UROGENITÁLNÍ TUBERKULÓZA NA POČÁTKU 3. TISÍCILETÍ


Urogenitary tuberculosis early the third century

Tuberculosis is one of the most common infection diseases. More than a half of the world's population is infected by the Mycobacterium tuberculosis.

For the succesfull treatment of urogenitary tuberculosis the early diagnosis and promt initiation of the effective antituberculotis therapy is crucial. Usually a long time passes between the first symtoms and the initiation of the therapy. Setting of the diagnosis represents the biggest problem.

KEY WORDS:
tuberculosis, tuberculosis of urogenitary tract, ethiopatogenesis, diagnostics, therapy


Autoři: K. Karmašová
Působiště autorů: Urologická klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Urol List 2005; 3(2): 44-47

Souhrn

Tuberkulóza patří stále ještě mezi nejčastější infekční onemocnění. Přes snahu vyspělých zemí o její eradikaci zůstává téměř polovina světové populace infikována mikroorganizmem Mycobacterium tuberculosis.

Pro úspěšnou léčbu urogenitální tuberkulózy je rozhodující časné stanovení diagnózy a časné zahájení odpovídající léčby. Bohužel mezi prvními příznaky, stanovením diagnózy a počátkem podávání účinné antituberkulotické terapie je často dlouhá latence. Symptomatologie urogenitální tuberkulózy není všeobecně dostatečně známá, a proto na ni dostatečně při rutinním vyšetřování nemyslíme.

KLÍČOVÁ SLOVA:
tuberkulóza, urogenitální tuberkulóza, etiopatogeneze, diagnostika, terapie

ÚVOD

Tuberkulóza patří stále ještě mezi nejčastější infekční onemocnění. Přes velkou snahu všech vyspělých zemí o její eradikaci zůstává téměř polovina světové populace infikována mikroorganizmem Mycobacterium tuberculosis.

MIKROBIOLOGIE

Tuberkulóza patří mezi specifické močové infekce způsobené skupinou bakterií z rodu Mycobacteria. Mycobacteria vyvolávají typický specifický granulomatózní zánět.

Pro tyto bakterie je charakteristická silná lipidová buněčná stěna, která způsobuje, že jsou tyto mikroby hydrofóbní, pomalu rostou v tekutých médiích.

Bylo izolováno asi 50 druhů těchto mikrobů a můžeme je rozdělit na rostoucí rychle a rostoucí pomalu. Pro člověka jsou nejzávažnější Mycobacterium leprae, M. tuberculosis, M. bovis a M. africanum (původce tuberkulózy v Africe). Pro nemocné AIDS jsou typické infekce oportunními mykobakteriemi M. avium a M. avium intracelulare.

EPIDEMIOLOGIE

Pravidelně je celosvětově ročně zaznamenáno 8 milionů nových onemocnění a 2–3 miliony úmrtí. V 95 % případů se nově nemocní nacházejí v zemích tzv. „třetího světa“ - Mexiko, Asie, střední Východ, Jižní Amerika, Afrika.

V České republice byla diagnóza tuberkulózy stanovena v roce 2003 cel­kem u 1 118 pacientů, což odpovídá incidenci 10,9 na 100 000 obyvatel, tj. o 7 % méně než v roce 2002. Z toho se jednalo o 936 případů tuberkulózy dýchacího ústrojí a v 145 případech se jednalo o TBC ostatních orgánů. Z moči byla tuberkulóza diagnostikována v 21 případech, tj. incidence přibližně 2,1 na 100 000 obyvatel. Vzhledem k opakovaným vyšetřením byla pozitivní kultivace moči na BK celkem 95krát.

Ve Spolkové republice Německo bylo za rok 2001 zaznamenáno celkem 7 539 no­vých případů tuberkulózy. To odpovídá incidenci 9,1 na 100 000 všech obyvatel.

2 273 nově nemocných byli cizinci. Incidence u cizinců žijících v Německu byla 31,1 na 100 000 obyvatel, tj. výskyt tohoto onemocnění u cizinců je 5krát vyšší než u německého obyvatelstva! U původního německého obyvatelstva je incidence 6,2 na 100 000 obyvatel.

V roce 2000 bylo v Německu registrováno 312 nových případů urogenitální tuberkulózy, v roce 2001 jen 176 nových případů urogenitální tuberkulózy, tedy 2,3 no­vých případů na 100 000 obyvatel [13].

Z výše uvedených čísel vyplývá, že urogenitální tuberkulóza je druhou nejčastější extrapulmonální manifestací TBC (na prv­ním místě je TBC periferních lymfatických uzlin).

Podobně vypadají statistiky v USA - - urogenitální formy TBC tvoří 6 % všech extrapulmonálních lokalizací TBC, konkrétně 217 případů z celkového počtu 3 438.

Dle dostupných statistik 2krát častěji onemocní muž než žena [6,18].

Výskyt urogenitální tuberkulózy začíná a následně kontinuálně narůstá od 3. de­ce­nia. U cizinců se typicky urogenitální tuberkulóza vyskytuje ve všech věkových skupinách včetně dětí.

Zajímavé jsou údaje týkající se pa­cientů nakažených virem HIV. Celkem 50 % všech nemocných tuberkulózou je současně infikováno virem HIV a u 70 % z těchto nemocných se projeví některá z extrapulmonálních forem TBC!

PATOGENEZE

Urogenitální tuberkulóza je nejběžnější formou mimoplicní tuberkulózy. Infekce je vždy sekundární z plicních nebo kostních ložisek, nejčastěji vzniká hematogenním rozsevem, vzácně lymfatickou cestou. Primárním ložiskem v urogenitálním systému bývá ledvina, prostata nebo nadvarle. Dále se infekce šíří kanalikulárně, jak se­stupně, tak vzestupně, například z pros­taty do močového měchýře.

DĚLENÍ TUBERKULÓZY

Podle průběhu můžeme TBC rozdělit na formu akutní a chronickou.

Akutní miliární forma TBC

Vzniká jako součást celkového postižení organizmu akutní tuberkulózou s miliár­ním rozsevem v plicích a ostatních orgánech. Jedná se o masivní hematogenní rozsev. Klinicky se projevuje vysokými teplotami, anorexií, schváceností a hubnutím. Z urologických příznaků dominují stran­gurie, dysurie, polakisurie, pyurie, pro­teinurie i hematurie. V moči detekuje­me tuberkulózní tyčky. V ledvinách a na sliznici močových cest nacházíme četné miliární uzlíky. Tato forma končí obvykle úmrtím pacienta a v současné době je naštěstí vzácná. Léčíme ji vysokými dávkami antituberkulotik v kombinacích.

Chronická forma TBC

Vyskytuje se nejčastěji mezi 20.–40. ro­kem, častěji u mužů.

Podle lokalizace tuberkulózního posti­že­ní urogenitálního systému ji dělíme na urogenní, genitální nebo urogenitální. U mužů se vzhledem k anatomii jedná většinou o onemocnění celého urogenitálního systému, zatímco u žen vzniká izolované postižení buď uropoetického systému, či pohlavních orgánů.

Tuberkulóza urogenní

Vstupní bránou do uropoetického systému bývá většinou ledvina. Přirozená obrana renálního kortexu dokáže bacilům tuber­ku­lózy poměrně dlouho odolávat. Dosta­tečně virulentní bakterie vyvolávají aktivní infekci, která v ledvině pomalu progreduje řadu let (10–15 let). Postupně se vyvíjejí specifické změny, podle kterých dělíme onemocnění na formu ulcerózní (specifické ulcerace papil), kavernózní (tuberku­lóz­ní destrukce kalichů a parenchymu ledviny) a formu fibrózní (vazivová přeměna parenchymu). Výsledkem těchto procesů bývá svraštělá tuberkulózní ledvina (převaha vazivové přestavby), tuberkulózní pyo­nef­ros (způsobená městnáním nad specifickou strikturou močovodu), nebo tmelová ledvi­na (specifická blokáda odtoku moče z ledviny vyplněné sýrovitými hmotami s vysrá­že­nými kalciumfosfátovými solemi, později se kolem ledviny vytváří fibrózní perinefritida). Tuberkulózní proces se kanalikulárně šíří do močovodu a močového měchýře.

Močovod postupně podléhá především fibrózním změnám s vytvářením specifických striktur kaskádovitého charak­teru. Důsledkem bývá tuberkulózní ureteropyonefros. Kompletní uzávěr močo­vodu vede k autonefrektomii, při níž zůstává z ledviny jen nefunkční fibrózní vak vyplněný sýrovitými hmotami.

Postupným jizvením močovodu do­chá­zí k jeho zkracování, ureterální ústí mění postupně svůj vzhled až do tvaru golfové jamky a objevuje se vezikoureterální reflux.

Močový měchýř může být postižen jak descendentní, tak i ascendentní cestou. Na sliznici se objevují žlutavé nebo bělavé vyvýšené tuberkulózní uzlíky se zánětlivým hyperemickým lemem, které splývají ve větší ložiska a ulcerózně se rozpadají. Následná vazivová přestavba tkáně vede k vytvoření tuberkulózního svraštělého měchýře.

Genitální tuberkulóza

Při této formě bývá prostata postižena poměrně vzácně. K infekci dochází he­ma­togenní cestou. Ascendentně se z ní může šířit infekce do močového měchýře. Pokud je primárně infikováno nadvarle, může být prostata infikována kanali­ku­lár­ně přes ductus deferens nebo přilehlými lymfatic­kými cévami. Při vyšetření mů­že­me nalézt formu uzlíkovou, při kazeózním rozpadu formu kavernózní a při převaze vazivové substituce formu fibrózní. Velmi často se tyto různé formy v prostatě kombinují.

Rozsáhlé kalcifikace v prostatě nás mohou upozornit na přítomnou tuber­kulózní infekci! V nejtěžších případech se tvoří hnisavé torpidní píštěle na perineu.

Z prostaty dochází kanalikulární cestou k infekci semenných váčků, později vzni­ka­jí specifické striktury chámovodu, případ­ně nacházíme empyém semenného váčku.

K postižení nadvarlete dochází nej­ča­s­těji krevní cestou. Přes ductus deferens se infekce šíří do prostaty.

Rozlišujeme formu exsudativní (zá­nět­livý edém a kolikvace) a formu fibroproduktivní (tvorba uzlíků a tuhých infiltrátů). Obě formy nezřídka vyúsují ve spontánní nehojící se píštěle.

Varle postiženo nebývá, ale přímým šířením z abscesu nadvarlete může vzniknout tuberkulózní orchitida.

ANAMNÉZA

Z anamnestických údajů pátráme po TBC u rodičů a sourozenců. U nemocných pátráme po proběhlé terapii aktivní plicní, či kostní TBC, terapii exsudativní pleuritidy, nejasných teplot nebo pneumonií. Po TBC dále pátráme intenzivněji u pacientů pocházejících z oblastí endemického výskytu tuberkulózy.

Pro mimoplicní formy tuberkulózy je typický dlouhý časový odstup od prvních projevů primárního postižení, obvykle 10–15 let.

SYMPTOMATOLOGIE

Tuberkulóza urogenitálního systému může probíhat řadu let zcela asymptomaticky, a je možno říci, že typický obraz tuber­kulózy ledviny neexistuje!

Celkové příznaky bývají obvykle vysto­po­vatelné spíše zpětně. Patří k nim celkový pocit choroby, únavnost, neurčité lumbalgie, nechutenství, hubnutí, subfebrilie, noční pocení.

Nemocní si obvykle nestěžují na žádné obtíže až do doby, kdy infekce postihne kalichy či pánvičku ledviny a bakterie se dostanou do moči.

Prvními symptomy tedy u většiny postižených bývají až cystitické obtíže. Objevují se polakisurie, strangurie, dys­urie, bolestivé tenezmy, v 10 % případů může být prvním projevem bezbolestná makrohematurie, při ulceracích bolesti nad sponou.

Z laboratorních nálezů detekujeme elevaci CRP, leukocytů, zvýšenou sedimentaci.

DIAGNOSTIKA

V každodenní praxi musíme na tuber­ku­lózu urogenitálního systému pamatovat při výskytu abakteriální pyurie, tj. při opakované detekci leukocytů v močovém sedimentu při negativním kultivačním nálezu!

Za základní vyšetření při stanovení diagnózy TBC močových cest se považuje opakovaně provedené kultivační vyšetření ranních vzorků moči. Mykobakterie jsou kultivovány na vaječných půdách (Lowen­stein-Jensenovo médium - 3–9 týdnů). Kultivaci je třeba opakovat 7–10krát. Jednoznačným průkazem tuberkulózní infekce je nález Mycobacterium tuberculosis v ranní moči, prostatickém sekretu či ejakulátu.

Další možností je kultivace v médiu BARTEC 460, výsledek bývá k dispozici již za 2–3 dny.

V současnosti se provádí rychlá diagnostika pomocí PCR, pomocí této metody můžeme stanovit diagnózu již do 24 hodin. Metoda má více než 90% senzitivitu a 95% specificitu.

Z dalších méně užívaných možností se uvádí například HPLC-liquid chromato­gra­fie či fluorescenční mikroskopie [1,7,9,10,12].

Tuberkulinový test je pozitivní ve více než 90 % případů. Jeho užití má v současné době význam pouze při hromadné depistáži neaktivních forem onemocnění v populaci.

Při stanovování definitivní histologické diagnózy se detekuje přítomnost acido­rezistentních bakterií ve vzorcích barve­ných dle Ziehl-Nielsona.

Histologický materiál může obsahovat nejen typické granulomy, ale i pouze lymfocyty, plazmatické buňky, epiteloidní buňky či obrovské mnohojaderné epite­loidní Langhansovy buňky (uspořádané na periferii granulomu). V centrální části gra­nulomu se nachází typická kazeózní nekróza, a periferně pak fibróza.

Pokračující hojení ložisek vede ke vzniku fibrózních uzlů a kalcifikací [4].

OBJEKTIVNÍ NÁLEZY

Urogenní tuberkulóza má velmi chudý objektivní nález. Na vylučovací urografii je u parenchymatózní tuberkulózy vždy negativní nález, teprve v dalším průběhu infekce vidíme léze papil kalichů, píště­lovitý průnik kontrastní látky z kalichů do parenchymu, kavernózní destrukce nebo kontrastní stíny kalciumfosforečnanových precipitátů v tme­lové ledvině, různý stupeň dilatace horních močových cest, kaskádovitý močovod se strikturami nebo malý svraštělý močový měchýř s výrazně zmenšenou jímavostí. Kalcifikace pozorujeme asi v 50 % případů. Pro tuberkulózu urogenní jsou typické intraluminální kalcifikace, tím se nález odlišuje od schistosomiázy, která má typické kalcifikace intramurální!

Při cystoskopii vidíme buď ojedinělé, nebo splývající tuberkulózní uzlíky, ulcera­ce nebo fibroproduktivní změny ve svraš­ujícím se měchýři. Převaha změn bývá kolem ureterálního ústí postižené ledviny.

Tuberkulóza genitální má nálezy ty­pičtější. Pokud je postižena prostata, pak bývá zvětšená, hmatáme induraci nebo hrbolky uzlíků při vyšetření per rectum. U kazeifikačních změn hmatáme měkké infiltráty, někdy fluktuaci hnisu. Infikovaný semenný váček bývá zvětšený, fixovaný. Nadvarle je u exsudativní formy zduřelé, celé hemiskrotum je edematózní. U fibróz­ní formy nacházíme nadvarle naopak ohraničené proti varleti, tuhé, drobné, hrbolaté. Při postižení varlete hmatáme kolikvovanou tkáň a známky tvořícího se abscesu. Pokročilé formy tuberkulózního postižení skrota bývají provázeny tvorbou píštělí, které přetrvávají i po orchiektomii. Proto ke každé spontánně perforované píštěli na skrotu musíme vždy přistupovat jako k potenciálnímu tuberkulóznímu one­moc­nění [8,11,15,17,19].

S tuberkulózním postižením nadvarlete či prostaty se v současné době nejčastěji setkáváme při terapii povrchového karcinomu močového měchýře BCG–vakcínou [21].

ZOBRAZOVACÍ METODY

Za základní zobrazovací vyšetření u urogenní tuberkulózy považujeme vylučovací urografii. Ta prokáže pro TBC typické kalcifikace (patrné asi v 30 % případů), deformity kalichopánvičkového systému - za­štíp­nutí infundibula kalichů, kaverny, striktury ureterů, zesílení jeho stěny. O tuber­kulózní autonefrektomii hovoříme tehdy, pokud je kalcifikovaný jak parenchym, tak kalichopánvičkový systém postižené ledviny.

Při postižení močového měchýře dete­kujeme malý silnostěnný měchýř s granulomy projevujícími se jako defekty náplně.

U afunkčních ledvin indikujeme ascendentní ureteropyelografii.

Ultrasonografie zachycuje hydronefrózy, abscesy ledviny, kortikální jizvy. Na zevním genitálu detekuje dilatace ductus ejaculatorius, fibrózu či atrofii prostaty, atrofické změny nadvarlete.

Pro detekci změn na prostatě má význam transrektální ultrasonografie (TRUS) [14]. Pomocí TRUS detekujeme i abnormality semenných váčků a ductus ejaculatorius.[16,20].

TERAPIE

Konzervativní

Léčení tuberkulózy urogenitálního systému vychází ze zásady, že mimoplicní specifický proces je systémovým onemocněním celého organizmu. Antituberkulotická te­rapie omezuje počet ztrátových operač­ních řešení. Konzervativně léčíme všechny formy tuberkulózy v počátečních stadiích.

Antituberkulotika dělíme do 2 základních řad.

Do 1. řady patří preparáty s vysokou účinností a nízkou toxicitou:

  • rifampicin (10 mg/kg/den, maximální celková denní dávka 600 mg)
  • izoniazid (5 mg/kg/den, maximální celková denní dávka 300 mg)
  • pyrazinamid (15–30 mg/kg/den, maxi­mál­ní celková denní dávka 2 g)
  • etambutol (15–25 mg/kg/den, maxi­mální celková denní dávka 1 600 mg)
  • streptomycin (obvyklá denní dávka 15 mg/kg/den)

Preparáty 2. volby tvoří látky s nižší účinností a vyšší toxicitou. řadíme sem kyselinu paraaminosalycilovou, cykloserin, etionamid, kapreomycin, viomycin, kana­mycin a amikacin [5].

Při podávání antituberkulotik platí obecné zásady:

  1. Vzhledem k rychlému rozvoji rezistence při monoterapii je nutno dávat vždy 2–3 preparáty současně, při ne­dos­ta­teč­ném efektu přidáváme další preparát.
  2. Léčení má zpravidla 2 fáze. První (počáteční) trvá obvykle 2 měsíce, podáváme 2–3 preparáty současně a druhou, pokračovací, při níž se podávají jen 2 antituberkulotika v nižších dávkách a delších intervalech po dobu 9 měsíců.
  3. Před začátkem podávání antituberkulotik je vhodné zjistit aktuální stav rezistence na preparáty, jež plánujeme pacientovi podávat.
  4. Po dobu medikace antituberkulotik pravidelně monitorujeme citlivost k jednotlivým preparátům.
  5. U HIV-pozitivních pacientů trvá pokračovací terapie déle, obvykle 9–12 měsíců.

Chirurgická

Chirurgická intervence je indikována nejdříve po 4–6 týdnech intenzivní terapie antituberkulotiky [2].

Mezi indikace k rekonstrukčním zá­krokům patří hydronefróza, progrese renální insuficience v důsledku subrenální obstrukce, perzistující bolesti, absces ledviny, nefrogenní hypertenze, svraštělý měchýř, striktura uretry, strictura ductus deferens.

Z operačních zákroků je snaha o pro­vádění maximálně záchovných výkonů. Nefrektomii indikujeme u rozsáhlé tu­berkulózní destrukce ledviny (pyonefros, tmelová ledvina) po 2měsíční antituberkulózní terapii. Minimální jímavost svraštělého tuberkulózního měchýře řešíme střevní augmentací, či cystectomií a derivační operací. Při postižení prostaty a semenných váčků postupujeme konzer­vativně. Tuberkulózní proces nadvarlete je vhodné řešit epididymektomií, případně orchiektomií [3].

Každý pacient musí být dlouhodobě dispenzarizován.

Velké procento pacientů onemocní TBC také v důsledku nedostatečné výživy, proto je třeba v rámci terapie TBC dbát na dostatečnou výživu pacienta.

Každý nemocný urogenitální tuber­ku­lózou musí být upozorněn na vysoké riziko přenosu TBC močí a spermatem!

PROGNÓZA

Dobrou prognózu mají mladí pacienti, pacienti s časnou detekcí onemocnění, dobrým sociálním zázemím, bez jiných komorbidit a efektem při užití antituberkulotik 1. řady.

Šance pacientů vyššího věku, pacientů z nižších socioekonomických vrstev a imunokompromitovaných pacientů na vyléčení jsou výrazně menší.

ZÁVĚR

U urogenitální tuberkulózy je rozhodující včasné stanovení diagnózy a nastavení léčby. Bohužel mezi prvními příznaky, stanovením diagnózy a počátkem podá­vání účinné antituberkulotické terapie bývá většinou dlouhá latence. Symp­tomatologie urogenitální tuberkulózy není všeobecně dostatečně známá, a proto na ni dostatečně při rutinním vyšetřování nemyslíme.

Včasné stanovení diagnózy pova­žuj­e­me v současné době za největší problém.

MUDr. Kamila Karmašová

Urologická klinika LF MU a FN Brno


Zdroje

1. Bemer-Melchior P, Germaud P, Drugeon HB. Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by a commercial polymerase chain reaction kit. Pathol Biol 1998; 46(8): 597-603.

2. Carl P, Stark L. Indications for surgical management of genitourinary tuberculosis. World J Surg 1997; 21(5): 505-510.

3. Chattopadhyay A, Bhatnagar V, Agarwala S. Genitourinary tuberculosis in pediatric surgical practice. J Pediatr Surg 1997; 32(9): 1283-1286.

4. Dvořáček J. Urologie. Praha: ISV 1998: 741-750.

5. Ellard GA. Chemotherapy of tuberculosis for patients with renal impairment [editorial]. Nephron 1993; 64: 169-181.

6. Farer LS, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am J Epidemiol 1979; 109: 205-217.

7. Ginesu F, Pirina P, Sechi LA. Microbiological diagnosis of tuberculosis: a comparison of old and new methods. J Chemother 1998; 10(4): 295-300.

8. Gow JG. Genitourinary Tuberculosis. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED et al. Campbell's Urology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders 1998: 807-836.

9. Hemal AK, Gupta NP, Rajeev TP. Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy, and urine acid fast bacilli culture. Urology 2000; 56(4): 570-574.

10. Jatana SK, Nair MN, Lahiri KK. Polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculosis. Indian Pediatr 2000; 37(4): 375-382.

11. Kawaciuk I. Urologie. Praha: H+H 2000: 136-141.

12. Kolk AH, Kox LF, van Leeuwen J. Clinical utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1998; 11(6): 1222-1226.

13. Lenk S. Nur wenige neue Falle mit Uroge­ni­taltuberkulose. Urologische Nachrichten 2004; 6: 10.

14. Li MK, Tan HH. Transrectal ultrasound in male infertility. Ann Acad Med Singapore 1995; 24(4): 566-568.

15. Lubbe J, Ruef C, Spirig W. Infertility as the first symptom of male genitourinary tuberculosis. Urol Int 1996; 56(3): 204-206.

16. Paick J, Kim SH, Kim SW. Ejaculatory duct obstruction in infertile men. BJU Int 2000; 85(6): 720-724.

17. Porter MP, Eubank WB, Krieger JN. Genitourinary tuberculosis: a focused update for the practicing urologist. Contemp Urol 2001; 13: 34-48.

18. Rieder HL, Cauthen GM, Kelly GD. Tuberculosis in the United States. JAMA 1989; 262: 385-389.

19. Tamada H, Unoura A, Kanai H. Clinical study on 17 cases of genitourinary tuberculosis. Hinyokika Kiyo 1998; 44(2): 77-80.

20. Wolfman NT, Bechtold RE, Watson NE. Ultrasonography of the Normal Kidney and Diffuse Renal Disease. Ultrasonography of the Urinary Tract 3: 137-138.

21. O'Connell HE, Russell JM, Schultz TC. Delayed epididymitis following intravesical bacillus Calmette-Guerin administration. Aust N Z J Surg 1993; 63(1): 70-72.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se