CHIRURGICKÁ LÉČBA KARCINOMU PENISU LOKALIZOVANÉHO NA ORGÁN


SURGICAL TREATMENT OF PENILE CARCINOMA LOCALIZED IN THE ORGAN

Deciding about penile carcinoma treatment we have to consider the rules of oncology safety of selected treatment at first. At the same time we must take into account other factors as patients age, health status and consequent quality of life. An effort to preserve the biggest possible part of penis allowing urination in standing position, erection and at least a partial intercourse should be made particularly in young men. The grading, invasion depth and angioinvasion presence is evaluated on the basis of histological investigation. Penile lesions are assessed according to its size, location, fixation and invasion into corpora cavernosa. Examination of the area of penile root and bilateral examination of scrotum and groins cannot be omitted. In the treatment of small local lesions of glans penis and prepuce we can use preserving methods. It is necessary to perform radical surgical procedure in invasive tumours or tumours with higher histological classification.

Every amputation procedure of genital organs is a very substantial intervention in body integrity and patients mind. An informed acceptance by a patient before the surgery is very important in this case. Very delicate psychological approach and absolute intimacy is necessary in any communication with the patient.

KEY WORDS:
carcinoma of the penis, biopsy, tumor excision, partial penectomy, total penectomy, perineal urethrostomy


Autoři: MUDr. Aleš Čermák
Působiště autorů: Urologická klinika LF MU a FN Brno-Bohunice
Vyšlo v časopise: Urol List 2005; 3(4): 14-17

Souhrn

Při rozhodování o léčbě karcinomu penisu musíme mít na mysli v první řadě zásady onkologické bezpečnosti zvolené léčby. Současně musíme zvažovat další faktory, jako jsou věk pacienta, celkový zdravotní stav a následná kvalita života. Zvláště u mladších mužů by měla být snaha o zachování co největší části penisu s možností mikce vstoje, zachování erekce a možnost alespoň částečného pohlavního styku. Na základě histologického vy­šet­ření se hodnotí grading, hloubka invaze a přítomnost angioinvaze. Léze penisu jsou posuzovány z hlediska velikosti, lokalizace, fixace a invaze do kavernózních těles. Při vyšetření nesmí být opomenuto vyšetření též v oblasti kořene penisu, vyšetření skrota a třísel oboustranně. Při léčbě malých, lokálních lézí glans penis a předkožky je možno využít záchovné postupy. U nádorů invazivních či s horší histologickou klasifikací je nutné přistoupit k radikálnímu operačnímu postupu.

Každý amputační výkon na pohlavních orgánech je velmi zásadní zásah do integrity organizmu a do psychiky pacienta. Zvláště v tomto případě je před operačním výkonem velmi důležitý předoperační informovaný souhlas pacienta. Nezbytný je velmi citlivý psychologický přístup a při jakékoliv komunikaci s pacientem je nutné dbát na dodržování absolutní intimity.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom penisu, biopsie, excize nádoru, parciální amputace penisu, totální amputace penisu, perineální uretrostomie

ÚVOD

Karcinom penisu je onemocnění mužů vyššího věku s maximem výskytu mezi 60–80 lety [1]. Ve 2 studiích byl průměrný věk 58 a 55 let [2,3]. I když u mužů v mla­dém věku je nádor méně obvyklý, v jedné starší rozsáhlé studii bylo 22 % pacientů mladších 40 let a 7 % mladších 30 let [4]. Výskyt onemocnění byl ale ojediněle zjiš­těn i v dětském věku [5,6]. Většina nedáv­ných studií neshledává rozdíly ve výskytu nádoru u jednotlivých ras.

Provedení cirkumcize v novorozenec­kém období snižuje výskyt nádoru. U židov­ské populace, u které je praktikována novorozenecká obřízka, je výskyt karcinomu vzácný [7]. Podobně je tomu ve Spojených státech, kde je obřízka prováděna též poměrně často. Výskyt karcinomu penisu zde představuje méně než 1 % všech malignit mužů. U neobřezaných populací v afrických a asijských populacích dosahuje výskyt nádoru 10–20 % [8]. V Brazílii dosahuje výskyt 17 % a v Paraguayi je karcinom penisu jedním z nejčastějších ná­do­rových onemocnění. V Indii je u židovské populace (neonatální obřízka) onemocně­ní extrémně vzácné, zatímco u muslimské populace (obřízka je prováděna v prepu­ber­tálním období) je výskyt významně vyšší. Výsledky sledování rozsáhlých sku­pin ukazují, že výskyt karcinomu penisu je vzácný u novorozeneckých obřízek, ale je mnohem častější u obřízek provedených až v pubertě. Provedení cirkumcize v do­spě­losti má minimální ochranný vliv na vznik karcinomu penisu. Z těchto dat vyplývá, že kritické období expozice škodlivých vlivů s následným rizikem pro vznik karcinomu penisu je období do puberty.

BIOPSIE

Pro histologické potvrzení diagnózy karcinomu je nezbytná biopsie ložiska. Hodnotí se hloubka invaze a přítomnost angioinvaze. Biopsie musí být dostatečně hlu­boká, aby bylo možno přesně zhodnotit prorůstání do hlubokých vrstev. Biopsie je obvykle prováděna před definitivním chirurgickým řešením. Diseminace nebo progrese nádorů v důsledku provedené hluboké biopsie nebyla prokázána [9]. Vyšetření preparátu na zmrzlo současně s následnou parciální či totální amputací penisu v jedné době je méně obvyklé. Zvláště v tomto případě je před operačním výkonem velmi důležitý předoperační informovaný souhlas pacienta.

KLASIFIKACE

Schématický obrázek (obr. 1) ukazuje jednotlivé charakteristiky (T) primárního nádoru. Přes­né zhodnocení hloubky invaze je důležité pro rozhodnutí o způsobu a rozsahu lymfadenektomie (viz kapitola - léčba lymfatických uzlin).

Jednotlivé charakteristiky (T) primárního nádoru penisu.
Obr. 1. Jednotlivé charakteristiky (T) primárního nádoru penisu.

LÉČBA PRIMÁRNÍHO NÁDORU

Léčba prekanceróz,Tis a T1, G1-2:

  • excize nádoru
  • kryodestrukce
  • laser (CO2 nebo Nd:YAG)
  • brachyterapie
  • Mohsova operace

Léčba nádorů T1 G3, T2:

  • parciální amputace penisu
  • totální amputace penisu + perineální uretrostomie
  • teleterapie
  • brachyterapie

Léčba nádorů T3:

  • totální amputace penisu + perineální uretrostomie

Léčba nádorů T4:

  • emaskulinizace (totální amputace penisu + bilaterální orchiektomie + resekce kůže skrota + perineální uretrostomie)

Léčba lokální recidivy

  • Při vzniku lokální recidivy po provedeném některém typu záchovné operace se provede radikální amputace penisu.

LÉČBA KONZERVATIVNÍ

Ve stadiu I (dle Jacksona) je nutné vždy provést cirkumcizi, aby se snížily na minimum infekce, dráždění a macerace, aby se snížilo karcinogenní působení retinovaného smegmatu a současně aby byla zlepšena lokální kontrola onemocnění.

Excize nádoru

Excizi je možno provést u malého povrcho­vého nádoru bez invaze. Nádor je většinou lokalizován na předkožce nebo na glandu. Měla by být dodržena podmínka zachování 1–2cm okraje bez nádorového postižení. Lokální recidiva se vyskytuje v 18–50 % případů. Většina recidiv se projeví v období do 2 let. Pokud je prováděno pravidelné sledování, je poměrně snadné detekovat recidivu onemocnění a provést následnou radikální léčbu.

Kryodestrukce a laserterapie

Karcinom in situ a penilní intraepiteliální neoplazie mohou být léčeny Nd:YAG lase­rem, CO2, KTP–laserem nebo kombinaci s kryodestrukcí. Výhodou je zachování normální struktury a funkce penisu. Nevýho­dou je obtížné hodnocení hloubky při destrukci tkáně a chybění histologického vyšetření a nemožnost hodnocení hloubky invaze nádoru. Před zahájením lasertera­pie se doporučuje systematický odběr vícečetných hlubokých biopsií.

Lokální aplikace 5-FU masti

Lokální aplikace 5-FU masti je možné použít jen u velmi malých lézí [10]. Vhodná je kombinace lokální terapie 5-FU masti a CO2 laseru při léčbě PIN III (úspěšnost je udávána až 96 %).

Radioterapie

Technika klínové excize primárního nádoru

viz obr. 2

Technika klínové excize primárního nádoru.
Obr. 2. Technika klínové excize primárního nádoru.

Mohsova mikrochirurgická excize - princip operace spočívá v postupném odstra­ňování nádoru vrstvu po vrstvě za současného peroperačního pečlivého mikro­sko­pického vyšetřování odebrané tkáně. Tímto způsobem dojde k odstranění celé­ho nádoru s maximálním šetřením zdravé tkáně a minimální ztrátě orgánu. Nezbytné je dokonalé histologické vyšetření. V sou­čas­né době se této operace užívá velmi zřídka.

LÉČBA CHIRURGICKÁ

Klinické stadium II (Jackson) je léčeno chirurgickými postupy:

  1. Parciální amputace penisu
  2. Radikální amputace penisu
  3. Emaskulinizace

Při rozhodování o typu operačního vý­konu hraje prioritní roli onkologické hledis­ko. Při zachování onkologické bezpečnosti se snažíme, abychom v pooperačním období zajistili pacientovi co nejvyšší kva­litu života. V případě parciální amputace se snažíme, aby délka penisu umožňovala pacientovi mikci ve stoje a aby při erekci byl možný alespoň částečný pohlavní styk. Před operací je nutné pacienta důkladně seznámit s typem a rozsahem plánova­ného výkonu a předpokládaným anatomic­kým a funkčním výsledkem. Vždy je nutné pacienta srozumitelně, adekvátně a detailně informovat a o této skutečnosti vyhotovit písemný dokument. Z psychologic­kého hlediska je nutný velmi diskrétní pří­stup. Výhodná se ukazuje podpůrná psychoterapie klinickým psychologem a spo­lu­práce s manželkou/partnerkou.

Parciální amputace penisu

Před operací je pacient připraven celkovou koupelí mýdlem a s použitím antiseptic­kých prostředků. Důležité je důkladné oholení okolí genitálu, třísel a celého šourku. Operační poloha je na zádech. Na kůži penisu vedeme cirkulární řez 2 cm proximálně od léze. Po protětí kůže ošetříme podkožní žíly. Po cirkulární incizi Buckovy fascie podvážeme dorzální žíly a tepny. Vypreparujeme uretru a její pahýl ponecháme asi o 1 cm přesahovat místo přerušených kavernózních těles. Přetnutí uretry musí být nejméně 1 cm od základní léze, pokud nedošlo k invazi nádoru do uretry. Kavernózní tělesa prošíváme hemostatickými matracovými Vicryl 2-0 stehy. Uretru incidujeme podélně na ventrální straně a marsupializujeme ke kůži jednotlivými 4-0 vicryl–stehy. Foleyův katétr Ch 14 zavádíme na 2-3 dny (obr. 3, 4).

Parciální amputace penisu - klasická technika. A: Naložení turniketu a cirkulární kožní excize 2 cm proximálně od nádorového postižení. B: Gilotinové přerušení kavernózních těles a uzavření jednotlivými matracovými hemostatickými stehy 2-0. Přesahující část uretry je nastřižena, vějířovitě rozevřena a marsupializována ke kožním okrajům. C: uzávěr kožního krytu pahýlu penisu.
Obr. 3. Parciální amputace penisu - klasická technika. A: Naložení turniketu a cirkulární kožní excize 2 cm proximálně od nádorového postižení. B: Gilotinové přerušení kavernózních těles a uzavření jednotlivými matracovými hemostatickými stehy 2-0. Přesahující část uretry je nastřižena, vějířovitě rozevřena a marsupializována ke kožním okrajům. C: uzávěr kožního krytu pahýlu penisu.





Modifikovaná parciální amputace penisu. Modifikace provedení parciální amputace penisu a rekonstrukce pahýlu penisu. A: Incize kůže. B: vytvoření přesahujícího dorzálního laloku. C: Gilotinové přerušení kavernózních těles a uzávěr matracovými stehy. Pahýl uretry přesahuje o 1 cm corpora cavernosa. D: vytvoření otvoru v kožním laloku a spatulace uretry. E: anastomóza laloku a uretry (Vicryl 4-0, uzávěr kožního laloku).
Obr. 4. Modifikovaná parciální amputace penisu. Modifikace provedení parciální amputace penisu a rekonstrukce pahýlu penisu. A: Incize kůže. B: vytvoření přesahujícího dorzálního laloku. C: Gilotinové přerušení kavernózních těles a uzávěr matracovými stehy. Pahýl uretry přesahuje o 1 cm corpora cavernosa. D: vytvoření otvoru v kožním laloku a spatulace uretry. E: anastomóza laloku a uretry (Vicryl 4-0, uzávěr kožního laloku).

Radikální amputace penisu. Radikální amputace penisu. A: Uretra je izolována 2 cm proximálně od tumoru. Ligamentum suspensorium penis je přerušeno. Uretra je izolována od kavernózních těles a přerušena. B: Přerušení ligamentum suspensorium penis a ligatura dorzálních žil. Příčné přerušení kavernózních těles a jejich uzávěr matracovými stehy. C: Uretra je izolována, uvolněna od kavernózních těles a přerušena a podélně incidována. Uretra je vyšita jako perineální uretrostomie.
Obr. 5. Radikální amputace penisu. Radikální amputace penisu. A: Uretra je izolována 2 cm proximálně od tumoru. Ligamentum suspensorium penis je přerušeno. Uretra je izolována od kavernózních těles a přerušena. B: Přerušení ligamentum suspensorium penis a ligatura dorzálních žil. Příčné přerušení kavernózních těles a jejich uzávěr matracovými stehy. C: Uretra je izolována, uvolněna od kavernózních těles a přerušena a podélně incidována. Uretra je vyšita jako perineální uretrostomie.

Radikální amputace penisu

Předoperační příprava je stejná jako před parciální amputací penisu. Celkově podá­vá­me antibiotika. V litotomické poloze pro­vedeme perineální uretrostomii. Z podélné incize v oblasti raphe perinei incidujeme podélně m. bulbocavernosus a vypreparujeme uretru. Uvolněnou uretru příčně pře­tneme a podélně incidujeme. Sliznici uret­ry a corpus spongiosum marsupializujeme ke kůži 4-0 vicryl–stehy. Do perineální uret­rostomie zavedeme Foleyův katetr F 16. Provedeme cirkulární kožní řez při kořeni penisu uvolníme podkoží a vypreparujeme kavernózní tělesa penisu. Izolujeme a pod­vážeme cévy a provedeme discizi ligamentum suspensorium penis. Izolujeme jednotlivě obě crura kavernózních těles až do oblasti pod rami ossis pubis. Kavernózní tělesa přerušíme příčně co nejhlouběji a příčně prošíváme matracovými hemostatickými 2-0 vicryl–stehy. Následuje sutura podkoží a kůže jednotlivými stehy. Sutura kůže musí být bez napětí, abychom se vyhnuli kožní nekróze a hojení per se­cun­dam. Katétr Ch 16 v perineální uretrostomii ponecháváme 5 dnů.

Emaskulinizace

Předoperační příprava je stejná jako u před­chozích typů. Je třeba velmi důkladně dbát na předoperační koupele a dezinfekce v antiseptických roztocích. Operační poloha je litotomická. Operaci zahajujeme provedením perineální uretrostomie. Při kořeni skrota provedeme kožní řez tvaru obráceného U a připravíme kožní lalok. Následuje radikální amputace penisu, odstranění obou varlat a excize kůže skrota. Suturu kůže a podkoží provedeme jednotlivými 4-0 vicryl–stehy. Dbáme na to, aby sutura nebyla pod tahem, a nedošlo tak k ischemii a nekróze.

MUDr. Aleš Čermák

Urologická klinika LF MU a FN Brno-Bohunice


Zdroje

1. Persky I. Epidemiology of Cancer of the penis. Recent Results Cancer Res 1977; 60: 97-109.

2. Gursel EO, Georgountozs C, Uson AC et al. Penile cancor. Urology 1973; 1: 597-578.

3. Derrick FC, Lynch KM, Kretkowski RC, Yarbrough WJ. Epidermoid carcinoma of the penis: Computer analysis of 78 cases. J Urol 1973; 110: 303-305.

4. Dean AL jr. Epithelioma of the penis. J Urol 1935; 33: 252-283.

5. Kini MG. Cancer of penis in a child, aged two years. Indian Med Gaz 1944; 79: 66-68.

6. Narasimharao KL, Chatterjee H, Veliath AJ. Penile carcinoma in the first decade of life. Br J Urol 1985; 57: 358.

7. Licklider S. Jewish penile carcinoma. J Urol 1961; 86-98.

8. Dodge OG. Carcinoma of the penis in East Africans. Br J Urol 1965; 37: 223-226.

9. Ekstrom T, Edmyr F. Cancer of the penis: a clinical study of 229 cases. Acta Chir Scand 1958; 115: 25-29.

10. Tolia BM, Castro V, Mouded I et al. Bowen´s disease of the Shaft of the Penis: Successful Treatment with 5-Fluorouracil. Urology 1976; 7: 17.

11. Oesterling JE, Richie J. Invasive carcinoma of the penis: management and prognosis. In: Urologic onco­logy. WB Saunders Company 1997: 604-21.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se