Kryptorchizmus: kdy načasovat a jakou léčbu provést?


Cryptorchidism - what is the best timing and method of treatment?

Cryptorchidism covers (most often) retained, ectopic, missing and subsequently undescended testicle. In their first year of age, about 1% of boys still have a testicle undescended in the scrotum. The diagnosis requires physical bimanual examination - retracted testicle is best distinguished when patient is sitting cross-legged. Treatment of cryptorchidism may start as early as six months of age and the testicle should descend in scrotum by 1.5 years of age. When testicle is palpable, the golden standard treatment is orchidopexy, using, as a rule, the inguinal approach. For unpalpable testicle diagnostic laparoscopy is usually indicated: for intra-abdominal testicle a in one or two stages orchidopexy is performed (using laparoscopy or open approach). Unclear findings with revision of inguinal canal and dead ending internal spermatic vessels indicate anorchia. Distinctively hypoplastic testicle is indicated for orchidectomy. Hormonal treatment by HCG or LHRH analogue tends to lead to testicle descending only in low levels of retention. Recent trend has been neo- adjuvant or adjuvant hormonal treatment for operation which should improve future fertility.

Key words:
cryptorchidism, testicle retention, laparoscopy, orchidopexy, hormonal treatment


Autoři: R. Kočvara
Působiště autorů: Urologická klinika ;  1. LF UK a VFN, Praha
Vyšlo v časopise: Urol List 2007; 5(1): 30-33

Souhrn

Kryptorchizmus zahrnuje retinované (nejčastěji), ektopické, chybějící a dodatečně vzestouplé varle. V 1. roce života má varle mimo šourek ještě cca 1 % chlapců. Pro diagnózu je zásadní fyzikální bimanuální vyšetření, retraktilní varle lze nejlépe odlišit v poloze nemocného v tureckém sedu. Léčba kryptorchizmu může začít již po 6 měsících života a varle by mělo být v šourku do 1,5 roku života. Při hmatném varleti je zlatým standardem orchidopexe obvykle z ingvinálního přístupu. Při nehmatném varleti je indikována diagnostická laparoskopie: u intraabdominálního varlete se pokračuje s jednodobou či dvoudobou orchidopexí (laparoskopicky či otevřeně), při nejasném nálezu s revizí ingvinálního kanálu, slepě končící vnitřní spermatické cévy jsou známkou anorchie.Výrazně hypoplastické varle je indikováno k orchidektomii. Hormonální léčba HCG či analogem LHRH může vést k sestupu varlete většinou jen u nízkého stupně retence. Na vý­znamu však získává neoadjuvantní či adjuvantní hormonální léčba k operační léčbě, která má zajistit zlepšení budoucí fertility.

Klíčová slova:
kryptorchizmus, retence varlete, laparoskopie, orchidopexe, hormonální léčba

ÚVOD

Kryptorchizmus zahrnuje skupinu vroze­ných patologických stavů, kdy je varle uloženo mimo šourek. V dospělosti může vést nejen ke snížené fertilitě, ale může být zdrojem zvýšeného výskytu testiku­lár­ních malignit. Nacházíme ho u 3,4–5,8 % donošených novorozenců, v 1 roce života má retinované varle ještě 0,8–1,8 % chlap­ců, po této době je další spontánní sestup nepravděpodobný [5]. Od 3.–5. mě­síce po narození probíhá transformace fetálních spermatogonií ve spermatogonie typu A a vývoj Leydigových buněk. Souvisí to s vysokými hladinami FSH, LH a testo­steronu s vrcholem ve 2. měsíci života (tzv. minipuberta). Tato fáze je zásadní pro vznik základního poolu kmenových buněk, ze kterých budou pocházet všechny zárodečně buňky. U retinovaných varlat je tato hormonální vlna oslabena či chybí [9]. Pak ale chybí transformace gonocytů v spermatogonie typu A (Ad - dark) a vy­zrávání Leydigových buněk, které postupně atrofují. částečně je postiženo i druhé sestouplé varle. V prepubertálním období nacházíme u retinovaného varlete již jen Sertoliho buňky [6].

KLASIFIKACE

Pod pojem kryptorchizmus zahrnujeme retinované, ektopické, chybějící a doda­teč­ně vzestouplé varle [2,12,14]. Retinované varle je varle, které lze nalézt v průběhu jeho dráhy sestupu během fetálního období, je umístěno intraabdominálně, ingvinálně či supraskrotálně. Ektopické varle je umístěno mimo svoji dráhu se­stupu, nejčastější je ektopie supraingvinální, perineální, femorální, v malé pánvi aj. Při anorchii nacházíme slepě končící spermatické cévy, různě vyvinutý chámovod, bez tkáně varlete. Anorchie je nejspíše způsobena intrauterinní torzí, skutečná ageneze varlete je vzácnost. V posledních letech byly popsány ojedinělé případy dodatečného vzestupu varlete u dětí ve školním věku, zejména u původně retraktilních varlat, etiologie je nejasná [1]. Od kryptorchizmu je třeba odlišit retraktilní varle, které je vysunováno ze své intra­skrotální polohy zvýšenou aktivitou kremasterového reflexu. S kryptorchizmem jsou často spojeny některé chromozomální či hormonální abnormality. Při současné hypospadii je nehmatné varle projevem poruchy sexuálního vývoje až v 50 %, při oboustranně nehmatném varleti vyžaduje urychlené vyšetření pro podezření na kongenitální adrenální hyperplazii.

DIAGNÓZA

Terapeutický postup je odlišný u varlete hmatného a nehmatného (schéma) [1]. Ne­hmat­ných kryptorchických varlat je cca 20 %, z nich se následně varle nalezne v 60–80 %. Pro správnou diagnózu je rozhodující fyzikální vyšetření. Vyšetření se provádí vleže bimanuální palpací. Snažíme se varle jemně vytlačit z podbřišku kaudálním směrem ve směru ingvinálního kanálu proti prstům druhé ruky. Též je nutné zkontrolovat i místa možné ektopie. Následně vyšetřujeme chlapce v tureckém sedu s mírným náklonem těla dopředu, při kterém dítě nejlépe povolí abdominální svaly a můžeme tak vyrušit stah m. cremaster. Jemnou manipulací se snažíme varle stáhnout do šourku. Pokud zde zůstává, nejedná se o kryptorchizmus, ale o retraktilní varle. Funkčně je dle dostupných pramenů normální. Ultrazvukové vyšetření i vyšetření magnetickou rezonan­cí není spolehlivé pro odlišení intraabdo­mi­nálního varlete a anorchie, rutinně se proto neprovádí a nevyžaduje.

Schéma. Léčebný postup u kryptochorizmu [15,19] (Podle EAU, 2001).
Schéma. Léčebný postup u kryptochorizmu [15,19] (Podle EAU, 2001).

LÉČBA

Léčba může začít již po 6. měsíci života, protože spontánní sestup v této době je již vzácný. Pro vývoj histologických změn by měla být ukončena nejpozději do 2 let, lépe ale již do 12–15 měsíců [12]. Snižo­vání počtu zárodečných buněk začíná již po 6. měsíci života. V 1. roce života nebyly zjištěny významnější rozdíly v počtu spermatogonií u kryptorchických varlat oproti normálním, postupně jsou již rozdíly zřej­mé, zřetelné rozdíly jsou patrné v jednom roce a osmi měsících života, ve dvou letech dochází k úplné ztrátě zárodečných buněk u 38 % nemocných. Obecně při časnější operaci je histologický nález, týkající se počtu zárodečných buněk, lepší. Důležitější pro prognózu má stupeň maturace gonocytů v Ad spermatogonie, který je zásadní pro budoucí fertilitu [8]. Též hormonální profily (nižší FSH a vyšší inhibin) jsou příznivější při operaci do 2 let života. Zlatým standardem je operační léčba kryptorchizmu.

Operační léčba kryptorchizmu - hmatné varle

Pokud je po uvedení do anestezie varle hmatné, provádí se operační orchidopexe z tříselného kanálu. Dnes se nejvíce po­užívá metoda fixace varlete do skrotální kapsy pod tunica dartos, kterou popsal Petřivalský [12,14]. Při uvolňování provaz­ce je nutné přetnutí m. cremaster a processus vaginalis peritonei, pokud perzistuje. Zúžený průchod obaly dále brání retrakci varlete. Jen zřídka je nutná orchidofixace ke stěně šourku. U těžce hypoplastického varlete je indikována orchidektomie stejně jako u zanedbané vysoké retence u pubertálních chlapců, u kterých nacházíme jen Sertoliho buňky a u kterých je nejvyšší náchylnost k nádorovému postižení.

Operační léčba kryptorchizmu - nehmatné varle

U nehmatného varlete se až v 60 % na­lez­ne varle vysoko v ingvinálním kanále či intra­abdominálně, u 20 % je varle atro­fické či rudimentární a u 20 % případů zcela chybí (vanishing testis) [2,21]. Vyšetřovací a terapeutický algoritmus uvádíme na schématu [19]. U nehmatného varlete se nejprve provede diagnostická laparoskopie. Nález slepě končících vasa spermatica interna odpovídá anorchii var­le­te, nález chámovodu a spermatických cév vstupujících do anulus inguinalis internus znamená přítomnost varlete a vyža­du­je operační otevření třísla. Intraabdo­mi­nál­ně umístěné varle se většinou nachází v blízkosti anulus inguinalis internus. To je možné stáhnout laparoskopicky do kapsičky na šourku skrz břišní stěnu přímo proti anulus inguinalis externus [5,13]. V případě široce otevřeného processus vaginalis peritonei pokračujeme otevřenou orchidopexí s plastikou ingvinálního kanálu. Méně často je intraabdominální varle umístěno vysoko (více než 2 cm od anulus inguinalis internus) či je fixované a mobilita provazce je nedostatečná. Při nejasném nálezu se nám osvědčilo začít s izolova­ným uvolněním vnitřních spermatických cév. Pokud i pak je mobilita varlete nedostatečná, je nutné přetnout vnitřní spermatické cévy dle Fowlera a Stephense bez další preparace [4]. Vlastní stažení varlete do šourku se doporučuje až v druhé době, přitom je třeba ponechat široký pruh peritoneálního krytu ductus deferens s mediální bází a současně přísně chránit a. deferentialis před poško­ze­ním [5]. Alternativou je zde mikrochirurgická vaskulární anastomóza na vasa epigastrica inferior, úspěšnost této operace je podobná, kolem 80–85 %, a doporučuje se pouze u solitárního vysoko intraabdo­mi­nálně uloženého varlete [12] a v případě nedostatečného spojení varlete s ductus deferens a jeho cévami.

Oboustranně nehmatné varle vyžaduje provedení genetického a hormonálního vyšetření včetně HCG-testu, dále vyšetření MRI za účelem odkrytí struktur ductus Mülleri. Při jednoznačném vyloučení pří­tom­nosti testikulární tkáně a intersexu lze od diagnostické laparoskopie ustoupit [19].

Hormonální léčba

Používá se buï choriový gonadotropin (HCG) nebo analogy gonadotropin-relea­sing hormonu (LH-RH). čím je varle uloženo níže, tím je hormonální léčba úspěš­nější. Její odpůrci tvrdí, že je úspěš­ná jen u nerozpoznaných retraktilních varlat. Nehmatné varle se po hormonální léčbě může stát hmatným, ale další ope­rační úpravu stejně vyžaduje. Zdá se také, že intraabdominální varle je po hormonální léčbě méně náchylné ke vzniku ische­mie díky výraznějšímu kolaterálnímu krev­ní­mu oběhu [12]. Hormonální léčba není indikována po předchozích operacích v tříselném kanále či u ektopického varlete. Sestupu varlete bylo dosaženo v rando­mizovaných studiích s HCG v 19 % (13–25 %), s LH-RH v 21 % (18–24 %) [18]. Lisá popsala úspěšný sestup varlat po HCG 500–1000 j jednou týdně u 68 % nejmenších dětí do 1,5 roku, u starších ve 40 % [17]. Dávkovací schéma podávání HCG (International Health Foundation, 1974): 250 IU do 1 roku, 500 IU do 6 let, 1 000 IU do 15 let - 2krát týdně i.m. po dobu 5 týdnů. Dávkovací schéma LH-RH je 1,2 mg/den, rozděleno do 3 dávek po dobu 4 týdnů ve formě nazálního spreje. Ojedinělé zprávy o kombinované hormonální léčbě LH-RH analogy s následnou kůrou HCG hovoří o dlouhodobé úspěšnosti u 36–67 % chlapců [16]

Neoadjuvantní hormonální léčba

V posledních letech se objevilo několik prací, které ukázaly na příznivý efekt LH-RH analogů pro zrání testikulární tkáně, pro zvýšení počtu spermatogonií a zlepšení indexu fertility [11,20]. Lze předpokládat, že perspektivně by mohla být hormonální léčba indikována zejména z těchto důvodů, tj. jako neoadjuvantní před chirurgickou léčbou. S hormonální léčbou je též spojována úprava epididymálních anomálií a uzávěr processus vaginalis testis.

Adjuvantní hormonální léčba

Více než 1/3 retinovaných varlat s normálním počtem zárodečných buněk při orchidopexi měla po 20 letech abnormální spermiogram v souvislosti s chybějící transformací gonocytů na Ad spermatogonie. Naproti tomu všichni nemocní, u kterých proběhla kompletní postnatální maturace zárodečných buněk a vyvinuly se u nich Ad spermatogonie dle původní biopsie, měli normální spermiogram. Proto při abnormálním počtu zárodečných buněk či při nepřítomnosti Ad spermatogonií doporučuje Hadžiselimovič podávat nízkou dávku analogu LH-RH (Buserelinu) 10 µg obden po dobu 6 měsíců, aby se stimulovala transformace v Ad spermatogonie. Po této léčbě byl v dospělosti dosažen lepší spermiogram [7]. Tento invazivní postup ale vyžaduje rutinní biopsii varlete.

Vedlejší účinky hormonální léčby

Objevily se práce popisující nižší počet zárodečných buněk po neúspěšné léčbě HCG či analogy LH-RH [3]. Dále byla po­psána zvýšená apoptóza u zárodečných buněk za měsíc po aplikaci HCG. To ale bylo hodnoceno jako součást zvýšené proliferace v souvislosti s hormonální stimulací [10]. Po hormonální léčbě dále zaznamenáváme reverzibilní hyperpigmentace genitálií, zvýšenou náchylnost k erekcím a mírný růst penisu. U LHRH je popisována zvýšená excitabilita. Excesivní hormonální léčba by mohla vést k předčasnému uzávěru kostních růstových chrupavek. Klinické zkušenosti ukazují, že varle může po určité době po úspěšné hormonální léčbě opět vystoupit do původní polohy. Proto je nutné nemocného dále kontrolovat [12].

ZÁVĚR

Lze shrnout, že léčba kryptorchizmu může začít již po 6 měsících života a varle by mělo být v šourku do 1,5 roku života. Léčba závisí na tom, zda je varle hmatné či nehmatné. U hmatného varlete je zla­tým standardem orchidopexe, u nehmatné­ho varlete diagnostická laparoskopie, u intra­abdominálního varlete jednodobá či dvou­do­bá orchidopexe (laparoskopická či otev­ře­ná), revize ingvinálního kanálu či orchidekto­mie; u oboustranně nehmatného varlete hormonální vyšetření. Hormo­nální léčba má velmi omezené indikace, získává však na významu neoadjuvantní či adjuvantní hormonální léčba k operační léčbě.

doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc.

Urologická klinika

1. LF UK a VFN, Praha

Ke Karlovu 6, 128 00 Praha 2

e-mail: radim.kocvara@lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Atwell JD. Ascent of the testis: fact or fiction. Br J Urol 1985; 57: 474-475.

2. Baker LA, Silver RI, Docimo SG. Cryptorchidism. In: Rink G (ed). Pediatric Urology. Philadelphia: WB Saunders Company 2001: 738-753.

3. Cortes D, Thorup J, Visfeld J. Hormonal treatment may harm germ cells in 1-3 year old boys with cryptorchidism. J Urol 2000; 163: 1290.

4. Fowler R, Stephens FO. The role of testicular vascular anatomy in the salvage of high undescended testes. Aus N Z J Surg 1959; 29: 92.

5. Gibbons MD, Cromie WJ, Duckett JW. Management of the abdominal undescended testicle. J Urol 1979; 122: 76-79.

6. Hadžiselimovič F. Cryptorchidism. Management and Implications. New York: Springer Verlag 1983: 135.

7. Hadziselimovic JF et al. The importance of mini-puberty for fertility in cryptorchidism. J Urol 2005; 174: 1536-1539.

8. Hadziselimovic F, Herzog B. Treatment with luteinizing hormone releasing hormone analogue after successful orchidopexy markedly improves the chance of fertility later in life. J Urol 1997; 158(Suppl 342): 1193-1195.

9. Hadziselimovic F, Herzog B. The importance of both an early orchidopexy and germ cell maturation for fertility. Lancet 2001; 358: 1156-1157.

10. Heiskanen P, Billig J, Toppari J et al. Apoptotic cell. Death in the norma and cryptorchid human testis: the effect of human chorionic gonadotropin on testicular cell survival. Ped Res 1996; 40: 351-356.

11. Huff DS, Snyder HM, Rusnack SL et al. Hormonal therapy for the subfertility of cryptorchidism. Horm Res 2001; 55: 38-40.

12. Husmann DA. Cryptorchidism. In: Belman K et al (eds). Clinical Pediatric Urology. 4. vyd. London: Martin Dunith Ltd 2002: 1125-1154.

13. Jordan GH, Winslow BH. Laparoscopic single stage and staged orchiopexy. J Urol 1994; 152: 1249-1252.

14. Kočvara R. Kryptorchizmus in Urologie.1.vyd. Praha: ISV nakladatelství 1994; 1. vol: 1269-1280.

15. Kogan S, Hadžiselimovič F, Snyder HM et al. Pediatric Andrology. In: Gillenwater JY et al (eds). Adult and Pediatric Urology. 3. ed. New York: Mosby 1996: 2623-2674.

16. Lala R, Matarazzo P, Chiabotto P et al. Combined therapy with LHRH and HCG in cryptorchid infants. Eur J Pediatr 1993; 152(suppl 2): S31-S33.

17. Lisá L. Nesestouplá varlata. Ces Pediat 1996; 51: 235-237.

18. Pyörälä S, Huttunen NP, Uhari M. A review and meta-analysis of hormonal treatment of cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2795-2799.

19. Riedmiller H, Androulakakis P, Beurton D et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. Eur Urol 2001; 40: 589-599.

20. Schwentner C, Oswald J, Kreczy A et al. Neo­adjuvant gonadotropin-releasing hormone therapy before surgery may improve the fertility index in undescended testes: a prospective randomized trial. J Urol 2005; 173: 974-977.

21. Svitač J, Kliment J. Nehmatné testis diagnostika a liečba. Rozhl Chir 1992; 71: 688-692.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se