Chronická bolest a sexuální dysfunkce u pacientů s chronickou prostatitidou/ syndromem chronické pánevní bolesti


CHRONIC PAIN AND SEXUAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC PROSTATITIS/CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME

Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) is a disease with a relatively high prevalence especially in younger patients who attend urological centres. In most cases, it is a multiple-cause problem which manifested by difficulty in micturition and pelvic pain.

Key words:
sexual dysfunction, chronic prostatitis, pelvic pain


Autoři: MUDr. Libor Zámečník ;  Febu
Působiště autorů: Urologická klinika VFNa 1. LF UK
Vyšlo v časopise: Urol List 2007; 5(2): 38-40

Souhrn

Chronická prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti (CP/CPPS) je onemocnění s poměrně velkou prevalencí zvláště u mladších pacientů, kteří navštěvují urologická pracoviště. Jedná se většinou o multikauzální problém, který se projevuje mikčními obtížemi a pánevní bolestí.

Klíčová slova:
sexuální dysfunkce, chronická prostatitida, pánevní bolest

ÚVOD

Chronická prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti (CP/CPPS) je onemocnění postihující věkově mladší a střední skupiny pacientů, kteří navštěvují urologická pracoviště s necharakteristickými mikčními obtížemi a bolestmi genitálu či s bolestmi v malé pánvi. Tito pacienti také velmi čas­to udávají jeden nebo více typů sexuální dysfunkce různého stupně. Velmi dlouho se mělo za to, že se jedná o důsledky zánětu prostaty. Dnes však již víme, že ne všechny obtíže, které se projevují jako prostatodynie, souvisejí s vlastní žlázou prostaty a jejím postižením zánětlivými změnami, by chronickými. Tyto prostatitis-like symptomy jsou dávány do souvislosti s muskulo-skeletálními bolestmi, dysfunkcí svalového dna pánevního, syndromem moyfasciální bolesti a funkčními somatickými syndromy [1,2]. Z českých autorů se tímto problémem již v roce 1967 zabývali Kohlíček et al [3].

KLASIFIKACE PROSTATITID PODLE NIDDK/NIH

Jedná se o nejnovější klasifikaci dopo­ru­čovanou European Association of Urology. Zacho­vává kategorii akutní a chronická bakte­riální prostatitida. Abakteriální pros­tatitida a prostatodynie však byly zahrnuty pod společné označení chronická pánevní bolest (zánětlivý a nezánětlivý typ). Nově byla přidána kategorie asymptomatická (tedy náhodně histologicky zjištěná) prostatitida [4].

I. Akutní bakteriální prostatitida (ABP) - diagnózu stanovíme na základě klinického obrazu a fyzikálního vyšetření, charakteris­tický je nález leukocytů a bakterií v moči i prostatickém exprimátu; onemocnění dobře reaguje na antimikrobiální léčbu.

II. Chronická bakteriální prostatitida (CBP) - i v tomto případě prokazujeme v prosta­tic­kém exprimátu a moči leukocyty i bakterie.

III. Syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS) - v moči a prostatickém exprimátu neprokazujeme bakterie. Existují 2 typy tohoto syndromu:

  • zánětlivý typ CPPS charakterizuje přítomnost leukocytů ve spermatu, prostatickém sekretu nebo vzorku moči po masáži prostaty
  • nezánětlivý typ CPPS bez nálezu leukocytů ve spermatu, prostatickém exprimátu nebo vzorku moči po masáži prostaty

IV. Asymptomatická prostatitida (AP) - ten­to termín užíváme pro náhodný nález zná­mek zánětu ve spermatu, prostatic­kém exprimátu či vzorcích prostaty u pacientů bez klinických příznaků. Nejčastěji ji diagnostikujeme při vyšetření bioptic­kých vzorků prostaty (u pacientů vyšetřovaných pro suspektní karcinom prostaty).

KONEC PROSTATOCENTRICKÉHO PŘÍSTUPU U CP/CPPS?

Chronická prostatitida či prostatodynie je nejčastější urolo­gickou diagnózou u mužů do 50 let a třetí nejčastější u mužů nad 50 let. Incidence je 6–7 %, prevalence 10 % u mužů od 20 do 74 let [5]. Je pravda, že prostatodynie neohrožuje život, ale snižuje kvalitu pacientova života, který potom nápadně často navštěvuje ordinaci urologa. Přístup k dia­gnostice a hlavně léčbě založený na důkazech je základním problémem tohoto onemocnění. Tito pa­cienti jsou většinou klasifikováni nálezem III. typu prostatitidy podle NIH Classifi­cation of Prostatitis: chronická nebakte­riální prostatitida. Rozdělení na chronic­kou nonbakteriální prostatitidu (III. A) a prostatodynii (III. B) je však pouze akademické a pro běžnou praxi nic nepřináší. Obě onemocnění jsou od sebe podle pří­znaků nerozlišitelná. Neexistuje rozdílný a efektivní způsob rozhodující a konečné léčby. Jedná se o velmi širo­kou skupinu možných příčin onemocnění; je zde i možnost léčby ovlivněním např. i statiky a dynamiky pánevního svalstva.

DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Měli bychom se vždy zaměřit na anam­nestické údaje související se vznikem CP/CPPS a s ní spojené sexuální dysfunk­ce a také na délku trvání obtíží. Nedílnou součástí je fyzikální vyšetření včetně digi­tálního rektálního vyšetření. V laborator­ních vyšetřeních nás jistě bude zajímat hodnota PSA a vyšetření prostatického sekretu doporučované podle NIH Classifi­ca­tion of Prostatitis a vyšetření bakteriologické, i když na přítomnosti leukocytů a bakterií v exprimátu či ejakulátu nebo v moči po masáži prostaty podle současných názorů již nezáleží. Anamnézu doplníme informací o uží­va­ných antibio­ti­cích.

Velmi důležitou součástí vyšetření se stávají dotazníky. Ukazuje se, že s CPPS souvisí významně častěji také erektilní dysfunkce [6]. V této souvislosti je vhodné použít dotazník IIEF se všemi jeho doménami: erektilní funkce, spokojenost s pohlavním stykem, orgastická funkce, sexuální touha a obecné uspokojení. Vhodné je také zhodnotit eventuální přítomnost a typ ejakulatorní dysfunkce: předčasná ejakulace, uretralgie při ejakulaci, jinak bolestivá ejakulace (hodnoceno škálou bolesti 0–10), anejakulace. Nej­dů­le­žitějším a nejvhodnějším pro sledování efektu případné terapie je použití doporučeného dotazníku NIH-Chronic Pros­tatitis Symptom Index (NIH-CPSI). Skládá se z 9 otázek.

Další, a zdá se, že podstatnou součástí CPPS u mužů, může být intersticiální cystitida maskovaná jako prostatodynie [7]. Proto by se měla diagnostická snažení ubírat i tímto směrem. Využít se dá např. kaliový test [8].

Tab. 1. Možné příčiny CP/CPPS [4].
Možné příčiny CP/CPPS [4].

LÉČBA

Je důležité, aby pacient i lékař věděli, že kauzální léčba CPPS neexistuje a že také není možno stanovit pevný standard léčby. Lze však postupovat takto:

  • tam, kde je indikováno, je metodou léčby antibiotické zajištění (vždy však po stanovení citlivosti z biologického mate­riálu)
  • alfa-blokátory - používají se v kombina­cích s uvedenými léčivy, mají centrální účinek a možný přímý účinek na příčně pruhované svalstvo
  • nesteroidní antiflogistika - antirevmatika

Mimo rámec urologie se zdá léčba pomocí myorelaxancií, antikonvulziv či antidepresiv. Nicméně antikonvulziva (antiepileptika) – gabapentin (Neurontin), který účinkuje dosud ne přesně objasně­nými mechanizmy a pregabalin (Lyrica) jsou léky, kterých můžeme u neuropatické či neobjasnitelné bolesti využít

Můžeme použít i myorelaxancia, z nichž je při neuropatické bolesti v malé pánvi nejčastěji indikován baklofen, a to zejména u neuropatických bolestí s muskulo­skeletální komponentou (svalové spaz­my). Používají se dávky do 80–100 mg/den.

DISKUSE

Krieger et al [9] již v roce 1996 srovnali výskyt bolestivého syndromu malé pánve u pacientů s benigní hyperplazií prostaty, erektilní dysfunkcí a u pacientů s chro­nickou prostatitidou. Tito pacienti trpěli vý­znamně častěji bolestmi v malé pánvi, pod­břišku, na perineu a v oblasti zevního ge­ni­tálu. Z probíhajícího a retrospektiv­ní­ho zpracování souboru 92 pacientů s inter­sticiální cystitidou, zveřejněného v prosinci 2004, vyplývají tušené spojitosti: Inter­sti­ciál­ní cystitida, chronická nebakteriální pros­tatitida a syndrom chronické pánevní bolesti jsou velmi frekventní klinickou entitou [10].

ZÁVĚR

Prostatodynie, resp. CPPS je stav dlou­ho­dobé chronické bolesti v malé pánvi. Ta je frustrující jak pro pacienta, tak pro ošetřujícího lékaře. Velmi často se objevuje snaha využívat již jednou stanovené diagnózy, a proto je třeba využívat nejmoder­nějších diagnostických metod, abychom vyloučili jiná závažná onemocnění. Máme pak k dispozici nové léčebné metody, pomocí kterých můžeme pacientovi zlepšit kvalitu života s chronickou bolestí.

MUDr. Libor Zámečník, FEBU

Urologická klinika VFNa 1. LF UK

Ke Karlovu 6

128 08 Praha 2

e-mail: libor.zamecnik@lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Potts JM. Chronic pelvic pain syndrome: a non-prostatocentric perspective. World J Urol 2003; 21: 54-45.

2. Nickel JC, Teichman JM, Gregoire M et al. Prevalence, diagnosis, characterization, and treatment of prostatitis, interstitial cystitis, and epididymitis in outpatient urological practice: the Canadian PIE Study. Urology 2005; 66: 935-940.

3. Kohlíček J, Sadílek L. Spermiologic findings and sexual disorders in patients with chronic prostatitis. Urologe 1967; 6: 243-245.

4. Poršová M, Porš J, Kolombo I, Pabišta R. Prostatický syndrom. Urolog pro Praxi 2006; 9: 24-27.

5. Erickson BA, Jang TL, Ching C, Schaeffer AJ. Chronic prostatitis. Clin Evid 2006; 15: 1252-1262.

6. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan CA. Sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: improvement after trigger point release and paradoxical relaxation training. J Urol 2006; 176: 1534-1538.

7. Clemens JQ, Brown SO, Kozloff L, Calhoun EA. Predictors of symptom severity in patients with chronic prostatitis and interstitial cystitis. J Urol 2006; 175: 963-966.

8. Parsons CL, Albo M. Intravesical potassium sensitivity in patients with prostatitis. J Urol 2002; 168: 1054-1057.

9. Krieger JN, Egan KJ, Ross SO. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of “chronic prostatitis”. Urology 1996; 48: 715-721.

10. Forrest JB, Schmidt S. Interstitial cystitis, chronic nonbacterial prostatitis and chronic pelvic pain syndrome in men: a common and frequently identical clinical entity. J Urol 2004; 172: 2561-2562.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se