NATIVNÍ CT-VYŠETŘENÍ U UROLITIÁZY


NATIVE CT EXAMINATION IN UROLITHIASIS

Spiral CT is a method that can guarantee a reliable evaluation of the size and location of urolithiasis and the state of the urinary collecting system in patients with renal colic without the need for contrast agent application. Almost all concrements including X-ray noncontrastive ones can be imaged and a potential other cause of the acute state may be detected. The method is sufficient to plan a therapeutic strategy without the need for further stressing examinations. The only remaining disadvantage is the radiation load, which is higher compared to other methods.

KEY WORDS:
renal colic, urolithiasis, CT


Autoři: MUDr. prof. MUDr. Lucie Křikavová Vlastimil Válek ;  CSc.MUDr. Marek Mechl ;  Ph.D.prim. MUDr. Aleš Čermák
Působiště autorů: Radiologická klinikaUrologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
Vyšlo v časopise: Urol List 2006; 4(2): 25-26

Souhrn

Spirální CT-vyšetření je metodou spolehlivého posouzení velikosti a lokalizace urolitiázy a stavu vývodných močových cest u pacientů s renální kolikou. Předností této metody je, že nevyžaduje podávání kontrastní látky. Lze zobrazit téměř všechny konkrementy, včetně RTG-nekontrastních, případně může být odhalena jiná příčina akutního stavu. Metoda postačuje k naplánování terapeutického postupu bez doplnění dalších zatěžujících vyšetření. Jedinou nevýhodou zůstává vyšší radiační zátěž pacientů ve srovnání s ostatními metodami.

KLÍČOVÁ SLOVA:
renální kolika, urolitiáza, CT

ÚVOD

Diagnostický zobrazovací algoritmus u renální koliky se dlouhá léta opíral pouze o prostý snímek ledvin a močového mě­chý­ře, ultrasonografii a vylučovací urografii. Současný rostoucí počet instalovaných spirálních (zejména) multidetektorových CT nabízí možnost využití nativního CT-vyšetření ledvin a močovodů k diagnostice nefrolitiázy a ureterolitiázy.

TECHNIKA VYŠETŘENÍ

Při nativním CT vývodných cest močových získáme řezy v celém rozsahu ledvin a močovodů (od horních pólů ledvin po spo­dinu močového měchýře). Skenovací parametry jsou zvoleny s cílem dosáhnout zobrazení všech konkrementů při co mož­ná nejnižším zatížení pacienta. Kolimace udává tloušku vrstvy při jednotlivém řezu. Pitch-faktor vyjadřuje poměr rychlosti po­su­­nu stolu a tloušky vrstvy. Rekonstrukční inkrement udává o kolik se jednotlivé obrazy překrývají [1]. Hodnoty doporučené v protokolech České radiologické společ­nos­­ti jsou pro kolimaci 3–5 mm, pro pitch 1,5–2 mm, pro rekonstrukční inkrement 3–5 mm.

Ze získaných axiálních řezů můžeme zhotovit rekonstrukce, a to jednak multiplanární v různých rovinách, jednak prostorové 3D-rekonstrukce. Usnadňují orien­taci ve vyšetřené oblasti a umožní posouzení vzájemných vztahů.

Vyšetření je rychlé, vlastní sběr dat zabere podle typu přístroje 10–20 sekund.

Při současném počtu spirálních CT-pří­stro­jů v České republice a zajištěnosti pohotovostních služeb je toto vyšetření dostupné prakticky kdekoliv a kdykoliv.

HODNOCENÍ

Snímky i zhotovené rekonstrukce jsou prohlédnuty rentgenologem. Díky obsahu vápníku mají konkrementy vyšší denzitu než okolní struktury. Lze detekovat konkrementy velikosti od 1 mm výše. Při CT se zobrazí i radiolucentní nekontrastní litiáza, která by na prostém snímku nebyla patrná (urátová, cystinová). Nezjistitelné jsou pouze konkrementy z indinavirových krystalů [2]. Výhodou CT s rekonstrukcí je možnost změřit všechny 3 rozměry konkrementu, a tím určit jeho objem. CT konkrement rovněž přesně lokalizuje. (Obr. 1 znázorňuje vícečetné konkrementy v horním kalichu levé ledviny, na obr. 2 je konkrement v pravostranném ureteru, obr. 3 představuje distální ureterolitiázu vlevo). Podle velikosti a lokalizace konkrementu je naplánován terapeutický postup či predikována pravděpodobnost jeho spontánního odchodu [3-5].

Vícečetné konkrementy v horním kalichu levé ledviny.
Obr. 1. Vícečetné konkrementy v horním kalichu levé ledviny.

Konkrement v pravostranném ureteru.
Obr. 2. Konkrement v pravostranném ureteru.

Levostranná distální ureterolitiáza.
Obr. 3. Levostranná distální ureterolitiáza.

Dále můžeme v CT-obraze odhalit nepřímé známky litiázy, které ve sporných případech napomohou diagnostice. Jde pře­devším o rozšíření kalichopánvič­ko­vé­ho systému ledviny a močovodu nad překážkou. Perirenální stranding je zřetelný při vyšším stupni obstrukce jako pruho­vité opacity v tukové tkáni okolo ledviny. Může být zřetelné i zvětšení ledviny. Při ureterolitiáze vzniká v úrovni konkrementu edém stěny močovodu, což se nazývá rim-sign. Pokud nalezneme tyto nepřímé známky bez prokazatelného konkrementu, jde pravděpodobně o stav po jeho spontánním odchodu [2].

Nativní CT-vyšetření vývodných cest močových k posouzení reziduální litiázy je možné provést i u pacientů se zavedenou ureterální cévkou, JJ-stentem či nefro­stomickým drénem.

VÝHODY A NEVÝHODY

Podle údajů uváděných v literatuře zobrazí prostý snímek 70–90 % konkrementů, zatímco CT má schopnost zachytit prakticky všechny (pro ureterolitiázu se uvádí senzitivita 95–97%) konkrementy bez ohledu na jejich složení [6]. Malé či nekontrastní konkrementy uniknou na prostém snímku pozornosti, zatímco některé jiné kalcifikace mohou konkrementy imitovat. K mylné diagnóze urolitiázy mohou svádět kalcifikace při nefrokalcinóze, v ledvinných ložiscích, ve stěnách cév či kontrastní materiál ve střevě. CT pak spolehlivě ozřejmí jejich lokalizaci [7]. V pánvi působí na snímku problémy rozlišení distální ureterolitiázy od flebolitů, výjimečně zde nemusí správně rozhodnout ani CT. Udává se, že flebolity bývají v centru méně denz­ní. Hodnocení distálních úseků ureterů je přesnější při naplněném močovém měchýři [2,4].

Při nativním CT vývodných cest močo­vých ve srovnání s vylučovací urografií odpadá nutnost aplikace kontrastní látky, a tedy i riziko alergické reakce či renálního selhání. CT-vyšetření je rychlejší než vylu­čovací urografie, a navíc lépe zobrazí alternativní diagnózy. Nevýhodou při CT je 2–3krát vyšší radiační zátěž pacienta. Provedené studie dokázaly, že snížení dáv­ky (konkrétně hodnoty proudu z původních 160 mAs pod 100 mAs) vede k pod­stat­nému snížení radiační zátěže (o 25–42 %) při zachovaném rozlišení všech konkrementů. Je třeba na to myslet zejména u mladých pacientů s opakovanou tvorbou konkrementů, kteří během svého života podstoupí vyšetření opakovaně [8].

Jak CT-vyšetření, tak i vylučovací urografie poskytují informace o velikosti a lokalizaci litiázy a o stupni obstrukce. CT posoudí přesněji velikost konkrementu (ve všech 3 rozměrech), jelikož však odpadá intravenózní podání kontrastní látky, nemáme informace u funkci ledviny.

ZÁVĚR

Nativní spirální CT-vyšetření poskytuje urologům u pacientů s renální kolikou validní informace o počtu a velikosti konkrementů, o jejich uložení ve vývodných močových cestách, o stupni obstruk­ce nad překážkou nebo případně o jiné příčině akutního stavu. Tato zobrazovací metoda sama (bez nutnosti doplnění prostého snímku či vylučovací urografie) postačuje k volbě terapeutického postupu - pro plánování litotrypse, endoskopických výkonů k odstranění konkrementu či pro rozhodnutí o konzervativním postupu při pravděpodobnosti spontánního odchodu konkrementu. Záleží jen na konkrétní spolupráci urologů s rentgenology, nakolik bude tato dostupná metoda doceněna.

MUDr. Lucie Křikavová

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.

MUDr. Marek Mechl, Ph.D.

prim. MUDr. Aleš Čermák

Radiologická klinikaUrologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice


Zdroje

1. Ferda J, Novák M, Kreuzberg B. Výpočetní tomografie. Praha: Galén 2002: 15-18.

2. Anděl I, Trávníček Z. Multidetektorová helikální („spirální“) výpočetní tomografie v diagnostice urolitiázy. Urol List 2004; 2: 16-22.

3. Olcott EW, Sommer FG, Napel S. Accuracy of detection and measurment of renal calculi: In vitro compa­rison of three-dimensional spiral CT, radiography, and nephrotomography. Radiology 1997; 204(1): 19-25.

4. Preminger GM, Vieweg J, Leder RA, Nelson RC. Urolithiasis: Detection and management with unenhanced spiral CT: A urologic perspective. Radiology 1998; 207(2): 308-309.

5. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS et al. Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: Prospective comparison. Radiology 2000; 217(3): 792-797.

6. Levine JA, Neitlich J, Verga M et al. Ureteral calculi in patients with flank pain: Correlation of plain radio­graphy with unenhanced helical CT. Radiology 1997; 204(1): 27-31.

7. Dyer RB, Chen MYM, Zagoria RJ. Abnormal calcifications in the urinary tract. Radio Graphics 1998; 28(6): 1405-1424.

8. Heneghan JP, McGuire KA, Leder RA, DeLong DM, Yoshizumi T, Nelson RC. Helical CT for nephrolithiasis and ureterolithiasis: Comparison of conventional and reduced radiation-dose techniques. Radiology 2003; 229(2): 575-580.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 2

2006 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se