PROBLEMATIKA UZLINOVÉHO POSTIŽENÍ U KARCINOMU PENISU


PROBLEMS OF NODAL AFFECTION IN PENILE CARCINOMA

Penile cancer is characterized by a prolonged period of locoregional growth which can include also regional nodal involvement. For this reason inguinal lymphadenectomy can be curative. It is indicated in patients with palpable nodes and in selected patients without clinical positive nodes but with unfavorable features of the primary tumor. Pelvic lymphadenectomy is recommended in patients with more than 1 positive inguinal node.

KEY WORDS:
squamous carcinoma of the penis, lymph node metastases, classic and modified inquinal lymph node dissection, pelvic lymph node dissection


Autoři: doc. MUDr. Marko Babjuk, CSc.
Působiště autorů: Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Prahakatedra urologie IPVZ
Vyšlo v časopise: Urol List 2005; 3(4): 10-13

Souhrn

Typickým rysem nádorů penisu je poměrně dlouhé období lokoregionálního růstu postihujícího kromě penisu oblast spádových ingvinálních lymfatických uzlin. Ingvinální lymfadenektomie proto může být v řadě případů kurativním výkonem. Je indikovaná u pa­cientů s palpačně zvětšenými uzlinami a u části nemocných bez klinicky pozitivních uzlin, jejichž primární tumor vykazuje nepříznivé rysy. V případě více než jedné pozitivní uzliny je doporučováno doplnění ipsilaterální pánevní lymfadenektomie.

KLÍČOVÁ SLOVA:
epidermoidní karcinom penis, uzlinové metastázy, klasická a modifikovaná ingvinální lymfadenektomie, pánevní lymfadenektomie

ÚVOD

Epidermoidní karcinom penisu je poměrně vzácné onemocnění, které v evropských zemích tvoří zhruba 0,5 % všech zhoubných nádorů. Podle údajů Národního onkologického registru bylo v ČR v roce 2000 hlášeno 69 nových onemocnění, což představovalo incidenci 1,4/100 000 mužů.

Přes snadnou přístupnost klinickému vyšetření přichází až třetina nemocných s místně nebo regionálně pokročilým one­mocněním. Typickým rysem nádorů pe­ni­su je poměrně dlouhé období loko­regio­nál­ního růstu postihujícího kromě penisu oblast spádových lymfatických uzlin. Vzdálené metastázy jsou naproti tomu v době záchytu onemocnění poměrně vzácné a prokazujeme je pouze u 1–2 % případů.

Diagnostika a terapie uzlinových metastáz představuje klíčový bod péče o pacienty s nádory penisu. Tvorbě optimální strategie pro jednotlivé případy je v současné době věnována velká pozor­nost. Situace je komplikovaná limitovaným počtem pacientů, což zabraňuje vzniku větších prospektivních studií.

PŘIROZENÝ PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ A JEHO ANATOMICKÉ PŘEDPOKLADY

Pro pochopení všech souvislostí a pro volbu individuální léčebné strategie je třeba nejprve probrat základní skutečnosti týkající se anatomie spádové lymfatické oblasti a obvyklého způsobu růstu karcinomu penisu.

Lokální šíření nádoru není náhodným dějem, ale probíhá postupně v souvislosti s anatomickými předpoklady. Lymfatickou cestou se šířící nádorové buňky jsou v 1. fázi zachyceny v prvních spádových uzlinách, které přímo drénují oblast tumoru. Teprve z nich se nádor šíří do dalších uzlin.

Spádové uzliny pro oblast penisu se nacházejí v ingvinální oblasti, přičemž drenáž penisu současně do obou třísel byla prokázána u 12–60 % pacientů [1]. Tradičně jsou z anatomického pohledu ingvinální uzliny rozdělovány do 2 skupin, na povrchové, uložené nad fascia lata, respektive hluboké, lokalizované v oblasti fossa ovalis (otvor ve fascia lata, jímž vena saphena vstupuje do femorální žíly). Z kli­nického hlediska toto rozlišení nemá velký smysl, protože jednotlivé skupiny nelze rozlišit klinickým vyšetřením. Běžně proto dělíme oblast na 4 segmenty tak, že vedeme horizontální a vertikální čáru bodem, v němž vstupuje vena saphena do femorální žíly. Primárně jsou u karcinomu penisu postiženy nejčastěji uzliny v horním mediálním kvadrantu. V této oblasti se také nachází největší a nejkonstantnější uzlina označovaná jako Cloquetova nebo Rosenmüllerova. Z hlubokých tříselných uzlin pokračuje postižení do uzlin pánev­ních uložených podél ilických cév a v obturatorní jámě.

Obdobně jako epidermoidní karcinomy jiných lokalizací mají karcinomy penisu významný sklon k lokoregionálnímu šíření, přičemž hematogenní rozsev nastává až v době většího lymfatického postižení. Terapeutický nihilismus proto není rozhodně na místě - chirurgické odstranění lymfatických metastáz může mít terapeutický význam i u poměrně rozsáhlého postižení.

PROGNOSTICKÝ VÝZNAM ROZSAHU UZLINOVÉHO POSTIŽENÍ

Přítomnost, respektive rozsah postižení spádových uzlin je základním prognostic­kým faktorem [2]. Pět let přežívá 73 % pa­cientů, u kterých nebylo histologicky nebo opakovaným palpačním vyšetřením pro­ká­záno postižení tříselných uzlin, 77 % pa­cien­tů po ingvinální lymfadenektomii s mi­ni­málním počtem pozitivních uzlin (maxi­málně 2), ale pouhých 25 % nemocných s větším uzlinovým nálezem [3]. Velmi nepříznivé je postižení pánevních uzlin, jež přináší pouhou zhruba 10% naději na 5leté přežití [3]. Špatná je rovněž prognóza při prorůstání nádoru mimo uzliny [4].

INDIKACE LYMFADENEKTOMIE U PACIENTŮ S KARCINOMEM PENISU

Ingvinální lymfadenektomie je jedno­značně indikovaná u pacientů po ošetření primární léze s palpačně zvětšenými uzlinami, které perzistují i po kúře antibiotické terapie. Existuje však řada sporných bodů, které jsou zmíněny níže a které budou podrobněji probrány v dalším textu:

  1. Má být lymfadenektomie indikována u pacientů s klinicky negativními uzlinami, případně ve kterých konkrétních situacích a v jakém rozsahu?
  2. Má být lymfadenektomie oboustranná, jsou-li zvětšené uzliny pouze v jednom třísle?
  3. V kterých situacích je třeba rozšířit lymfadenektomii i na pánevní uzliny?

Lymfadenektomie u pacientů bez palpačně zvětšených uzlin

Poněkud kontroverzní otázkou je indikace lymfadenektomie u nemocných, u nichž po odstranění primárního tumoru nejsou klinicky patrné zvětšené tříselné uzliny. Aktivní přístup je podporován skutečností, že až 30 % z těchto pacientů má již v ingvi­nálních uzlinách přítomny okultní meta­stá­zy [3]. Bylo přitom prokázáno, že včasná lymfadenektomie provedená již v době negativního palpačního nálezu dosahuje výrazně lepších výsledků než pouhé sledování s lymfadenektomií odloženou do doby, kdy jsou již tříselné uzliny zvětšeny. Z těchto studií je navíc zřejmé, že odložená lymfadenektomie nedokáže vyléčit všechny pacienty [4,5].

Proti včasné profylaktické lymfadenektomii naopak mluví riziko komplikací, které jsou s tímto výkonem spojeny. Tento argument je významný zvláště u pacientů, u kterých uzlinové metastázy nepro­ká­že­me a u kterých je tak výkon vlastně zbytečný. Komplikace ingvinální lymfa­denek­tomie přitom nejsou nijak vzácné a alespoň menší z nich postihnou více než třetinu operovaných [6,7].

Východiskem z tohoto dilematu a naším cílem je individuální volba léčebné strategie pro každého jednotlivého pacienta. Výraznou limitací je však absence spolehlivé neinvazivní zobrazovací metody schopné rozpoznat přítomnost okultních metastáz v tříselných uzlinách. Standardní CT nebo NMR není v tomto směru žádným přínosem. Aktu­ál­ně jsou zmiňovány vynikající výsledky NMR v kombinaci s ultradrobnými částečkami oxidu železa. Dle prvních výsledků dosahuje metoda 100% senzitivity a 97% specificity, chybí však jejich potvrzení na větším počtu pracoviš [8].

Aktivity směřující k individualizaci te­rapeutického postupu jsou zaměřeny na přesnější definici a využití prognostických faktorů schopných předpovědět přítomnost uzlinových metastáz, respektive na zlep­šení stávajících stagingových procedur.

PROGNOSTICKÉ FAKTORY A RIZIKOVÉ SKUPINY

Nejvýznamnějšími prognostickými faktory jsou kategorie primárního tumoru (T) a stupeň jeho diferenciace (G). Na jejich základě lze pacienty s negativním klinic­kým uzlinovým nálezem zařadit do rizi­ko­vých skupin [9]. Jednoznačně nepříznivou prognózu mají i pacienti s nálezem vas­kulární nebo lymfatické invaze v primár­ním nádoru [10,11]. O využití molekulárně biologických metod existuje zatím minimum informací. Jejich aplikace je proto v současné době pouze experimentální.

Pacienti s nízkým rizikem

Přítomnost uzlinových metastáz u pacientů s tumory Tis a Ta je zcela raritní. U nádorů T1 riziko závisí na stupni histologické diferenciace, u nádorů G1 a G2 nedosahuje ani 10 % [3]. Jsou-li pacienti s takovými nálezy schopni a ochotni akceptovat program pečlivého sledování (surveillance program), je tento postup obvykle metodou volby [12].

Výjimku tvoří pouze nádory T1G2 spojené s vaskulární invazí, u nichž Guide­li­nes EAU doporučují aktivnější přístup v podobě dynamické sentinelové biopsie, která identifikuje pacienty vhodné k modifikované lymfadenektomii [12].

Pacienti s vysokým rizikem

U nádorů kategorií T2-4, respektive u špatně diferencovaných nádorů (grade 3), jsou metastatická ložiska v ingvinálních uzli­nách nesrovnatelně častější a objevují se v 68–73 % případů [12]. Pozitivní nález je přitom stejně častý nezávisle na sku­teč­nosti, zda jsou uzliny palpačně hmatné [3]. U těchto nemocných je jednoznačně indi­kován aktivní přístup spočívající dle per­operačního nálezu v modifikované nebo radikální ingvinální lymfadenektomii [12].

Zlepšení stagingových metod

Rozdělení pacientů do rizikových skupin není zcela spolehlivé. I v prognosticky příznivé skupině mohou v jednotlivých případech být mikrometastázy přítomny. Naopak významné procento nemocných v rizikové skupině nemá uzlinové meta­stázy a provedení lymfadenektomie tak představuje jednoznačný „overtreatment“.

Logická je proto snaha o nalezení metody schopné spolehlivě zachytit okultní metastázy při menší zátěži pro pacienta než představuje klasická nebo modifikovaná lymfadenektomie. Jednou z možností je odstranění a histologické vyšetření první spádové, tzv. sentinelové uzliny. Koncepci sentinelové uzliny u nádorů penisu představil jako první v 70. letech Cabanas [13]. Na základě lymfografie identifikoval uzlinu v blízkosti povrchové epigastrické žíly, kte­rou označil jako sentinelovou. Další ana­to­mické studie ukázaly, že oblast sentine­lových uzlin zahrnuje až 7 uzlin mezi povrchovou epigastrickou a zevní pudendální žílou [1]. I úplné odstranění lymfatické tkáně v této oblasti však nemusí zcela spolehlivě skutečnou sentinelovou uzlinu zachytit.

Tab. 1. Schéma léčby tříselných metastáz u pacientů s karcinomem penisu. Zjednodušeno dle doporučení EAU [12].
Schéma léčby tříselných metastáz u pacientů s karcinomem penisu.
Zjednodušeno dle doporučení EAU [12].

Přesnější než anatomický přístup se zdá být snaha po individuální identifikaci sentinelové uzliny pomocí lymfoscintigrafie s využitím 99mTc - nanokoloidu, kte­rý je aplikován do okolí tumoru (dynamic sentinel node biopsy - DSNB). Přítomnost radiofarmaka je detekována pomocí gamakamery, přičemž jako sentinelové jsou označeny uzliny s přímou drenáží z místa vpichu. Tyto uzliny jsou následně z krátké incize odstraněny. Nedostatkem metody je riziko nesprávně negativních výsledků, které byly popsány u 18 % ne­mocných [14]. Jejich příčinou může být technické selhání (aplikace nedosta­teč­ného množství radiofarmaka), anatomická anomálie nebo blokáda toku lymfy meta­statickým ložiskem. Poslední možnost je pravděpodobnější u pokročilejšího uzlinového postižení, nelze ji však vyloučit ani u mikroskopického nálezu bez uzlinového zvětšení.

Další z možností, jak detekovat okultní metastázy, je pod ultrasonografickou kontrolou odebraná aspirační cytologie (ultrasonography-guided fine-needle aspiration cytology - US guided FNAC). Metoda dosa­huje 39% senzitivity při 100% specificitě, umožňuje v případě pozitivního nálezu včasnou terapeutickou intervenci, respektive snížení počtu invazivnějších procedur [14]. Vzhledem k minimální invazivitě se zdá být výhodné využití této metody v inciální fázi diagnostického procesu, například před DSNB [15].

Souhrnně lze říci, že tyto metody jsou velmi slibné, DSNB je zmiňována i v dopo­ručených postupech EAU, jejich plošné použití a přesné zařazení do diagnostic­kých a terapeutických schémat však musí přinést teprve budoucí studie.

TECHNIKA PROVEDENÍ A ROZSAH LYMFADENEKTOMIE

U pacientů s uzlinovým postižením je lymfadenektomie metodou volby. Tento fakt obvykle není zpochybňován vzhledem ke skutečnosti, že zhruba 50 % pacientů lze tímto způsobem vyléčit [16].

U pacientů s klinicky zvětšenými uzlinami v době diagnózy je doporučováno doplnit po ošetření primárního tumoru kúru antibiotické terapie (cca 4 týdny). Až v 50 % jsou totiž podkladem uzlinového zvětšení pouze reaktivní, nikoliv metasta­tické změny [12].

Jednoznačnou indikací k lymfadenektomii je přítomnost přetrvávajících klinicky pozitivních, ale operabilních tříselných uzlin. V případě vymizení palpačního ná­le­zu po antibioticích musí být postup indivi­duální dle charakteru primárního tumoru.

Klasická a modifikovaná ingvinální lymfadenektomie

K lymfadenektomii obvykle volíme horizontální řez několik centimetrů pod tříslem, který je spojen s nejmenším rizikem následných komplikací [16]. Při klasické lymfadenektomii odstraňujeme lymfatické uzliny v prostoru, jehož proximální hranici tvoří ligamentum inguinale, distálně vstup do Hunterova kanálu, kde se femorální cévy zanořují pod svaly dolní končetiny, mediálně musculus adductor longus a la­terálně musculus sartorius. Spodinou disekce je fascia lata a femorální cévy [12,16]. Pro prevenci následných kom­plikací je doporučována transpozice musculus sartorius, při níž přerušíme jeho proximální úpon a fixujeme jej k tříselnému vazu tak, aby jeho nový průběh překryl femorální cévy.

Výkon je spojen s vysokým rizikem komplikací, mezi které patří hlavně ranné infekce, kožní nekrózy bez nebo s dehiscencí rány, respektive vznik lymfedému nebo lymfokély. Jejich riziko se snažíme sní­žit kromě vhodně vedeného řezu a správ­né operační techniky i dokonalou sací drenáží rány, profylaktickým nasazením antibiotik, elastickou bandáží dolní kon­če­tiny a několikadenním klidem na lůžku.

Při modifikované lymfadenektomii je ušetřena vena saphena, nejsou odstra­ňo­vány uzliny laterálně od femorální tepny, přičemž zvláštní pozornost je věnována oblasti horního vnitřního kvadrantu a tzv. hlubokým uzlinám ve fossa ovalis [17]. Doporučováno je peroperační histologické vyšetření, které umožňuje rozšířit disekci na klasickou úroveň v případě pozitivního nálezu. Bylo prokázáno, že modifikovaná lymfadenektomie je spojena s nižší morbiditou než je tomu v případě klasické techniky [18,19].

Bilaterální ingvinální lymfadenektomie

O oboustranné lymfadenektomii není pochyb u bilaterálního klinicky pozitivního nálezu [12].

Při jednostranném postižení je na kontralaterální straně, kde nejsou palpačně zvětšené uzliny, prováděna obvykle nej­prve modifikovaná lymfadenektomie, která je rozšířena při peroperačně pozitiv­ním nálezu.

Riziko přítomnosti okultních metastáz v kontralaterálních uzlinách stoupá úměr­ně s počtem postižených uzlin na původně operované straně. Někteří autoři proto zpochybňují nutnost kontralaterálního výkonu při jediné postižené uzlině [16]. Při 2 nebo více pozitivních uzlinách přesahuje riziko kontralaterálního postižení 30 %, což je významným argumentem pro obou­stranný výkon [16].

Stejně tak je zvažován uvážit jedno­stranný výkon v situacích, kde dojde k zvětšení uzlin v jednom třísle u pacienta v průběhu sledování s předchozím delším beznádorovým intervalem [12].

Pánevní lymfadenektomie

Při absenci tříselných metastáz nejsou pánevní uzliny postiženy [20]. Zhruba 20–30 % pacientů s metastázami v třísle však má ložiska i v pánevních uzlinách. Riziko stoupá s počtem pozitivních tříselných uzlin - dosahuje 23 % při 2–3 a 56 % při více než 3 pozitivních uzlinách [21]. Pokračovat v ipsilaterální pánevní lymfadenektomii proto doporučujeme u pa­cien­tů s 2 a více pozitivními ingvinálními uzlinami [12,16]. Rozsah pánevní lymfa­denektomie zahrnuje zevní ilické a obturatorní uzliny na příslušné straně, přičemž hranicemi disekce jsou bifurkace společ­ných ilických cév proximálně, nervus ilio-inguinalis laterálně, respektive nervus obturatorius mediálně [12].

Prognóza pacientů s pozitivními pánevními uzlinami je špatná, když 5 let přežívá jen asi 10 % z nich [3]. Závisí však na počtu postižených uzlin, takže při je­diné pozitivní uzlině a při mikroskopickém nálezu mohou být výsledky mnohem lepší [12,22]. V těchto případech mají pacienti až 50% naději na vyléčení [12]. Tato skutečnost podporuje aktivní přístup a včasnou indikaci pánevní lymfadenektomie již v době minimálního postižení.

MÍSTO RADIOTERAPIE V LÉČBĚ UZLINOVÝCH METASTÁZ

Obecně lze konstatovat, že radioterapie ne­dosahuje účinnosti chirurgické léčby [21].

V případě klinicky negativních ingvinálních uzlin není profylaktická radioterapie třísel indikovaná. Důvodem je hlavně její sporná účinnost, protože doposud nebylo prokázáno snížení rizika vzniku metastáz [12,23]. Radioterapie je navíc zatížena řadou komplikací a následné fibrózní změny komplikují další sledování [12,16].

Předoperační radioterapií u pacientů s fixovanými uzlinami můžeme dosáhnout jejich operability. I v tomto případě je však indikace sporná, protože možnost po­sou­ze­ní přesného rozsahu onemocnění na zá­kladě klinického vyšetření je limitovaná [12].

Možnou indikací radioterapie je její adjuvantní aplikace po lymfadenektomii s pozitivním uzlinovým nálezem, při níž předpokládáme snížení rizika lokálních recidiv v ingvinální oblasti [23].

MÍSTO SYSTÉMOVÉ CHEMOTERAPIE V LÉČBĚ UZLINOVÝCH METASTÁZ

Podávána je obvykle kombinovaná che­mo­terapie (cispatina + 5-fluorouracil, vin­kristin + bleomycin + metotrexát = VBM). K přesnému posouzení výsledků v jednotlivých situacích není k dispozici dostatek studií.

Předoperační aplikace systémové chemoterapie u pacientů s fixovanými uzlinami může umožnit jejich následné ra­dikální odstranění [12,23]. Jinou možností je adjuvantní aplikace po lymfadenektomii s pozitivním nálezem, při níž chemoterapie snižuje riziko recidivy a progrese onemocnění [12,23]

doc. MUDr. Marko Babjuk, CSc.

Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Prahakatedra urologie IPVZ


Zdroje

1. Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 1: Diagnosis of lymph node metastasis. BJU International 2001; 88: 467-472.

2. Novák J, Žídek I. Carcinoma of the penis. Praha: Praha Publishing 1996: 93.

3. Sánchez-Ortiz RF, Pettaway CA. The role of lymphadenectomy in penile cancer. Urol Oncol 2004; 22: 236-245.

4. Ravi T. Correlation between the extent of nodal involvement and survival following groin dissection for carcinoma of the penis. Br J Urol 1993; 72: 817.

5. McDougal WS, Kirchner FK jr, Edwards RH, Killion LT. Treatment of carcinoma of the penis: the case for primary lymphadenectomy. J Urol 1986; 136: 38-41.

6. Bevan-Thomas R, Slaton JW, Pettaway C. Contemporary morbidity from lymphadenectomy for penile squamous carcinoma: the M.D. Anderson cancer center experience. J Urol 2002; 167: 1638-1642.

7. Coblentz TR, Theodorescu D. Morbidity of modified prophylactic inguinal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 2002; 168: 1386.

8. McDougal WS. Preemptive lymphadenectomy markedly improves survival in patients with cancer of the penis who harbor occult metastases. J Urol 2005; 173: 681.

9. Solsona E, Iborra I, Rubio J et al. Prospective validation of the association of local tumor stage and grade as a predictive factor for occult lymph node micrometastasis in patients with penile carcinoma and clinicaly negative inguinal lymph nodes. J Urol 2001; 165: 1506-1509.

10. Lopes A, Hidalgo GD, Kowalski GP et al. Prog­nostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy. J Urol 1996; 156: 1637-1642.

11. Slaton JW, Morgenstern N, Levy DA et al. Tumor stage, vascular invasion and the percentage of poorly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. J Urol 2001; 165: 1138-1142.

12. Solsona E, Algaba F, Horenblas S et al. EAU guidelines on penile cancer. Eur Urol 2004; 46: 1-8.

13. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 267-276.

14. Kroon BK, Horenblas S, Estourgie SH et al. How to avoid false-negative dynamic sentinel node procedures in penile carcinoma. J Urol 2004; 171: 2191-2194.

15. Kroon BK, Horenblas S, Deurloo EE et al. Ultrasonography -guided fine-needle aspiration cytolo­gy before sentinel node biopsy in patients with penile carcinoma. BJU International 2005; 95: 517-521.

16. Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: The role and technique of lymph node dissection. BJU International 2001; 88: 473-483.

17. Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results. J Urol 1988; 140: 306.

18. Colberg JW, Andriole GL, Catalona WJ. Long-term follow-up of men undergoing modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis. Br J Urol 1997; 79: 54-57.

19. Čermák A, Pacík D: Terapie nádorů penisu. In: Dvořáček J, Babjuk M et al. Onkourologie. Praha: Galén a Karolinum 2005: 453-461.

20. Ravi T. Correlation between the extent of nodal involvement and rusvival following groin dissection for carcinoma of the penis. Br J Urol 1993; 72: 817.

21. Culkin DJ, Beer TM. Advanced penile carcinoma. J Urol 2003; 170: 359-365.

22. Lopes A, Bezerra ALR, Serrano SV, Hidalgo GS. Iliac nodal metastates from carcinoma of the penis treated surgically. BJU International 2000; 86: 690-693.

23. Ravi R, Chaturvedt HK, Sastry DV. Role of radiation therapy in the treatment of carcinoma of the penis. Br J Urol, 1994; 74: 646-651.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se