KONVENČNÍ RENTGENOVÁ VYŠETŘENÍ VÝVODNÝCH CEST MOČOVÝCH


CONVENTIONAL X-RAY EXAMINATIONS OF URINARY TRACT

In spite of rapid progress in examination modalities, conventional methods, both non-interventional and interventional, still continue to be used in uroradiology. The leading non-interventional methods are skiagraphy of the urogenital tract and intravenous uro­graphy. These methods evaluate the position, size, shape of kidneys, ureters, urinary bladder, m. psoas, spine and pelvis. The kidney function and continuity of urotract is also evaluated. The other non-interventional methods include cystography, retrograde urethrocystography, voiding cystourethrography and the now rather obsolete chain urethrocystography. These methods provide information mainly on morphology of urinary bladder, urethra and partly also about ureters. Interventional methods include ascendent and descendent pyelography, using cystoscopic or percutaneous access (renal punction with subsequent application of a nephrostomic drain) respectively to administer a contrast agent to visualize the urinary collecting system.

KEY WORDS:
intravenous urography, cystography, ascendent urethrocystography, voiding cystourethrography, pyelography


Autoři: MUDr. Jaroslav Sedmík ;  MUDr. I. Mihulová ;  MUDr. Petr Nádeníček, Ph.D.
Působiště autorů: Radiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
Vyšlo v časopise: Urol List 2006; 4(2): 5-9

Souhrn

I přes významný pokrok ve vyšetřovacích modalitách se v uroradiologii stále s výhodou využívají konvenční rentgenové vyšetřovací metody, a to jak neinvazivní, tak invazivní. Mezi neinvazivními metodami stojí v popředí nativní snímek ledvin a močového měchýře a intravenózní vylučovací urografie, které dávají poměrně komplexní informaci o uložení, velikosti a tvaru ledvin, ureterů, močového měchýře, dále psoatů a zobrazeného skeletu. Hodnotí se i funkce ledvin a průchodnost močových cest. Mezi další neinvazivní metody se řadí cystografie, ascendentní uretrocystografie, mikční cystouretrografie a v současnosti již spíše obsolentní řetízková uretrocystografie. Zmíněné metody podávají informaci převážně o morfologii močového měchýře a uretry, částečně i ureterů. Mezi invazivní vyšetřovací metody patří ascendentní a descendentní pyelografie, metody jež invazivní cestou zobrazí kalichopánvičkový systém s vývodnými močovými cestami, a to aplikací kontrastní látky, buď cestou cystoskopie (ascendentní pyelografie), nebo perkutánním výkonem - punkcí ledviny s následným zavedením nefrostomického drénu (descendentní pyelografie).

KLÍČOVÁ SLOVA:
intravenózní vylučovací urografie, cystografie, ascendentní uretrocystografie, mikční cystouretrografie, pyelografie

ÚVOD

Zobrazovací metody v urologické diag-nostice umožňují dosáhnout správného roz­hodnutí o původu, charakteru, stadiu a dynamice patologického procesu postihujícího vývodné cesty močové. Neinva­zivními, ale i invazivními metodami lze stanovit anebo upřesnit základní diagnózu a eventuálně terapeuticky zasáhnout.

Vyšetřovací metody jsou používány od nejjednodušších k nejsložitějším v logic­kém řazení respektujícím invazivitu a ra­diač­ní zátěž.

VYŠETŘOVACÍ METODY - NEINVAZIVNÍ

Prostý (nativní) snímek ledvin a močového měchýře

Nativní snímek [1] patří k nejjednodušším a nejstarším vyšetřovacím metodám v oblasti břicha a pánve. V základním provedení se zhotovuje vleže na zádech, zobrazuje oblast od obratle Th11 po symfýzu. Posuzujeme uložení, velikost a tvar obou ledvin, stíny psoatů, rozložení střevního plynu, tvar a strukturu bederních obratlů a pánve. Jeho využití je poměrně široké, ale v současnosti je používán především k vyhledávání rentgenově kontrastních konkrementů a kalcifikací. Nativní snímek předchází každému rentge­novému vyšetření s použitím kontrastní látky, tzn. že je nedílnou součástí např. intravenózní vylučovací urografie, cystografie, uretrocystografie, pyelografie apod (obr. 1).

Kontrastní odlitková nefrolitiáza oboustranná.
Obr. 1. Kontrastní odlitková nefrolitiáza oboustranná.

Intravenózní vylučovací urografie

Intravenózní vylučovací urografie (IVU) [2,3] poskytuje údaje o morfologii a částečně i o funkci ledvin, slouží ke zobrazení parenchymu a kalichopánvičkového systému ledvin, močovodů, močového měchýře a eventuálně i močové trubice a sleduje základní cíl - průkaz či vyloučení přítomnosti patologických změn.

Intravenózní vylučovací urografie byla dlouho základním pilířem zobrazovací diagnostiky močového systému, ale po­stupně začaly být se vzrůstající frekvencí používány další zobrazovací modality jako ultrasonografie, počítačová tomografie a zobrazení magnetickou rezonancí (MRI), nově i pozitronová emisní tomografie, aby kompenzovaly limity vylučovací urografie. Tyto alternativní vyšetřovací modality však mají také svá omezení a navzdory jejich vzrůstajícímu používání dosud ideální „globální“ vyšetření uropoetického systému neexistuje (obr. 2-4).

Týž snímek, intravenózní vylučovací urografie, hydronefróza.
Obr. 2. Týž snímek, intravenózní vylučovací urografie, hydronefróza.

Tumor renis, vyklenutí kontury levé ledviny, nezřetelný dutý systém dolního a středního kalichu (IVU).
Obr. 3. Tumor renis, vyklenutí kontury levé ledviny, nezřetelný dutý systém dolního a středního kalichu (IVU).

Ureteritis cystica, deformace m.m, divertikly (IVU).
Obr. 4. Ureteritis cystica, deformace m.m, divertikly (IVU).

Racionální způsob provádění intravenózní vylučovací urografie musí sledovat uvedený cíl a zároveň respektovat další medicínské, ekonomické a jiné faktory, jako je radiační zátěž, doba vyšetřování apod. Maximální diagnostická výtěžnost intravenózní urografie často závisí na racionálním využití doplňujících vyšetřovacích postupů. Proto je nezbytné, aby bylo vyšetření vedeno lékařem - radiologem. Způsob provádění intravenózní vylučovací urografie se na mnohých pracovištích výrazně liší. Metodika standardně provedené intravenózní urografie by měla vypadat následovně.

Metodika standardního provedení

Vyšetření se provádí nalačno (minimální doba 4 hodiny), po zhotovení nativního snímku ledvin a pánve a po jeho vyhodnocení je intravenózně aplikována nefrotropní jodová kontrastní látka (JKL) v množství přibližně 1 ml/kg hmotnosti pacienta. Po 7 minutách se zhotovuje vleže na zádech první urogram, další pak ve 14. a 21. mi­nu­tě. Pokud je diagnostická výpověď ne­dos­tačující a takto provedeným vyšet­řením není možné zodpovědět příslušné klinické otázky, jednoznačně vyloučit patologický proces a nebo jej v mezích zvoleného postupu dostatečně upřesnit, tak se tento standardní postup cíleně rozšiřuje.

Doplňující vyšetřovací postupy

Jako doplňující postupy, jejichž indikace přísluší lékaři vedoucímu vyšetření, připadají v úvahu tyto výkony:

  • tomografie - při neostrých konturách led­vin nebo kalichopánvičkového systému,
  • snímek s kompresí močovodů - při nedostatečném zobrazení kalichopánvičkového systému
  • šikmé nebo cílené snímky za skiasko­pic­ké kontroly - při deformaci kalichopánvičkového systému, ureterů, močového měchýře
  • diuretický (furosemidový) test - tzn. po­dání 1 ampule furosemidu i.v. a zavodnění rychlou infuzí 150 ml fyziologic­kého roztoku - při poruše vyprazdňování pánvičky při podezření na stenózu pelviureterální junkce, snímky se zhotovují v 5. a 10. minutě po aplikaci furo­semidu, tato metodika však dnes nalézá větší uplatnění při radionuklidovém vyšetření, jímž lze spolehlivěji posoudit funkci ledvin
  • snímky vleže na břiše - při nedostatečné kontrastní náplni močovodů
  • snímky s kraniokaudálním sklonem paprsků - při podezření na konkrement v ureteru juxtavezikálně nebo na lézi močového měchýře
  • předozadní a bočný snímek močového měchýře ve stoje - např. při podezření na cystokélu,
  • šikmé snímky močového měchýře - při infiltraci stěny močového měchýře, při pseudodivertiklech nebo při hyperplazii prostaty
  • pozdní snímky za 1, 2, 3, 12 i 24 hodin - při sníženém vylučování kontrastní látky
  • mikční uretrografie - při podezření na infravezikální obstrukci močových cest, u tohoto výkonu je však nutná dobrá koncentrace vylučované kontrastní látky
  • snímek močového měchýře po vymo­čení - při hyperplazii prostaty pro určení postmikčního rezidua (jinak se běžně hodnotí USG-vyšetřením)
  • snímek ve stoje - při podezření na zvýše­ně mobilní ledvinu
  • u dětí lze odstranit rušivou sumaci střev­ního obsahu a kontrastně zobraze­ného dutého systému ledvin tzv. Mateiho manévrem (perorálním podá­ním šumi­vé­ho prášku, po němž se rozepne žaludek, a tak se „odkryjí“ ledviny).

Aplikace JKL - preventivní opatření, rizika a kontraindikace

Samostatnou kapitolou jsou rizika spojená s aplikací jodových kontrastních látek, jedná se o alergoidní a chemotoxické (nefrotoxické kontrastní nefropatie, neurotoxické, kardiotoxické a další).

Mezi faktory zvyšující riziko nežádoucí reakce patří:

  • diabetes mellitus
  • renální insuficience
  • těžké kardiální a plicní onemocnění
  • asthma bronchiale, předchozí reakce na JKL
  • polyvalentní alergie
  • nízký (dětský) a vysoký věk nemocných
  • hypertyreóza
  • feochromocytom
  • mnohočetný myelom

Nízkoosmolální kontrastní látky jsou dražší, vyvolávají však méně nežádoucích účinků, proto je jejich použití doporu­čo­váno u rizikových stavů, k nimž řadíme - věk do 15 let a věk nad 70 let, výkon bez zajištění řádné přípravy, akutní CMP, osoby s diabetes mellitus či s transplantovanou ledvinou a nestabilní klinický stav. Jako premedikace postačuje prednison 20 mg, 1 tbl po 6 hodinách ve 3 dávkách, tedy 1, 7 a 13 hodin před podáním JKL.

V případě závažnějších anamnestic­kých údajů - polyvalentní alergie, asthma bronchiale, předchozí reakce na JKL - je navíc nutná premedikace kortikoidy, případně i asistence lékaře ARO.

Mezi další relativní kontraindikace patří

  • tyreotoxikóza (před podáním JKL, nutno podávat tyreostatika - 3 dny před a po­kračovat 2 týdny po podání)
  • těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 µmol/l)
  • mnohočetný myelom (při podání JKL nutno zajistit řádnou hydrataci k prevenci precipitace bílkoviny v ledvinách)
  • těhotenství
  • laktace
  • léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy),
  • současně probíhající floridní infekce

Do preventivních opatření kontrastní nefropatie lze zařadit řádnou hydrataci, podávání tekutin 100 ml/h 4 hodiny před vyšetřením (i.v.) a 24 hodin po vyšetření (per os), vysazení PAD-biguanidů 48 hodin před podáním kontrastní látky, vysazení ostatních nefrotoxických léků, zvážit podá­ní nefroprotektivních látek (acetylcystein, infuze hydrogenuhličitanu sodného)

Cystografie

Vyšetření spočívá v infuzní aplikaci nefrotropní JKL v nižší koncentraci cévkou, zavedenou přímo do močového měchýře, (permanentním katétrem uretrou nebo epicystostomií provedenou urologem pro akutní obstrukci infravezikálně), může se kombinovat i s mikcí - kontrastním zobra­zením uretry.

Vyšetření je dále indikováno u patolo­gických procesů postihujících močový měchýř - infiltrace stěny, divertikly, vezi­koureterální reflux, cystokéla, podezření na traumatické postižení (obr. 5-8).

Tumorózní formace v močovém měchýři (IVU).
Obr. 5. Tumorózní formace v močovém měchýři (IVU).

Prolaps m.m.,včetně trigona a ureterů (IVU).
Obr. 6. Prolaps m.m.,včetně trigona a ureterů (IVU).

Ureterokéla (IVU).
Obr. 7. Ureterokéla (IVU).

Vezikorektální píštěl.
Obr. 8. Vezikorektální píštěl.

Ascendentní uretrocystografie a mikční cystouretrografie

U žen se kontrastní látka aplikuje přímo do močového měchýře cévkou, formou infu­ze. U mužů se cévka zavádí jen do močové trubice, v níž se za zevním ústím močové trubice zafixuje balonkem a aplikuje se kontrastní látka, opět formou infuze. Vyšetření slouží k diagnostice inkompletních obstrukcí uretry, změn vezikouretrálního přechodu, vezikoureterálního refluxu, infiltrace stěny močového měchýře, divertiklů apod (obr. 9).

Kombinace stenózy penilní uretry a široce nasedajícího divertiklu, částečně patrna i imprese spodiny m.m. zvětšenou prostatou (ascendentní uretrocystografie).
Obr. 9. Kombinace stenózy penilní uretry a široce nasedajícího divertiklu, částečně patrna i imprese spodiny m.m. zvětšenou prostatou (ascendentní uretrocystografie).

Řetízková uretrocystografie

Toto vyšetření se provádí u žen. Spočívá v zavedení rentgen-kontrastního řetízku do močového měchýře a močové trubice, s následným naplněním močového měchý­ře zředěnou nefrotropní JKL cévkou zavedenou do močového měchýře. Indikací k vyšetření je stresová inkontinence. Vyšetření umožňuje posouzení - měření - dorzálního vezikouretrálního úhlu a posou­zení vztahu uretrovezikálního přechodu ke sponě stydké. V poslední době se však vedou diskuse o jeho výtěžnosti a více se používá funkční sonografie, v indikovaných případech MRI.

VYŠETŘOVACÍ METODY - INVAZIVNÍ

Jedná se o zobrazení dutého systému ledvin a ureteru při výkonu prováděném urologem na operačním sálku pod skiaskopic­kou kontrolou, případně kontrolu provedeného výkonu, pak ovšem na radiologic­kém pracovišti.

Ascendentní pyelografie

Vyšetření začíná cystoskopií a cysto­sko­pickým zavedením tenké cévky do močovodu s následnou aplikací nefrotropní JKL v nižších koncentracích přímo do kalichopánvičkového systému ledviny a močovodu. Kontrastní látka je aplikována pod skiaskopickou kontrolou a podle skiaskopického obrazu jsou snímkované oblasti zájmu. Vyšetření je indikováno u obstrukčních uropatií, zvláště při překáž­kách v oblasti močovodů, u intraluminálních procesů v oblasti kalichopánvič­ko­vého systému, u papilární nekrózy a u afunkčních ledvin.

Descendentní (perkutánní) pyelografie

Přímou punkcí ledviny se cestou domi­nant­ně dolního, příp. středního kalichu zavede do oblasti pánvičky nefrostomický drén - pig-tail [4]. Vyšetření, stejně jako u ascendentní pyelografie, spočívá v přímé aplikaci nefrotropní JKL v nižší koncentraci a za skiaskopické kontroly do kalichopánvičkového systému ledviny a močovodu (obr. 10). Vyšetření je indikováno u ob­strukč­ních uropatií, kontroly postavení nefrostomických drénů, při kontrole stavu vývodných cest močových po interven­č­ních zákrocích nebo detekci reziduální urolitiázy po perkutánní nefrolitotrypsi. V návaznosti může radiolog dále provést úpravu nevhodně zavedeného nefrosto­mického drénu (obr. 11, 12).

Distální nekontrastní ureterolitiáza (nástřik nefrostomického drénu -částečně mimo dutý systém).
Obr. 10. Distální nekontrastní ureterolitiáza (nástřik nefrostomického drénu -částečně mimo dutý systém).

Extravazace (nefrostonický drén s pig-tailem mimo dutý systém).
Obr. 11. Extravazace (nefrostonický drén s pig-tailem mimo dutý systém).

Týž pacient - po úpravě zvyklé uložení.
Obr. 12. Týž pacient - po úpravě zvyklé uložení.

MUDr. Jaroslav Sedmík

MUDr. I. Mihulová

MUDr. Petr Nádeníček, Ph.D.

Radiologická klinika LF MU a FN Brno,pracoviště Bohunice


Zdroje

1. Vyhnánek L et al. Radiodiagnostika - kapitoly z kli­nické praxe. Praha: Grada 1998.

2. Benda K. Zobrazovací metody v uroradiologii - sou­čas­nost a perspektiva. Čes Radiol 2002; 56: 43.

3. Lautin EM, Schoenfeld A, Choudhri A. Subservience of excretory urography to unenhanced CT in evalua­ting renal colic: a good idea? Benefits and consequences. Radiology 1998; 209(1): 286.

4. Benda K. Akutní nevaskulární urointervence. Čes Radiol 2000; 54: 149.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 2

2006 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se