NÁDORY TESTIS: EPIDEMIOLÓGIA, ETIOLÓGIA, PATOLÓGIA A DIAGNOSTIKA


TESTICULAR CANCER - EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGY, PATHOLOGY AND DIAGNOSTICS

Testicular tumours are the most frequent malignancy in 20-44 year old males. It is thus ne­cessary to know at least the principal epidemiology and etiology data related to testicular tumours. Emphasis is placed on the basic clinical symptoms and diagnostic approaches in the assessment of the primary testicular tumour, presence and extent of metastases. The exact histo-pathological classification of testicular tumours, together with the quantification of the representation of individual tumour types and the presence of particular histo-pathological prognostic factors, help determine the treatment procedure and its success.

KEY WORDS:
testicular cancer, epidemiology, pathology, diagnostics


Autoři: RNDr. Martina Ondrušová ;  Ph.D. prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc. 1,2 3
Působiště autorů: Národný onkologický register SR, Národné centrum zdravotníckych informácií, Bratislava 1;  Oddelenie epidemiológie nádorov, Ústav experimentálnej onkológie SAV, Bratislava 2;  I. onkologická klinika LF Univerzity Komenského a Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava 3
Vyšlo v časopise: Urol List 2006; 4(3): 17-21

Souhrn

Nádory semenníka sú najčastejšou malignitou u 20-44ročných mužov. Preto treba pozna aspoň základné údaje o epidemiológii a etiológii nádorov testis. Dôraz sa kladie na základné klinické prejavy a diagnostické postupy pri určovaní primárneho nádoru testis a prítomnosti a rozsahu jeho metastáz. Presná histopatologická klasifikácia nádorov testis vrátane kvantifikácie zastúpenia jednotlivých typov nádoru ako i prítomnosti ďalších histopatologic­kých prognostických faktorov spolurozhoduje o výbere liečebnej metódy a o jej úspešnosti.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
nádory testis, epidemiológia, patológia, diagnostika

EPIDEMIOLÓGIA

Nádory testis tvoria asi 1 % všetkých malígnych nádorov mužov. Vo vekovej sku­pine 20–44-ročných mužov predstavujú najčastejšie sa vyskytujúci zhubný nádor. V roku 2002 bola incidencia (štandardizovaná s použitím svetovej štandardnej po­pulácie/ - WSR) testikulárnych nádorov na Slovensku 5,8/100 000 mužov (v ČR 6,7/100 000), pričom za posledných 30 rokov výskyt tohto nádorového ochorenia vzrástol takmer 5násobne. Takýto trend vzostupu incidencie ochorenia sa nepozoroval pri žiadnych iných nádoroch, vrátane karcinómu pľúc a prsníka. Morta­lita je už vyše 10 rokov stabilizovaná, resp. má v dôsledku zavedenia vysokovoltovej rádioterapie v 60. rokoch a najmä kombino­vanej chemoterapie s cisplatinou v 70. ro­koch uplynulého storočia dokonca mierne klesajúcu tendenciu (posledný údaj v SR z roku 2002 0,7/100 000 mužov, v ČR 0,8/100 000) (graf 1). Medicínska, a tým aj celospoločenská závažnos nádorov testis spočíva v prudkom náraste hodnôt incidencie v mladých vekových skupinách, s vyvrcholením a plató medzi 20.–40. ro­kom života, čo môže vies k dlhodobej práceneschopnosti, event. invalidizácii mužov vo fertilnom veku. Prvý vzostup vekovo-špecifickej krivky incidencie ocho­re­nia v najmladších vekových skupinách je spô­­sobený najmä výskytom yolk-sac-tu­mo­ru a teratómov, druhý, najvýraznejší vrchol medzi 20.–40. rokom života je spôsobený predovšetkým ďalšími germinatívnymi nádormi testis. Po prechodnom poklese nastáva tretí vzostup výskytu ochorenia u 60-ročných a starších, spôsobený predovšetkým negerminatívnymi nádormi testis. Vekovo-špecifická krivka mortality však nesleduje bimodálny charakter krivky incidencie, ale má stúpajúcu tendenciu k najvyšším vekovým skupinám (graf 2) [1,2].

Trendy štandardizovanej incidencie a mortality na nádory testis na Slovensku 1968–2002.
Graf 1. Trendy štandardizovanej incidencie a mortality na nádory testis na Slovensku 1968–2002.

Vekovo-špecifická incidencia a mortalita nádorov testis.
Graf 2. Vekovo-špecifická incidencia a mortalita nádorov testis.

ETIOLÓGIA

Príčiny vzniku nádorov testis nie sú známe. Ochorenie je charakteristické nielen výraznou vekovou, ale aj rasovou a geografic­kou distribúciou. Vysoký výskyt niektorých histologických typov nádorov testis, najmä germinatívnych - v mladom veku nezodpo­vedá všeobecnej teórii onkogenézy, podľa ktorej sa incidencia zhubných nádorov zvy­šu­je so stúpajúcim vekom človeka a s ku­mu­láciou rizikových faktorov pôsobiacich na človeka počas jeho života, s výnimkou nádorov detského veku. Je preto pravdepodobné, že rizikové faktory ovplyvňujúce vznik ochorenia pôsobia na plod už počas intrauterinného života. Ide predovšetkým o hormonálne poruchy gravidnej matky, ďalej v postnatálnom období porucha zostupu semenníka (retencia testis, kryptor­chizmus), genetické faktory (familiárny výskyt), ingvinálna hernia, stavy po orchi­tíde (parotitída), úrazy genitálu, predchád­za­júci výskyt nádoru v kontralaterálnom testis a iné.

PATOLÓGIA

Podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie nádorov [3] (tab. 1) okolo 95 % tes­tikulárnych nádorov predstavujú nádory germinatívnych buniek testis.

Tab. 1. Medzinárodná histologická klasifikácia nádorov germinatívnych buniek (International Histological Classification of Tumours WHO).
Medzinárodná histologická klasifikácia nádorov germinatívnych buniek (International Histological Classification of Tumours WHO).

Z hľadiska liečebnej taktiky sa tieto nádory rozdeľujú do 2 skupín: na seminómy, ktoré sú rádiosenzitívne, a na iné germinatívne nádory, tzv. neseminoma­tóz­ne, ktoré sa vyznačujú nižšou rádiosenzitivitou v porovnaní so seminómami.

Medzi ďalšie, zriedkavejšie testiku­lár­ne nádory patria: nádory medulárnych povrazcov (gonadálnej strómy) - nádory Leydi­gových buniek, nádory Sertoliho buniek, nádory buniek granulózy a iné (gonadoblastóm, karcinoid, sarkómy, lym­fó­my a iné).

Výsledok detailného histologického vyšetrenia celého operačného preparátu sa podiela na rozhodovaní o ďalšom liečebnom postupe. Vyšetrujúci patológ má ma k dispozícii okrem štandardných identifikačných údajov o pacientovi, odosielajúcom lekárovi a pracovisku i kli­nickú diagnózu, relevantné anamnestické údaje (kryptorchizmus, nádor testis v mi­nulosti, poruchy vývoja genitálu, úraz), súčasné nálezy (lokálny nález, nádorové markery, výsledky zobrazovacích vyšetrení, gynekomastia a pod) a údaj o čase a dru­hu výkonu a peroperačný nález. Samotné patologické vyšetrenie sa skladá z posúdenia makropreparátu a z histologického vyšetrenia. Makroskopické vyšetrenie operačného preparátu zachytáva zmeny obalov, rozmery testis, dåžku semenného povrazca a charakter povrchu testis. Histo­logické vyšetrenie má okrem základnej diagnostiky nádoru obsahova identifikáciu všetkých nádorových typov u nádorov viacerých typov s ich relatívnou kvantifikáciou, rozsah invázie vo vzahu k obalom a extratestikulárnym štruktúram, zhodno­te­nie prítomnosti intravaskulárneho rastu a zhodnotenie resekčných okrajov [4].

KLINICKÝ PRIEBEH

Nádory testis sa prejavujú lokálnymi príznakmi, zriedkavejšie príznakmi vyvolanými metastázami a endokrinnou aktivitou nádoru.

Najčastejším prvým príznakom nádoru semenníka je postupne sa zväčšujúci obsah skróta, ktoré má na pohmat tuhú konzistenciu, niekedy hladký, inokedy hrboľatý povrch spôsobený uzlovitým zatvrdnutím v testis, väčšinou nie je bolestivé. Tieto zmeny najčastejšie odhalí pacient náhodne, pri kúpeli. Niekedy sú prítomné bolesti v podbrušku, vyvolané ahom zväčšeného semenníka za semenný povrazec s pocitom „ažkého“ testis. Niekedy je zarážajúce, do akej veľkosti si pacienti nechajú narás obsah skróta, kým sa dajú presvedči, aby navštívili lekára (obr). Zriedkavejšie sú to bolesti v skróte rôznej intenzity, väčšinou tupé, ale môžu by aj prudké, vyvolané krvácaním do nádoru.

Enormne zväčšený genitál spôsobený nádorom testis.
Obr. 1. Enormne zväčšený genitál spôsobený nádorom testis.

Už v čase diagnózy primárneho nádoru testis môžu by prítomné metastázy, a preto neprekvapuje, ak až príznaky z metastáz prinútia chorého vyhľada lekára. Metastaticky zmenené lymfatické uzliny retroperitonea môžu by príčinou bolestí v bruchu, v oblasti obličiek (pri útla­ku močovodu s následnou stázou moču v dutom systéme obličky) a v krížoch. Metastázy v pľúcach sa môžu manifestova kašľom a ažkosami pri dýchaní.

U časti pacientov sa v priebehu ochorenia vyvinie gynekomastia. Zväčše­nie prsníkov môže by aj prvým prejavom ochorenia ešte pred zistením nádoru v testis.

Niektorých pacientov privedú k leká­ro­vi nešpecifické príznaky (nechutenstvo, úbytok na hmotnosti). Zriedkavým prvým príznakom nádorového ochorenia testis je strata libida a infertilita.

DIAGNOSTIKA PRIMÁRNEHO NÁDORU

Základným postupom v diagnostike testi­ku­lárneho nádoru je starostlivá palpácia obsahu skróta. Lokálny nález na skróte treba hodnoti jemnou bimanuálnou palpáciou u ležiaceho i stojaceho pacienta. Treba vyšetri obe polovice skróta, najprv zdravú, a potom chorú stranu. Testis leží vpredu a môže sa oddeli od dorzálne uloženého epididymis jednodu­chým vložením palca a ukazováka medzi obe štruktúry. Oboma prstami treba vysu­nú obsah vyšetrovanej polovice skróta dopredu a prstami druhej ruky zhodnoti konzistenciu testis. Čas nádorov postihuje difúzne celý semenník, ktorý je zväč­še­ný a zachováva si vajcovitý tvar. Tieto klasické príznaky nie sú vždy prítomné.

Na spresnenie diagnózy nádoru testis sa odporúčali početné metódy, z ktorých v súčasnosti najpoužívanejšou je ultrasonografia (USG). Ľahká prístupnos skróta a lokalizácia jeho orgánov blízko povrchu sú výhodné pre využitie USG v tejto lokalizácii. Vyšetrenie sa robí vyso­ko­frekvenčnými hlavicami 5–7,5 MHz so sektorovým zobrazovaním u ležiaceho pacienta v polohe na chrbte. Pozdåžnymi a priečnymi rezmi sa najprv vyšetrí zdravá, potom chorá polovica skróta. Nádory testis sú menej echogénne ako normálny parenchým testis, ktorého vnútorná štruktúra je homogénna, jemnozrnitá. Seminó­my sú väčšinou homogénne hypoecho­gén­ne, s ostrým ohraničením od okolitého parenchýmu. Neseminomatózne nádory, najmä so zložkou teratómu, sú hetero­gén­ne, s hyper- a hypoechogénnymi oblasa­mi. Hyperechogénne zóny zodpovedajú teratomatóznemu komponentu, hypo­echogénne odzrkadľujú oblasti nekrózy a krvácania. USG-diferenciácia nádorov podľa histologického typu však nie je presná a navyše nemá praktický význam. Význam USG-vyšetrenia obsahu skróta spočíva najmä v schopnosti diferencova parenchým testis od extratestikulárnych štruktúr a cystické útvary od solídnych. Ïalším vyšetrením spresňujúcim klinickú diagnózu nádoru je vyšetrenie zobrazením magnetickou rezonanciou (MRI). Nádor sa v homogénnom pozadí normálneho se­men­níka javí ako ložisko odlišnej intenzity. Dôležitú úlohu zohráva MRI pri diagnos-tike nezostúpeného testis, resp. nádoru v ňom. Pretože USG- ani MRI-vyšetrenie obsahu skróta neurčí prítomnos nádoru v parenchýme testis u každého pacienta, platí zásada včasnej chirurgickej revízie obsahu skróta pri každom podozrení na nádor.

DIAGNOSTIKA ROZSAHU OCHORENIA

Predpokladom optimálnej liečby germinatívnych nádorov testis je exaktné určenie rozsahu ochorenia (staging). Význam­ným klasifikačným systémom, ktorý pre­konal niekoľko novelizácií je TNM-systém [5] (tab. 2).

Tab. 2. TNM-klasifikácia nádorov testis.
TNM-klasifikácia nádorov testis.

Inkorporovanie TNM-klasifikácie pre klinické účely uplatňuje v súčasnosti AJCC-klasifikácia [6], založená na diagnostike metastáz zobrazovacími metódami a na určovaní sérových hladín nádorových markerov (tab. 3).

Tab. 3. Klinická klasifikácia nádorov testis podľa rozsahu ochorenia.
Klinická klasifikácia nádorov testis podľa rozsahu ochorenia.

V rádiodiagnostike metastáz testiku­lár­nych nádorov sa v súčasnosti široko používajú zobrazovacie metódy (prehľadná RTG-snímka hrudníka, vyšetrenie retroperitonea, brušných orgánov a hrudníka počí­ta­čovou tomografiou (CT) a USG-vyšetre­ním).

V minulosti sa používali urografia, kavografia, lymfografia a tomografia pľúc.

Najčastejšie sú metastaticky postihnuté lymfatické uzliny v retroperitoneu a v mediastíne pri šírení lymfatickými cestami, pľúca pri hematogénnom šírení.

Menej časté sú metastázy v pečeni (pri USG-vyšetrení hypoechogénne), v kostiach a mozgu. Zriedkavé metastázy sa našli v obličkách, nadobličkách, svaloch, sle­zine, prostate, perikarde i v oku.

Metastázovanie sa deje cestou lymfa­tických ciev, ktoré vychádzajú z mediastína testis, prechádzajú spermatickým povrazcom a sprevádzajú lymfatické cievy. Drenujú do retroperitoneálnych lymfatic­kých uzlín. Pravostranné nádory testis sa šíria do parakaválnych, prekaválnych a interaortokaválnych lymfatických uzlín. Ľavostranné nádory sa spravidla šíria do interaortokaválnych, preaortálnych a para­aortálnych lymfatických uzlín. Metastázy v ingvinálnych lymfatických uzlinách sa pozorujú vtedy, keď nádor infiltroval obaly testis, po predchádzajúcich operáciách na testis (orchidopexa, operácia hydrokély, herniotómia, punkčná biopsia testis) a po orchiektómii pre nádor zo skrotálneho prístupu. Cez ductus thoracicus sa metastázy môžu šíri do mediastinálnych a supra­kla­vi­kulárnych lymfatických uzlín vľavo [7,8].

Väčšina retroperitoneálnych lymfatic­kých uzlín sa zobrazí pomocou bipedálnej lymfografie. Kritériá diagnostiky patologic­ky zmenených lymfatických uzlín sú nasledovné:

  1. defekt v náplni lymfatickej uzliny
  2. zmenený priebeh lymfatickej cievy
  3. obštrukcia lymfatickej cievy a nezobra­zenie sa lymfatickej uzliny

Počítačová tomografia (CT) predstavuje v súčasnosti „zlatý štandard“ v určovaní klinického štádia. Jediným kritériom meta­statického postihnutia lymfatických uzlín pomocou CT je ich zväčšenie. Zväčšené lymfatické uzliny sa spravidla zobrazia ako oddelené útvary alebo ako veľký konglo­merát nádorovej masy. Pri jednom vyšetre­ní možno súčasne detekova metastázy v brušných orgánoch. Spočiatku sa pri CT-vyšetrení používal horný limit pre normálnu lymfatickú uzlinu 15 mm. V súčasnosti, pri zlepšení CT-techniky a nadobudnutých skúsenostiach, sa posudzujú i mi­nimálne zväčšené lymfatické uzliny. Z prak­tického hľadiska 8–10 mm lymfa­tickú uzlinu možno poklada za podozrivú.

CT je najsenzitívnejšia metóda na de­tek­ciu pľúcnych metastáz, plne nahradzuje konvenčnú tomografiu pľúc, ktorá neposkytuje výrazné, liečbu meniace výsledky v porovnaní s prehľadnou RTG-sním­kou hrudníka. CT hrudníka sa indikuje pri neseminomatóznych nádoroch testis, v prípade seminómu postačí pre­hľadná RTG--snímka hrudníka [9].

Pri určovaní rozsahu nádorového ochorenia testis (staging) zohráva významnú úlohu stanovenie sérových hladín nádorových markerov: alfa-fetoproteínu (AFP) a beta-subjednotky ľudského chóriového gonadotropínu (β-hCG). Z prognostického hľadiska je významná výška hladín týchto markerov pred orchiektómiou. Za patologické sa považujú hladiny AFP > 15 IU/ml, β-hCG > 10 mIU/ml. Sta­no­vovanie hladín nádorových markerov má význam pri určovaní klinického štádia nádorov testis, ďalej je jedným z naj­spo­ľahlivejších spôsobov ich systematického monitorovania, prispieva k hodnoteniu priebehu a efektívnosti liečby a podieľa sa na včasnej detekcii relapsu, resp. progresie ochorenia [10]. Stanovovanie hladín nádorových markerov má význam aj pre približný odhad prognózy ochorenia, avšak má limitovanú úlohu v určovaní biologickej povahy nádoru, najmä po ukončení che­mo­terapie (normalizácia hladín nádoro­vých markerov po ukončení liečby neznamená vždy, že vymizol vitálny nádor).

ZÁVER

Poznanie klinického obrazu nádoru testis a diagnostických postupov vrátane histologického nálezu ektomovaného testis alebo metastázy a hladiny nádorových markerov pred zahájením akejkoľvek liečby rozhoduje o adekvátnom liečebnom postupe a prognóze ochorenia.

RNDr. Martina Ondrušová, Ph.D.1,2

prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc.3

1Národný onkologický register SR, Národné centrum zdravotníckych informácií, Bratislava

2Oddelenie epidemiológie nádorov, Ústav experimentálnej onkológie SAV, Bratislava

3I. onkologická klinika LF Univerzity Komenského a Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava


Zdroje

1. Ondrušová M, Ondruš D, Pleško I. Epidemiologické ukazovatele vo vzťahu k urologickým malignitám. Urologie pro praxi 2005; 6(6): 215-218.

2. NOR ČR. Novotvary 2002 ČR. Praha: ÚZIS, NOR ČR 2005: 245.

3. Mostofi FK, Sobin LH. Histological typing of testis tumours. In: International Histological Classification of Tumours. Geneva: WHO 1977: 39.

4. Ondruš D, Maťoška J. Vplyv klinicko-patologickej diagnostiky nádorov testis na liečbu. Urológia 1999; 5(2): 42-44.

5. Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumors. 6th ed. New York: Wiley-Liss 2002.

6. Greene FL, Page DL, Fleming ID et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer 2002: 421.

7. Horňák M, Maťoška J. Nádory testis, diagnostikaa liečba. Bratislava: Veda 1990: 260.

8. Ondruš D et al. Nádory testis, diagnostika a liečba. Martin: Osveta 2004: 301.

9. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Horwich A, Klepp O, Laguna MP, Pizzocaro G. EAU Guidelines on Testicular Cancer. Arnheim: EAU Healthcare Office 2005: 52.

10. Kaušitz J. Rádioimunoanalýza v onkológii. Bratislava: Veda 1991: 176.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se