PORANĚNÍ MUŽSKÉ URETRY - ČASNÉ A ODLOŽENÉ ŘEŠENÍ


URETHRAL TRAUMA IN MALES - IMMEDIATE AND DELAYED TREATMENT

The autor gives an overview of therapy of a urethral trauma in males. Use of retrograde urethrography is emphasized over a blind catheterization. The way to manage the urethral trauma depends on the status of the patient and on the burden and location of the injury - anterior or posterior urethra, partial or complete rupture. Immediate repair within 48 hours is indicated in penetrating or associated injuries, in acute bleeding or from orthopedic indication. Drainage of the bladder is usually obtained by a suprapubic tube; in case of a partial rupture, a gentle insertion of a permanent catheter is an option, best using X ray or endoscopic control.

The delayed primary management is performed between 2-14 days after the trauma with the goal of primary realignment of the urethra. It is feasible in a stabile patient only and endoscopic realignment is usually used. The deferred treatment is performed 3 months or later after the trauma. It consists in resection and anastomosis in case of anterior urethral stricture or in the transperineal bulbo-prostatic anastomotic urethroplasty in case of posterior urethral distraction. A good long-term result may be achieved in experienced hands in 90 % of patients. The urinary continence is preserved in most patients, the incidence of impotence is high and is mostly dependent on the primary injury.

KEY WORDS:
urethral trauma in males, retrograde urethrography, transperineal bulbo-prostaticanastomotic urethroplasty


Autoři: doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc.
Působiště autorů: Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Prahakatedra urologie a subkatedra dětské urologie IPVZ, Praha
Vyšlo v časopise: Urol List 2005; 3(1): 26-32

Souhrn

Autor podává přehled o terapii poranění mužské uretry. V diagnostice se zdůrazňuje význam retrográdní uretrografie před katetrizací naslepo. Způsob ošetření uretry je dán celkovým stavem pacienta a dále tím, zda se jedná o poranění přední, či zadní uretry a zda je poranění částečné, či úplné. Okamžité řešení do 48 hodin je indikováno při otevřeném nebo sdruženém poranění, akutním krvácení a z důvodů ortopedické indikace. Derivace moči je zajištěna většinou epicystostomií, v případě částečné ruptury lze zavést šetrně katétr, nejlépe pod RTG–kontrolou, či endoskopickou kontrolou. Cílem opožděné primární léčby za 2–14 dní po úrazu je obnovení kontinuity uretry (primary realignment). Lze to provést pouze u stabilizovaného nemocného a většinou se provádí endoskopickou cestou. Odložené řešení se provádí 3 měsíce po úrazu nebo později. Většinou spočívá v resekci a anastomóze v případě striktury přední uretry, či v transpe­rineální bulboprostatické anastomotické uretroplastice v případě distrakčního defektu zadní uretry. Zkušené operační týmy dosahují dobrého dlouhodobého výsledku u 90 % ne­mocných, kontinence moči není rekonstrukcí obvykle porušena, vysoké procento impotence je převážně dáno primárním úrazem.

KLÍČOVÁ SLOVA:
poranění mužské uretry, retrográdní uretrografie, transperineální bulboprostatická anastomotická uretroplastika

ÚVOD

Poranění zadní a bulbární uretry vzniká nej­častěji v souvislosti s frakturou pánev­ních kostí (zejména při oboustranném poranění ramen stydkých kostí), dále při pádu obkročmo na hráz, při němž dojde kromě fraktury pánve také k tupému poranění perinea a bulbární uretry, pohybem prostaty a měchýře dochází k prudkému natažení uretry v místě přechodu do apexu prostaty či ve fixované membranózní části (častější případ) [17]. Vzácná jsou penetrující poranění, např. střelná, či bodná. Při poškození přední uretry úrazem se vyvíjí v této oblasti striktura, přerušení zadní uretry vede naopak k oddálení jednotlivých části uretry a ke vzniku distrakčního defektu, který se po­stupně vyplňuje fibrózní tkání [6,24]. Od­dálení prostaty bývá výraznější u dětí, u dětí také bývá častější poškození měchýře [8,12,21,34].

Následky poranění zadní uretry jsou čas­to závažnější než ortopedické posti­že­ní. Podílejí se na invalidizaci těchto ne­mocných ve smyslu dlouhodobých mik­čních potíží a vzniku erektilní dysfunkce u 13–30 % je­dinců [24], u distrakčních defektů až u 60 % [5,8,15]. Jedná se většinou o dopravní či pracovní úrazy u mlad­ších jedinců, což ještě zvýrazňuje zá­važ­nost těchto následků.

Léčba musí být vždy individuální podle rozsahu poranění, často je dána osobními zkušenostmi ošetřujícího urologa, které mohou být limitované zkušenostmi s peri­neální chirurgií a počty ošetřených pacientů. Srovnání výsledků jednotlivých postupů je proto obtížné, nicméně dosavadní zku­šenosti prokázaly prospěšnost, či naopak nevhodnost některých postupů. A souvisí to jak s načasováním těchto postupů, tak s jejich výběrem.

Poměrně časté je poranění uretry při instrumentaci, zejména při transuretrálních výkonech, při nichž se kombinuje mechanické, termické a ischemické po­ško­zení. Toto poranění se vyvíjí postupně, jen zřídka vyžaduje akutní řešení, a není proto předmětem tohoto sdělení.

Při poranění zadní uretry je nutná znalost funkční anatomie zadní uretry a sfinkterového mechanizmu. Prove­di­tel­nost anastomotických rekonstrukcí v oblasti membranózní uretry souvisí s nezávislostí funkce hrdla měchýře s pro­ximálním kontinentním mechanizmem a distálního sfinkterového mechanizmu [23]. Tyto mechanizmy mohou být při úrazu poškozeny, a s tím je nutné při rekonstrukci počítat. Kompetenci hrdla měchýře je však obtížné určit před obnovením kontinuity uretry [17].

KLASIFIKACE

Nejčastěji je citována klasifikace poranění zad­ní uretry podle Collapinto a McCalluma [2]:

  1. kontuze, či natažení uretry
  2. supradiafragmatická ruptura
  3. sub- a supradiafragmatická ruptura.

Nedávno byla navržena nová klasifikace pro trauma uretry, vycházející z před­chozích návrhů s přímým dopadem na léčbu (tab) [12,23].

DIAGNÓZA

Diagnostika poranění uretry musí určit lokalizaci striktury, tedy rozlišit poranění přední či zadní uretry, dále musí odlišit, zda jde o částečné či úplné poranění. Konečně musí stanovit rozsah poškození přední uretry či rozsah distrakčního defektu zadní uretry, odhalit současné poranění močového měchýře, zejména intraperitoneální, jeho hrdla, poranění rekta, poranění pánevního pletence. Pečlivá diagnostika je velmi důležitá pro zvolení správného léčebného postupu.

Příznaky a fyzikální nález: s poraněním uretry nutno počítat vždy při fraktuře pánve nebo při poranění perinea. Obvykle se projeví uretroragií či nemožností se vymočit a plným močovým měchýřem. Stupeň krvácení z močové trubice přitom neodpovídá závažnosti poranění. Tyto příznaky nemusí být vyjádřeny (u 50 % případů) a na poranění uretry upozorní až nemožnost zavést katétr, či zavedení katétru do pánevního hematomu [24]. Hematom na genitálu a na perineu se obvykle vyvine až s časovým odstupem, časným příznakem je při poranění bulbární uretry, při němž se může kombinovat s urinomem. Při vyšetření per rectum může být nalezena vysoko dislokovaná prostata, či prostata vůbec není hmatná. Pánevní hematom může ale palpační ná­lez ztížit, či zcela zastřít. Krev v konečníku je příznakem jeho poranění. Proximální distrakce bývá výraznější u prepubescentů, nejspíše z důvodů ještě nevyvinuté prostaty.

Velmi často se zkouší zavést nejprve katétr, bez uretrografie. To se sice může podařit u většiny nemocných, ale u části nemocných se tím situace naopak zhorší, a to zavlečením infekce do pánevního hematomu, dalším poraněním uretry katétrem či balónkem rozepnutým v nesprávném místě. Základním vyšet­řením při podezření na poranění uretry je proto retrográdní uretrografie [6,16,23]. Provedení uretrografie lze snadno provést v okamžiku, kdy je nemocný rentgenován pro podezření na frakturu pánve. Každé traumatologické centrum by mělo být obeznámeno s tímto způsobem akutního vyšetření možného poranění močové trubice.

Při uretrografiii nacházíme:

  • extravazaci kontrastní látky se zacho­váním kontinuity uretry a se zobrazením močového měchýře (částečná ruptura uretry)
  • výraznou extravazaci kontrastní látky bez zobrazení močového měchýře
  • elongaci uretry s dislokací měchýře pánevním hematomem.

Poranění může být úplné či částečné. Ani uretrografie nemusí rozdíl ukázat, obvykle při částečné ruptuře uniká kontrastní látka do měchýře vedle paravazace v místě poškození. I při tzv. úplné ruptuře, při níž kontrastní látka do měchýře neproniká, bývá zachována kontinuita. Úplné přerušení uretry se popisuje u 10 % poranění uretry.

U komplikovaných případů lze nejlepší trojrozměrný obraz malé pánve získat při vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) s lepším rozlišením měkkých tkání (obr. 1). Při přítomnosti kovových stabilizátorů nebo jiných kovových částic v pánvi během CT–vyšetření.

Po zhojení akutního stavu a při plá­no­vání odložené (či opožděné primární) definitivní rekonstrukce je třeba provést současně antegrádní a retrográdní uretrografii a určit délku distrakčního defektu (obr. 2 a,b). Někdy se takto určí pouze distální přední uretra, protože hrdlo měchýře se nemusí při pokusu o mikci otevřít a proximální pahýl se nezobrazí. Otevřené hrdlo bývá častěji spojeno s následnou inkontinencí, ale ne u všech nemocných. [25]. Rozsah postižení přední uretry (a spon­giofibrózy) lze zhodnotit ultrasonografií se sondou 7–10 MHz při současném na­plnění uretry fyziologickým roztokem [6].

TERAPIE

Cílem léčby poraněné uretry je obnovení její kontinuity s přiměřeným průsvitem, přitom je třeba dbát na zachování reziduální funkce distálního nebo proxi­mál­ního sfinkterového mechanizmu a zachování reziduální erektilní funkce.

Podle načasování léčby bylo dopo­ru­če­no používat následující terminologii [12]:

  • okamžitá léčba: < 48 hodin po úrazu
  • opožděná primární léčba: za 2–14 dní po úrazu
  • odložená léčba: > 3 měsíce po úrazu.

Léčba se liší podle toho, zda se jedná o poranění přední či zadní uretry, zda je poranění částečné či úplné. Základní algoritmus podle klasifikace poranění je uveden v tab.

Tab. 1. Klasifikace traumat uretry podle EAU [23].
Klasifikace traumat uretry podle EAU [23].

Akutní operační léčba

Akutní operační léčba je nutná při [12]:

  • otevřeném poranění
  • současném poranění kavernózních těles (fraktura penisu)
  • při sdružených poraněních (poranění rekta, intraperitoneální ruptura močo­vé­ho měchýře)
  • ortopedické indikaci (řešení zlomenin)
  • akutním krvácení.

V případě poranění pánve je nejprve nutná stabilizace pánevního pletence, aby se zamezilo vzniku dalšího poranění a krvácení [15]. Ošetří se případné rány a vyloučí se porušení rekta.

Technika akutní otevřené revize pro rupturu zadní uretry byla u nás v poslední době opakovaně popsána [6,15]. Při otev­řené revizi poranění přední uretry se pro­vede toaleta rány, odstranění nekrotické tkáně a důkladná drenáž postižených oblastí. Nedoporučuje se provádět roz­sáh­lou resekci, protože reparační schopnosti zejména spongiózní tkáně uretry jsou velké. Buï se může provést anastomóza ošetřených pahýlů uretry, při větším defektu pak jejich marsupializace [16].

Derivace moči není v akutní fázi, tj. bezprostředně po úrazu, urgentní a stačí ji provést do 6 hodin po úrazu po náležitém vyšetření a odpovídajícím způsobem [31].

Epicystostomie

Snižuje nebezpečí dalšího poškození uret­ry transuretrální manipulací a je vždy nejlepším řešením, pokud je plánováno odložené i časné řešení. Zakládá se vždy v případech, kdy je pacient nestabilní a kdy nelze primárně zavést katétr. Až 50 % částečných ruptur přední uretry se zhojí při pouhém provedení epicysto­stomie, v případě kompletních ruptur přední uretry je třeba provést otevřenou rekonstrukci po 3 měsících.

Punkční epicystostomie by měla být provedena za ultrasonografické nebo rentgenové kontroly, protože fyzikální nález v podbřišku může být výrazně změ­něn pelvickým hematomem. Epicysto­sto­mie se dále zakládá vždy při otevřené operační revizi břicha a pánve.

Primární obnovení kontinuity uretry (akutní, opožděné)

Nepřímo, zavedením katétru

Obecně je při částečné ruptuře, tj. když je dobře zachována integrita uretry, nejlepší zavést velmi šetrně katétr transuretrálně a ověřit si jeho pozici v močovém měchýři. Při výraznějším postižení (paravazaci) nebo při podezření na kompletní rupturu se zakládá epicystostomie [17,19,24 .

V minulosti bylo pro distrakční pora­nění doporučováno akutní ošetření uretry otevřenou operací. Jeho snahou bylo provést toaletu rány a suturu odtržených okrajů uretry. Ta je však v této fázi velmi obtížná, může vést k další devastaci tkání a ke krvácení a také výsledky nebyly uspo­kojivé, zejména pro vysoký výskyt restriktury (49–69 %), inkontinence (20 %), impotence (44–56 %) a krevní ztráty [20,36].

V současné době se jako primární obnovení kontinuity (primary realignment) nazývá postup, při kterém se k sobě propojí oba konce poraněné uretry katétrem pří­mo, či nepřímo s časovým odstupem 3–12 dnů (primární opožděné řešení) [14,24].

Lze to provést několika způsoby:

  • šetrnou retrográdní katetrizací (silikonovaná cévka 16 CH) při neúplném pře­rušení uretry; pokud se nezdaří, pak
  • pomocí antegrádně zavedeného flexibilního endoskopu do zadní uretry, kterým se sleduje konec retrográdně zavádě­ného katétru (endoscopic realignment) [7,9,11]
  • antegrádně zavedeným endoskopem je vodič či tenká cévka zavedena do distálního pahýlu a uretrou až navenek, po této dlaze je pak zaveden retrográdně katétr
  • v případě nutnosti otevřené revize se vy­uží­vá palpace hrdla měchýře a prostaty při retrográdním zavádění katétru či sondy

Flexibilní antegrádní endoskopie může prokázat zachovanou kontinuitu uretry, usnadní lokalizaci apexu prostaty, která může být dislokována, a to přesněji než zavádění kovových sond typu Beniqué (blind realignment). Toto propojení naslepo může vést ke vzniku paralelních spojení (false routes), které zhoršují podmínky pro obnovení odpovídajícího průsvitu uretry a pro obnovení kontinence.

Primární obnovení kontinuity uretry zavedením katétru nevyžaduje ve valné většině případů samo o sobě otevřenou revizi, nezhoršuje krvácení, nevede k dalšímu poškození nervově cévních struktur. Ukázalo se, že časným endoskopickým obnovením kontinuity uretry se nezvyšuje riziko počtu impotence, anejakulace nebo inkontinence. Elliot a Barret popsali u 57 ne­mocných za 10,5 let po endoskopické primární léčbě strikturu u 68 %, erektilní dysfunkci u 21 %, mírnou stresovou inkontinenci u 4 % [3]. Koraitim popsal po okamžitém, či opožděném primárním realignment strikturu u 53 %, inkontinenci jen u 5 % a impotenci u 36 % [20]. Tyto výsledky odpovídají metaanalýze okamžité primární realignment v letech 1974–2001 -- restriktura 62 %, inkontinence 3 %, erektilní dysfunkce 35% [23].

Zavedený katétr brání vrůstání epitelu sliznice do lumen. Hojení probíhá na ka­tét­ru, epitel se regeneruje z okrajů přerušené uretry. Zásadně se nedoporučuje táhnout za cévku s balónkem, aby se nepoškodilo hrdlo měchýře, a tím i vnitřní svěračový mechanizmus [24].

Experimentální práce prokázaly, že kompletní transsekce uretry vede vždy ke vzniku striktury, a to nezávisle na přítomnosti uretrálního katétru. Větší naději na zhojení má částečné poranění uretry. Z obecných principů hojení rány víme, že defekt ve tkáni je zprvu vyplněn krví, zánětlivými buňkami a následně myofibro­blasty, které vedou ke kontrakci obou okra­jů rány. Granulační tkáň vyplňuje defekt a pravděpodobně se zastavuje chemotaktickými signály z epiteliálních buněk, které ji přerůstají. Čím je kratší vzdálenost, která musí být z obou okrajů přeepitelizována, tím méně jsou granulace vyjádřené, vznikne méně jizevnatých tkání a je menší nebezpečí vzniku striktury. Z toho lze uzavřít, že propojení konců uret­ry (realignment) může být úspěšné pouze v případě krátkého defektu či při zachování alespoň částečně kontinuity uretrální sliznice. Přítomnost katétru může zabránit vrůstání epitelu do lumen uretry, ale nezabrání vývoji jizvení na obvodu. Naopak může působit toxicky (latex), ischemií, zánětlivou reakcí [31].

Přímo, otevřenou operací (opožděná primární rekonstrukce)

Pokud se obnovení kontinuity uretry po­daří, pak je více než 50% naděje primár­ního zhojení bez výraznější striktury. Naproti tomu téměř u všech pacientů ošetřených primárně pouze epicystostomií bez zavedeného katétru se vyvine striktura zadní uretry [14,31].

Z těchto důvodů se někteří autoři při­klánějí k primárnímu obnovení kontinuity uretry otevřenou, perineální cestou. Dopo­ru­čují ho provést mezi 7.–10. dnem po úrazu.

Rozhodnutí pro tuto jen částečně od­dálenou otevřenou rekonstrukci závisí na celkovém stavu nemocného, na rozsahu přidružených kostních poranění a na poranění měchýře a prostaty a též na možnosti umístit pacienta do litotomické polohy. Otevření pánevního hematomu může vést k obnovení krvácení, které lze jen obtížně zastavit, a je to jeden z hlav­ních důvodů opožděné rekonstrukce. Po té­to době je hematom organizovaný. Elas­ticita tkání se procesem hojení snižuje, proto by se rekonstrukce měla provést do 12 dnů po úrazu.

Před výkonem je třeba získat maximální informace - u komplikovaných případů lze nejlepší trojrozměrný obraz získat magnetickou rezonancí s lepším rozlišením měkkých tkání, při přítomnosti kovových stabilizátorů pánve CT–vyšetřením. Těsně před plánovaným výkonem se navíc doporučuje provést kontrolní uretrografii, která může s odstupem i několika dnů ukázat pouze inkompletní rupturu uretry.

Otevřená operace se obvykle provádív případě úplného přerušení uretry s de­fektem delším než 1 cm, a to pouze z peri­neálního přístupu. Jen ve vzácných přípa­dech, např. při extrémní dislokaci prostaty, je třeba použít současně i přístup suprapubický, zvyšuje se tím ale nebezpečí obnovení krvácení v pánvi. K překonání distrakčního defektu uretry lze provést ně­kolik manévrů podobně jako u odloženého výkonu (viz dále). Zastánci opožděného primárního přístupu argumentují lepším anatomickým přehledem, zachovanou elasticitou tkání a jednodušší disekcí tkání, která je usnadněna hematomem. Výsledky jsou dobré s nízkým výskytem striktur [28,33]. Navíc časná rekonstrukce zbaví nemocného nepříjemného několika­měsíčního období s epicystostomií. Zdů­raz­ňují také, že je menší nebezpečí vzniku erektilní dysfunkce, protože následná fib­ró­­za a hojení tkání zhoršují a zne­pře­hled­ňují preparaci tkání při odloženém řešení.

Odložené řešení

Zastánci odložené rekonstrukce zdůrazňují, že exaktní anastomóza přetržené zadní uretry je technicky velmi obtížná. Po několika měsících se zkracuje vzdálenost distrakce, prostata klesá zpět do pánve. Jizva je vyzrálá [24]. Odložené řešení se často doporučuje místo pokusu o primární obno­vení kontinuity endoskopickou katetrizací i u krátkých distrakčních defektů - ty se ale bez katétru zhojí téměř ve 100 % striktu­rou, a pak musí odloženou otevřenou operaci podstoupit všichni, počet erektilních dysfunkcí se zdá menší [20].

Základem odloženého řešení je provedení end-to-end anastomózy uretry s 4–6měsíčním odstupem po úrazu. Odložené řešení je proto indikováno zejména u nestabilních fraktur pánve (obr. 1, 2), ortopedická stabilizace si někdy vyžaduje ještě delší časový odstup. V této době čelíme většímu či menšímu defektu uretry, který je vyplněn jizvou. I zde jsou 2 typy řešení a výrazně zde převažuje rekonstrukce otevřeným postupem, pokud je nemocný operace schopen.

Kominutivní rotačně i vertikálně nestabilní fraktura pánve s frakturou obou ramének kosti stydké vlevo, symfýzeolýzou a kominutivní frakturou os sacrum oboustranně.
Obr. 1. Kominutivní rotačně i vertikálně nestabilní fraktura pánve s frakturou obou ramének kosti stydké vlevo, symfýzeolýzou a kominutivní frakturou os sacrum oboustranně.


Obr. 2a, 2b. Distrakční defekt v membranózní uretře s únikem kontrastní látky při retrográdním plnění, hrdlo se při cystografii neotevřelo.
Obr. 2a, 2b. Distrakční defekt v membranózní uretře s únikem kontrastní látky při retrográdním plnění, hrdlo se při cystografii neotevřelo.

Otevřená odložená operace [30,35]

Při distrakčním defektu zadní uretry se nemocný uloží do vysoké, či extrémní litotomické polohy, obnaží se bulbární uretra, která se přetne v místě zjizvení. Ve valné většině stačí perineální přístup, spíše vzácně se u dospělých volí abdominope­rineální, či dokonce transpubický p­řístup [21,37]. Kraniální konec uretry možno zjistit sondou rigidního endoskopu antegrádně přes epicystostomický kanál, případně prosvítit flexibilním endoskopem - prosvícení je slabé, v tomto případě se nám osvědčilo přechodně zhasnout všechna světla na operačním sále. Po identifikaci kraniálního pahýlu se exciduje vmezeřená jizva a uretra se široce otevře. Uretra by zde měla být široká alespoň 30 CH. Nyní se teprve přesně zjistí délka defektu uret­ry. Překonání delšího distrakčního defektu lze dosáhnout zejména uvolněním bulbár­ní a skrotální uretry až k penoskrotálnímu ohbí (distálněji se uvolňování nedoporučuje, protože vede k ventrálnímu ohnutí penisu při erekci). Dalšího uvolnění lze dosáhnout částečným narovnáním oblou­kového průběhu uretry za použití následujících manévrů: rozetnutím kavernózních těles, odštípnutím dolního okraje pubic­kých kostí či převedením průběhu uretry za kavernózní těleso, které bylo částečně odpreparováno od pubické kosti. Kombi­nací těchto manévrů lze překlenout defekt uretry v délce až 8–10 cm [8,17,30].

Uvolnění bulbu od kavernózních těles směrem distálně se provádí jen v potřebné délce, aby se omezil vývoj ischemie na distálním pahýlu uretry s bulbem. Pahýl uretry se též široce otevírá a našívá jednot­livými 2–3/0 Vicrylovými stehy na proxi­mál­ní pahýl prostatické uretry při zavede­né silikonované cévce 16–18 CH. Uretra se fixuje ke kavernózním tělesům za účelem odlehčení tahu na anastomózu. Cévka či silikonový stent se ponechává 3 týdny, pak se obvykle provádí epicysto­stomogram. Punkční epicystostomie se odstraňuje po úplném obnovení mikce po operaci [5,8,17].

Při posttraumatické striktuře přední uretry záleží postup na délce striktury, protože je zde omezena pohyblivost pahýlů uretry po vytětí zjizvené uretry. Při striktuře do 2 cm lze obvykle bez problémů provést resekci a anastomózu obou pahýlů uretry po jejich spatulaci (spatulation) na vzájem­ně protilehlém obvodu. Předpokladem je, že anastomóza je bez tahu a oba konce uretry jsou dobře živené, bez známek dystrofických změn („šedá uretra“), volně pro­stupné alespoň pro 26 CH. Při hraničním tahu na anastomózu je třeba založit odleh­čovací steh uretry za kavernózní tělesa, a to i za cenu mírného tahu při erekci. Ten v pooperačním období pomalu vymizí. Výsledky otevřené operace jsou výborné, restriktura vzniká u méně než 12 % ne­mocných při dlouhodobém sledování [5,27,29]. Restriktury vznikají u nemocných s nedostatečným cévním zásobením spongiózy přední uretry (poranění přední uretry, starší pacienti) [29]. Kontinence po operaci je obvykle dobrá, kontinenci však zajišuje pouze vnitřní sfinkterový mechanizmus [5,30]. Kolem 20 % nemocných s původně zachovanou potencí může mít po operaci přechodně potíže s erekcí, potíže přetrvávají u 5–6 % nemocných, starší pacienti s restrikturou jsou impotentní všichni [29].

Alternativou pro krátké striktury membranózní uretry je intubační plastika, kte­rou v modifikaci podle Michalovski-Modelski u nás popsal s dobrým funkčním výsledkem Morávek a Šváb u nemocných po transvezikální prostatektomii [26]. Pokud je defekt uretry po resekci jizevnaté tkáně delší, pak je třeba provést substituční lalokovou plastiku [4,18]. Dlou­ho­dobé výsledky jsou ale horší [21,29].

V případě tupého poranění přední uret­ry při pádu obkročmo na perineum se do­poručuje odložené řešení, které má v 95 % dobrý výsledek. Naopak po časném pri­már­ním obnovení kontinuity bylo následně nutno častěji provést substituční uretro­plas­tiku [32]. Opačné výsledky popsali Ku et al, kteří po primárním realignement kom­plet­ní ruptury bulbární uretry nalezl strik­turu u 31 % nemocných, zatímco po epi­cys­tostomii u 68 %; v případě parciální rup­tury byl vyčkávací výsledek příznivý [22].

I u dětí lze zajistit dobrou průchodnost uretry u 84–100 % nemocných po odlo­že­né end-to-end anastomóze, která není pod tahem, častěji zde bývá použit i abdomino-perineální (či transpubický) přístup, případně symfýzotomie [1] zejména při delším defektu či při častějším poškození hrdla měchýře u dětí. S poškozením mě­chýře a rozsahem fraktury souvisí i pře­trvávání inkontinence moči [8,21,34].

Endoskopické odložené řešení

Tento způsob léčby spočívá v optické retrográdní uretrotomii při současně zavedeném cystoskopu přes epicystostomický kanál. Pohybem endoskopu můžeme přiblížit kraniální pahýl, usnadní se tím jeho identifikace, lumen pak lze otevřít nožíkem proti světlu („cut-to-the light“). I zde je třeba přechodně co nejvíce ztlumit světlo uretrotomu, abychom rozpoznali světlo cystoskopu. Jde nepochybně o miniinva­zivní výkon, který je ale spojen s nutností opakovat i vícekrát optickou uretrotomii a zejména jsou nutné autodilatace, které by měly trvat alespoň 1 rok; u 75–85 % ne­mocných lze stabilizovat lumen uretry [10,13]. Toto řešení bylo navrženo u krát­kých distrakčních defektů do 2 cm, u kompetentního hrdla měchýře a při minimální dislokaci prostaty. Metaanalýza výsledků optické uretrotomie u traumatických uzá­vě­rů uretry v letech 1986–2002 prokázala nutnost opakovat uretrotomii u více než 80 % případů [6,23].

ZÁVĚR

Prvním krokem při poranění uretry má být provedení retrográdní uretrografie a zalo­žení punkční epicystostomie pod USG– či RTG–kontrolou. Valná většina poranění uretry není spojena s kompletním pře­ru­šením kontinuity uretry, a může být s odstupem několika dnů ošetřena zavedením katétru nejlépe pod endoskopickou či rentgenovou kontrolou. Katetrizaci na­slepo bez předchozí uretrografie je třeba zásadně odmítnout, derivace moči není v prvních hodinách po úrazu tak urgentní, a je proto čas na kompletizaci vyšetření. Akutní operaci vyžadují nemocní s otev­ře­ným poraněním, frakturou penisu, krvácením, poraněním měchýře, rekta a z ortopedické indikace. Vzácnější případy kompletního přerušení uretry je třeba směřovat do specializovaných center. Kratší defekty lze spojit pod endoskopickou kontrolou, větší defekty je nutné řešit otevřenou rekonstrukcí většinou z perineálního přístupu. V literatuře chybějí data, zda je v tomto případě lepší opožděná primární rekonstrukce do 12. dne po úrazu, či odložené řešení po úplném zhojení tkání, cca za 4–6 měsíců. Odložený přístup je nepochybně indikován u nestabilního pacienta, při nepříznivém nálezu na pánvi, při poranění rekta apod.

doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc.

Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Prahakatedra urologie a subkatedra dětské urologie IPVZ, Praha


Zdroje

1. Basiri A, Shadpour P, Moradi MR et al. Symphysiotomy: a viable approach for delayed management of posterior urethral injuries in children. J Urol 2002; 168: 2166-2169.

2. Colapinto V, McCallum RW. Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis: a new classification. J Urol 1977; 118: 575-580.

3. Elliot DS, Barrett DM. Long-term follow up and eva­luation of primary realignment of posterior urethral disruptions. J Urol 1997; 157: 814-816.

4. Ennemoser O, Colleseli K, Reissigl K, Poisel A, Poisel S, Janetschek G, Bartsch G. Posttraumatic posterior urethral strictures repair: anatomy, surgical approach and long-term results. J Urol 1997; 157: 499.

5. Fiala R, Záura F. Operační řešení posttraumatických distrakčních defektů uretry. Čes Urol 1998; 2(5): 26-28.

6. Fiala R, Záura F, Reif R. Striktura a trauma mužské uretry. Praha: StudiaGeo 1998: 135.

7. Fishman I, Hirsh IH, Toombs BD. Endourological reconstruction of posterior urethral disruption. J Urol 1990; 144: 76-78.

8. Flynn BJ, Delvecchio FC, Webster GD. Perineal repair of pelvic fracture urethral distraction defects: experience in 120 patients during the last 10 years. J Urol 2003; 170: 1877-1880.

9. Ghelier EL, Frontera JR. Immediate primary realignment of prostatomembranous urethral disruptions using endourologic techniques. Urology 1997; 49: 596-599.

10. Goel MC, Kumar M, Kapoor R. Endoscopic mana­gement of traumatic posterior urethral stricture: early results and follow-up. J Urol 1997; 157: 95-97.

11. Guille F, Cipolla B, Leveque JM, Guirassy S, Olivo JF, Lobel B. Early endoscopic realignment of complete traumatic rupture of the posterior urethra. Br J Urol 1991; 68: 178-180.

12. Chapple C, Barbagli G, Jorda G, Mundy AR, Rodrigues-Netto N, Pansadoros V, McAninch JW. Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 2004; 93: 1195-1202.

13. Harriss DR, Beckingham IJ, Lemberger RJ, Lawrence WT. Long-term results of intermittent low-friction self-catheterization in patients with recurrent urethral strictures. Br J Urol 1994; 74: 790-792.

14. Herschorn S, Thiljssen A, Radomski SB. The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra. J Urol 1992; 148: 1428-1431.

15. Hora M, Zeman J, Kastner J, Chudáček Z, Pradl R, Droppa J, Pavelka T. Urologické komplikace úrazů pánve. Rozhl Chir 2003; 82: 129-137.

16. Janský M. Poranění močové trubice. In: Dvořáček J et al. Urologie. Praha: ISV 1998: 662-667.

17. Jordan GH, Schlossberg SM. Surgery of the penis and urethra. In: Walsh PC et al (eds). Campbell's Urology. 8. ed. Philadelphia: WB Saunders 2002; 4. vol: 3886-3954.

18. Kočvara R, Dvořáček J, Kříž J. Uretroplastika stopkatým lalokem onlay v léčbě striktury uretry. Rozhl Chir 1998; 77(11): 493-496.

19. Kopecký J. Poranění močové trubice a močového měchýře. Urologie pro praxi 2004; 5: 201-204.

20. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries. Evaluation of various methods of management. J Urol 1996; 156: 1288-1291.

21. Koraitim MM. Posttraumatic posterior urethral strictures in children: a 20-year experience. J Urol 1997; 157: 641-645.

22. Ku JH, Kim ME, Jeon YS, Lee NK, Park YH. Management of bulbous urethral disruption by blunt external trauma: the sooner, the better? Urology 2002; 60: 579-583.

23. Lynch D, Martinez-Pineiro LM, Plas E, Sera­fetinidis E, Turkeri L, Hohenfellner M. Urethral trauma. Guidelines on Urological Trauma. European Asso­cia­tion of Urology 2003. http://www.uroweb.org/files/ uploaded_files/guidelines/urotrauma.pdf.

24. McAninch JW, Santucci RA. Genitourinary trauma. In: Walsh PC et al (eds). Campbell's Urology. 8. ed. Philadelphia: WB Saunders 2002; 4. vol: 3707-3744.

25. MacDiarmid S, Rosario D, Chapple CR. The importance of accurate assessment and conservative management of the open bladder neck in patients with pelvic fracture membranous urethral distraction defects. Br J Urol 1995; 75: 65-67.

26. Morávek P, Šváb J. Intubační plastika striktury zadní uretry. Rozhl Chir 1995; 74: 357-360.

27. Morey FA, McAninch JW. Reconstruction of posterior urethral disruption injuries: outcome analysis in 82 patients. J Urol 1997; 157: 506-510.

28. Mundy AR. The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries of the urethra. Br J Urol 1991; 68: 273-276.

29. Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethral strictures. Br J Urol 1996; 78: 243-247.

30. Mundy AR. Transperineal bulbo-prostatic anastomotic urethroplasty. World J Urol 1998; 16: 164-170.

31. Oosterling W. Controversies in management of urethral trauma after pelvic fracture in men. Course book - ESU organized Course. October 2004, Tbilisi, 131-142.

32. Park S, McAninch JW. Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 pa­tients. J Urol 2004; 171: 722-725.

33. Podesta ML, Medel R, Castera R et al. Immediate management of posterior urethra disruption due to pelvic fracture: therapeutic alternatives. J Urol 1997; 157: 1444-1448.

34. Podesta ML. Use of the perineal and perineal-abdominal (transpubic) approach for delayed management of pelvic fracture urethral obliterative strictures in children: long-term outcome. J Urol 1998; 160: 160-164.

35. Turner-Warwick R. A personal view of the management of traumatic posterior urethral strictures. Urol Clin North Am 1997; 4: 111-124.

36. Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prosta­to­membranous urethral injuries. A review of the literature and a raional approach to their management. J Urol 1983; 130: 898-902.

37. Zvara V, Horňák M. Long-term results of treatment of urethral strictures by transpubic urethroplasty. Czech Med 1986; 9: 1.

Štítky
Dětská urologie Urologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se