přesahují v Severní Americe miliardu dolarů [3].

Etiologie POP je složitá a zahrnuje řadu faktorů. Za normálních okolností zabraňují poklesu pánevních orgánů svaly, vazy a pánevní skelet. Petros a Ulmsten vyslovili domněnku, že významnou roli při vzniku POP hraje konzistence vaginální stěny, která může být způsobena vnitřními defekty v samé vaginální stěně nebo ligamentech, svalech a pojivových tkáních představujících její podpůrné struktury [4]. Mezi rizikové faktory pro vznik POP patří těhotenství, porod, stárnutí, obezita, hysterektomie, menopauza a faktory související s trvale zvýšeným intraabdominálním tlakem, jako je například chronická zácpa nebo chronický kašel. Symptomy POP jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1. Symptomy POP.
Symptomy POP.

Léčba tohoto stavu závisí na různých faktorech, jako jsou například závažnost nebo stupeň POP, symptomy a celkový zdravotní stav pacientky. Cílem případné operace je obnovení normální anatomie pánve, obnova či zachování normální funkce močových cest a střev, obnova či zachování sexuální funkce, omezení vlivu symptomů a zlepšení celkové QoL. Doposud byla popsána celá řada různých operačních přístupů. Vaginální techniky zahrnují hysterektomii, korekci anteriorní a posteriorní části vaginální stěny a suspenzi sakrospinální klenby. Abdominální přístup znamená otevřenou nebo laparoskopickou operaci [5].

Nedávno začali urologové a gynekologové užívat k augmentaci přirozené tkáně protézu. Tato metoda koresponduje s přístupem prováděným všeobecnými chirurgy, kteří zdokonalili techniku, a tedy i míru úspěšnosti korekce ventrální hernie pomocí syntetické síťky. Důvodem pro užívání protéz je poměrně vysoká míra selhání korekce anteriorní části vaginy při běžné operaci prolapsu a očekávání, že užití protézy při korekci prolapsu vaginální stěny přinese benefit.

Dnes se za standardní léčbu POP považuje souběžné provedení hysterektomie a korekce defektu podpory pánve, přestože pokles zdravé dělohy představu následek a nikoliv příčinu tohoto stavu [6]. Několik málo studií zabývajících se korekcí prolapsu urogenitálních orgánů se zachováním dělohy obvykle uvádí pouze krátkou dobu sledování a nekonkrétní měřítka pro hodnocení výsledků. Cílem tohoto přehledu je prezentace zkušeností jednoho terciárního urogynekologického centra se zákroky umožňujícími zachování dělohy a opodstatnění volby této techniky.

ZACHOVÁNÍ DĚLOHY: VLASTNÍ ZKUŠENOST

V instituci, v níž v současné době působí autor tohoto článku (University of Perugia, Perugia, Itálie), podstoupilo 43 pacientek s POP v období od ledna 1995 do prosince 2006 operaci se zachováním dělohy (USS, 36 pomocí abdominální hysterokolposakropexe (HSP) a 7 pomocí laparoskopické HSP). Výběr metody umožňující zachování dělohy závisel kromě přání pacientky na těchto kritériích: absence výskytu postmenopauzálního krvácení, absence dříve prokázané intraepiteliální neoplazie čípku (CIN) a absence abnormálního stěru z čípku nebo onemocnění dělohy, včetně jejího zvětšení nebo tvoření vředů na čípku.

Před operací byla všem pacientkám odebrána podrobná anamnéza a všechny vyplnily 2 italské validované dotazníky zjišťující výskyt mikčních symptomů (the Urogenital Distress Inventory a the Incontinence Impact on Quality of Life). Pacientky dále podstoupily celkové urogynekologické vyšetření a pánevní ultrazvukové vyšetření umožňující vyloučení onemocnění dělohy a vaječníků, dále pak vyšetření vaginy v gynekologické i vzpřímené poloze (v klidu a při maximálním zatížení s plným močovým měchýřem). POP byl hodnocen na základě Badenova-Walkerova klasifikačního systému [7]. Badenův- -Walkerův klasifikační systém a systém POP kvantifikace (POP-Q) se pro kvantitativní popis POP užívají od roku 1996 [8]. Klinické neurologické vyšetření perinea a dolních končetin prokázalo u všech pacientek normální výsledky. Mikční symptomy byly hodnoceny na základě kritérií International Continence System (ICS) [9] a následně rozděleny na symptomy týkající se jímání nebo vyprazdňování moči. Všechny pacientky poté podstoupily urodynamické vyšetření v souladu se standardy ICS, zahrnující uroflowmetrii, plnicí cystometrii, profil uretrálního tlaku, tlakově průtokovou studii a VLPP. Demografické a klinické údaje jsou uvedeny v tab. 2.

Tab. 2. Předoperační demografické a klinické údaje.
Předoperační demografické a klinické údaje.

Před operací byly všechny pacientky informovány o výhodách i nevýhodách operace zachovávající dělohu a všechny podepsaly informovaný souhlas. Pacientky podstoupily kontrolní vyšetření 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci a následně v intervalu jednoho roku. Každá kontrola sestávala z vyšetření symptomů, fyzikálního vyšetření, vyplnění příslušných dotazníků a urodynamického vyšetření. Všem pacientkám byl také v rámci onkologického sledování jednou ročně proveden stěr z čípku.

Hodnocení výsledku zahrnovalo zjištění intraoperační morbidity, výskytu pooperačních komplikací a dlouhodobou úlevu symptomů způsobenou korekcí anatomických abnormalit. Objektivní úspěšnost operace byla definována jako podpora cervixu nebo vaginálního apexu (nebo obou) > 6 cm nad úrovní hymenu a absence vaginálního prolapsu stupně ≥ 2 v jakémkoliv místě vaginy během Valsavova manévru. Za subjektivní úspěšnost byla považována absence symptomů souvisejících s prolapsem nebo inkontinencí. Spokojenost pacientky byla stanovena na základě toho, zda byla spokojena s výsledkem operace a zda by ji v případě nutnosti znovu podstoupila.

OPERAČNÍ TECHNIKA

Po vstupu do peritoneální dutiny byla odpreparována anteriorní část vaginální stěny od močového měchýře až po úroveň hrdla močového měchýře, což umožnilo odhalení ≥ 3 cm vaginální stěny. K této oblasti byla pomocí 4 nebo 5 stehů (polyglycolic #0) připevněna síťka. Posteriorní část vaginy byla uvolněna až po úroveň roviny m. levator ani, kde byla síťka připevněna pomocí 4 stehů. 2 proximální stehy byly umístěny v anteriorní a posteriorní oblasti čípku. Byly vyříznuty 2 polypropylenové protézy: jedna obdélníkového tvaru a druhá ve tvaru písmene ypsilon (obr. 1).

Při hysterokolposakropexi je podél anteriorní části vaginální stěny připevněna síťka ve tvaru ypsilon.
Obr. 1. Při hysterokolposakropexi je podél anteriorní části vaginální stěny připevněna síťka ve tvaru ypsilon.

Pravý a levý okraj přední strany síťky ve tvaru Y byly protaženy skrze široké vazy – v avaskulární oblasti přibližně 1 cm od zevní části istmu. Byl připraven povrch sakrálního promontoria a do sakrální části periostu byl přibližně 2 cm pod promontoriem umístěn 1 nebo 2 nevstřebatelné stehy #00, čímž se předešlo nadměrné trakci. Byl vytvořen subperitoneální tunel, jímž byla protažena síťka. Peritoneum bylo posléze nad síťkou uzavřeno. U 25 (58,1 %) pacientek byla z důvodu korekce nebo prevence močové inkontinence provedena Burchova kolposuspenze.

VÝSLEDNÝ STAV

41 ze 43 pacientek léčených na University of Perugia dokončilo sledování pomocí Badenovy-Walkerovy klasifikace. U žádné pacientky nebyl prokázán prolaps ve vaginální klenbě ani prolaps dělohy. Tab. 3 uvádí střední hodnoty POP-Q klasifikace. 

Tab. 3. Hodnocení POP-Q před a po operaci, vyjádřeno pomocí střední hodnoty (rozmezí).
Hodnocení POP-Q před a po operaci, vyjádřeno pomocí střední hodnoty (rozmezí).

U 5 z 41 (12,2 %) pacientek došlo k prolapsu předního kompartmentu (cystokéla), u 4 z 41 (9,7 %) pacientek došlo k prolapsu zadního kompartmentu (rektokéla). Všech 9 pacientek bylo asymptomatických. Tyto údaje prokazují 21% míru anteriorního a posteriorního (nikoliv však centrálního) prolapsu po HSP. U žádné pacientky nebyla nutná další operace.

Z celkem 41 pacientek bylo 35 (85,4 %) spokojených se zákrokem. Hlavní důvody nespokojenosti zahrnovaly inkontinenci a výskyt močových (mikčních a jímacích) symptomů. 3 ze 4 pacientek, které podstoupily druhou operaci z důvodu léčby stresové inkontinence (SUI), byly s výsledkem spokojeny. Celková míra spokojenosti se po vyléčení SUI zvýšila na 92,6 % (38 z 41 pacientek). 5 pacientek však uvedlo, že by operaci znovu nepodstoupilo.

Po operaci byl hodnocen výskyt močových symptomů: mikční symptomy přetrvaly u 5 z 31 pacientek, které uváděly jejich výskyt již před operací, u 22 z 25 pacientek došlo k vymizení jímacích symptomů, u 2 pacientek se po operaci vyskytly urgentní symptomy de novo.

Močová inkontinence byla po operaci zaznamenána u 36,5 % pacientek (n = 15), u 11 (73,4 %) z nich symptomy inkontinence přetrvaly. 5 z těchto 15 pacientek uvedlo, že se závažnost symptomů inkontinence zmírnila, u 2 pacientek došlo naopak ke zhoršení symptomů. Urodynamické změny jsou uvedeny v tab. 4. 

Tab. 4. Výsledky urodynamického vyšetření před a po operaci. Vyjádřeno pomocí střední hodnoty (rozmezí).
Výsledky urodynamického vyšetření před a po operaci. Vyjádřeno pomocí střední hodnoty (rozmezí).

Většina pacientek byla i po operaci nadále sexuálně aktivní (95,5 %), přestože téměř čtvrtina z nich uvedla přetrvávající přítomnost sexuální poruchy.

U více než jedné čtvrtiny pacientek, které před operací uváděly problémy se zácpou, tento symptom po operaci vymizel. Ze zbývajících 11 pacientek, u nichž k vyléčení zácpy nedošlo, uvedl stejný počet žen zmírnění závažnosti zácpy, střední úlevu nebo žádnou úlevu.

Došlo k výskytu pouze malého počtu symptomů, z nichž nejčastější byly:

  • horečka (n = 1)
  • perivezikální hematom (n = 2)
  • krátkodobá obstrukce (n = 4)
  • kýla v jizvě • eroze síťky (n = 2)
  • plicní embolie (n = 1)

ZACHOVÁNÍ DĚLOHY: PŘEHLED LITERATURY

V průběhu posledních 20 let popsaly některé studie úspěšné zachování dělohy během POP u mladších i starších pacientek [10,11]. Richardson et al popisují v předběžné studii novou techniku korekce prolapsu dělohy u mladých žen pomocí transvaginální sakrospinální fixace dělohy [10]. Prvním úspěšným využitím této techniky se u 5 pacientek předešlo operačnímu traumatu čípku, byla zachována normální vaginální osa a obliterován prostor pro potenciální vznik enterokély. Podobné výsledky zaznamenali Kovac et al, kteří se snažili zjistit, zda sakrospinální uterosakrální fixace ligament umožní posunutí dělohy do její normální anatomické polohy a současné zachování její funkce [11]. Tato skupina vycházela z předpokladu, že pokud samotná fixace sakrospinálních ligament přinese zmírnění symptomů POP, umožní adekvátní posunutí dělohy do normální anatomické polohy a obnovu podpory vaginy, nebude nutná hysterektomie.

Na základě těchto zjištění zkoumali Constantini et al možnost zachování dělohy během abdominální korekce POP [12]. Prospektivně identifikovali vhodné kandidátky, které se chtěly vyhnout hysterektomii. Tato skupina dospěla k závěru, že kolposakropexe (CSP) umožňuje bezpečné ukotvení dělohy, obnovu anatomické vaginální osy a zachování adekvátní délky vaginy. Dále dospěli k závěru, že HSP představuje bezpečnou volbu pro ženy, které požadují zachování dělohy. Uvádějí, že s ohledem na korekci prolapsu, výsledky urodynamických vyšetření, zlepšení mikční funkce a zmírnění sexuální dysfunkce nabízí HSP výsledky srovnatelné s výsledky po hysterektomii [12]. Rozet et al zaznamenali uspokojivé výsledky při laparoskopické CSP, při které se podařilo zachovat dělohu u 228 pacientek z celkových 363 [13].

Výhoda zachování dělohy při vaginálním a abdominálním přístupu spočívá v zachování integrity anatomie pánve, která představuje nezbytnou podmínku pro korekci prolapsu. Tato technika umožňuje menší krevní ztrátu během operace, zkrácení doby operace i hospitalizace. Navíc bylo prokázáno, že zachování dělohy přispívá ke zvýšení sebevědomí pacientky, jejího body image, sebedůvěry a sexuality [14]. USS při POP je však spojeno s následujícími obavami:

  • otázka výběru vhodného anatomického přístupu (vaginální, abdominální, laparoskopický, robotický nebo kombinovaný)
  • riziko pouze částečné korekce POP
  • zvýšená míra recidivy
  • dočasnost zlepšení močových funkcí
  • střevní a sexuální symptomy
  • trvanlivost výsledného efektu
  • riziko vzniku karcinomu

Volba přístupu závisí na zkušenosti operatéra, jistotě s jakou přistupuje k dané technice, na celkovém zdravotním stavu a komorbiditách pacientky (např. obezitě) a typu dysfunkce vyžadující korekci.

Zachování dělohy zřejmě nezvyšuje míru recidivy POP. Při srovnávání výsledků sakrospinální cervikokolpopexe s nebo bez zachování dělohy nezjistili Hefni et al žádné rozdíly v míře recidivy (6,5 % vs. 4,1 %) [15].

Van Brummen s kolegy dospěli při srovnávání výsledků sakrospinální HSP a vaginální hysterektomie u pacientek s prolapsem dělohy k podobným závěrům [16]. Zjistili, že k recidivě prolapsu II stupně došlo u 6,7 % žen podstupujících vaginální hysterektomii a u 11,4 % žen podstupujících sakrospinální HSP.

Nízká míra incidence recidivy prolapsu byla zaznamenána i v dalších nekomparativních studiích. Kovac a Cruikshank uvádějí úspěšné zachování dělohy při sakrospinální fixaci uterosakrálních ligament u 19 pacientek [11], Ozcan et al zaznamenali recidivu u pouze 2 z 54 pacientek, které podstoupily transvaginální fixaci sakrospinálních ligament při zachování dělohy [17].

Nicita s kolegy uvádějí v další nekomparativní studii zaměřené na vaginální přístup (který autoři sami navrhli) 79,1 % míru vyléčení bez jediného případu recidivy během 31 měsíčního sledování [18].

Všechny tyto studie prokazují, že operace umožňující zachování dělohy představují bezpečnou alternativu pro ženy se symptomatickým uterovaginálním prolapsem, které vyžadují zachování plodnosti nebo zachování dělohy z osobních fyziologických důvodů. Tyto pacientky je však třeba upozornit na možná rizika související s těhotenstvím a porodem. Ve své studii Kovac a Cruikshank uvádějí, že 5 ze 6 porodů bylo vaginálních a bezproblémových [11].

Zkušenost autorů tohoto článku ukazuje, že také abdominální přístup má vysokou míru úspěšnosti – 100% míra objektivního vyléčení při korekci horního kompartmentu a 80% míra při korekci všech kompartmentů. Tyto výsledky jsou shodné s výsledky zaznamenanými při abdominální CSP, které uvádějí přibližně 3% míru recidivy [19]. Mezi HSP a CSP nebyly zaznamenány žádné signifikantní rozdíly týkající se objektivního hodnocení výsledku nebo spokojenosti pacientek. Hlavní nevýhodu pacientky spatřují v nutnosti pravidelného sledování z důvodu detekce karcinomu čípku nebo dělohy.

Ve studii srovnávající CSP a HSP Constantini et al potvrdili, že zachování dělohy je spojeno s kratší dobou operace a nižší mírou morbidity [12]. Střední doba operace ve skupině pacientek léčených pomocí CSP byla 115 min (rozmezí 80–135 min), ve skupině pacientek léčených pomocí HSP (p < 0,001) pak 89 minut (rozmezí 60–110 min). Střední hodnota peroperační krevní ztráty byla signifikantně nižší ve skupině pacientek léčených pomocí HSP (325 ml vs. 200 ml). V této skupině byla také zaznamenána kratší doba hospitalizace (p < 0,001 a p < 0,05). Tyto výsledky jsou v souladu s dalšími studiemi propagujícími USS.

ZÁVĚR

V uplynulých několika desetiletích se u lidí západního světa změnilo vnímání vlastní sexuality a psychologické i emocionální hodnoty pohlavních orgánů. Z tohoto důvodu by měli být lékaři schopni vyjít vstříc přáním a pocitům pacientek trpících POP, které vyžadují zachování vaginální funkce a funkce dělohy. Rekonstrukční přístup k léčbě POP užívající techniku umožňující zachování dělohy může skýtat ideální volbu. Rekonstrukce pánve, která zasahuje všechny 3 kompartmenty a je prováděna bez tahu, umožňuje přiblížit anatomii a statiku pánve její normální fyziologické normě, jakož i zachování standardní vaginální osy a délky. Jedním z hlavních cílů je umožnit všem ženám podstupujícím operaci touto technikou, aby byly po operaci spokojeny se svým tělem. Přesto je třeba je upozornit na možná rizika spojená s těhotenstvím a porodem a na nutnost dlouhodobého sledování, které má vyloučit maligní onemocnění.

prof. Elisabetta Costantini, MD.

Massimo Lazzeri, MD.

Alessandro Zucchi, MD.

Massimo Porena, MD.

Department of Medical-Surgical

Specialties and Public Health,

Section of Urology and Andrology,

University of Perugia, Perugia, Itálie

ecostant@unipg.it


Zdroje

1. Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G et al. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 299-305.

2. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-506.

3. Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol 2001; 98: 646-651.

4. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Sand Suppl 1990; 153: 7-31.

5. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L et al. Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 2004; 104: 805-823.

6. Nichols DH. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, editor. Gynecologic and obstetric surgery. St Louis, MO: Mosby, 1993: 431-464.

7. Baden WF, Walker T. Grading support loss: the Halfway system. In: Baden WF, Walker T, editors. Surgical Repair of Vaginal Defects. Philadelphia, PA: Lippincott, 1992: 13-23.

8. Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-7.

9. www.icsoffice.org. Accessed 23 October 2007.

10. Richardson DA, Scotti RJ, Ostergard DR. Surgical management of uterine prolapse in young women. J Reprod Med 1989; 34: 388-32.

11. Kovac SR, Cruikshank SH. Successful pregnancies and vaginal deliveries after sacrospinous uterosacral fixation in five of nineteen patients. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1778-1783.

12. Costantini E, Mearini L, Bini V et al. Uterus preservation in surgical correction of urogenital prolapse. Eur Urol 2005; 48: 642-649.

13. Rozet F, Mandron E, Arroyo C et al. Laparoscopic sacral colpopexy approach for genito-urinary prolapse: experience with 363 cases. Eur Urol 2005; 47: 230-236.

14. Neuman M, Lavy Y. Conservation of the prolapsed uterus is a valid option: medium term results of a prospective comparative study with the posterior intravaginal slingplasty operation. Int Urogynecol J 2007; 18: 889-893.

15. Hefni M, El-Toukhy T, Bhaumik J et al. Sacrospinous cervicocolpopexy with uterine conservation for uterovaginal prolapse in elderly women: an evolving concept. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 645-650.

16. van Brummen HJ, van de Pol G, Aalders CI et al. Sacrospinous hysteropexy compared to vaginal hysterectomy as primary surgical treatment for a descensus uteri: effects on urinary symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14: 350-355.

17. Ozcan U, Gungor T, Ekin M et al. Sacrospinous fixation for the prolapsed vaginal vault. Gynecol Obstet Invest 1999; 47: 65-68.

18. Nicita G, Li Marzi V, Filocamo MT et al. Uterussparing vaginal surgery of genitourinary prolapse employing biocompatible material. Urol Int 2005; 75: 314-318.

19. Higgs P, Goh J, Krause H et al. Abdominal sacral colpopexy: an independent prospective long-term follow-up study. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2005; 45: 430-434.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se