Úvodní stránka Aktuální číslo Archiv čísel Informace o časopisu Redakční rada Předplatné Pokyny pro autory Kontakt
 
Přihlášení |
 
registrace
   
zapomenuté heslo
 
odeslat
 

Změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély

Autoři: MUDr. Nussir Mohamed I. A.
Autoři - působiště: Urologická klinika LF MU a FN Brno
Článek: Urol List 2007; 5(3): 70-72


CHANGES IN SPERMIOGRAM DEPENDING ON THE DEGREE OF VARICOCELE

Greeks in the first century observed dilatation of testicular veins and their regurgitation above the testicle, and detected ipsilateral testicular atrophy [10].

Varicocele is the most frequent surgically correctable cause male infertility [2]. The author follows the changes of the spermiogram depending on the degree of varicocele after microsurgical varicocelectomy.

Key words:
male infertility, spermiogram, varicocele


 
předchozí článek  
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

Souhrn

Greeks v 1. století n.l. pozoroval dilataci testikulárních vén s jejich regurgitací nad varletem a následně zjistil ipsilaterální testikulární atrofii [10].

Varikokéla je nejčastější, chirurgicky ovlivnitelná příčina mužské infertility [2]. Autor sleduje změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély po mikrochirurgické operaci varikokély.

Klíčová slova:
mužská infertilita, spermiogram, varikokéla

ÚVOD

Varikokélou rozumíme varikózní rozšíření žil pampiniformního plexu a vnitřní spermatické žíly. Varikokéla je příčinou snížení testikulární funkce, jejímž následkem je pak neplodnost páru. Incidence varikokély se pohybuje kolem 15 % v běžné mužské populaci [22], ale nalézáme ji u 40 % mužů vyšetřovaných pro subfertilitu [3].

Mikrochirurgická varikokélektomie se díky vysoké účinnosti a současné minimalizaci rizika komplikací a recidivy po­stup­ně stává standardní operační meto­dou léčby varikokély a doporučenou ope­rační technikou první volby. Použití ope­rač­ního mikroskopu při této operační metodě umožňuje zachování testikulární arterie a lymfatických cév, čímž se výrazně snižuje incidence vzniku pooperační hydrokély a poškození testikulární arterie s následnou atrofií varlete [7,17]. Přesná patofy­ziologie vzniku varikokély není známa. Množství nedávných studií týkajících se mechanizmu vzniku varikokély, která způsobuje infertilitu u muže s varikokélou, se domnívá, že dochází k poškození spermatogeneze zvýšenou testikulární teplotou [5,8,25]. Nedávno byla dokonce testi­kulární hypertermie (docílená ingvinálním uložením varlete) prezentována jako efektivní kontracepce [24].

MacLeod byl první, který popsal abnormality ve spermiogramu, oligospermií, snížení pohybu, zvýšený počet nezralých a zužujících se forem spermie, které se nacházejí u infertilních mužů s varikokélou [13]. Následující legace varikokély má nesmírný vliv na zlepšení kvality spermie v 60 až 70 % u pacientů s varikokélou a pregnancy rate v 20 až 40 % [15]. Mno­hé studie prokazují, že čím je větší variko­kéla a mladší pacient, tím je zlepšení spermatogeneze po chirurgickém ošetření varikokély větší [4,5,9,15]. Autor v tomto článku sleduje změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély před a po mikrochirurgické operaci varikokély.

MATERIÁL A METODIKA

Celkem 78 pacientů bylo operováno pro jednostrannou varikokélu. Průměrný věk pacientů v době operace byl 26 let (16–48). Z uvedeného počtu pacientů bylo 70 pacientů (89,7 %) operováno pro infertilitu, 6 pacientů (7,7 %) pro symptomatickou varikokélu s patologickým sper­mio­gramem a 2 pacienti (2,6 %) pro nález hypotrofického varlete při varikokéle. Pacienti s oboustrannou varikokélou byli z našeho souboru vyloučeni. Varikokéla byla diagnostikována na základě fyzikálního a Dopplerovského vyšetření. Pacienti byli vyšetřeni vstoje, v teplé místnosti a při Valsalvově manévru.

Indikace k varikokélektomii byly následující:

  • každý pacient s varikokélou (II. nebo III. stupně) a bezdětným partnerským vztahem
  • varikokéla u adolescentů, která je spojená s ipsilaterální hypotrofií varlete
  • symptomatická varikokéla
  • koncentrace nebo motilita spermií pod dolní hranicí normy
  • varikokéla I. nebo 0. stupně s potvr­ze­ním regurgitace toku krve dopple­rovským USG skrota a při hraničních hodnotách spermiogramu (koncentrace 10–20 mil/ml a motilita 30–50 %)

Před operací měl každý pacient 2krát vyšetřený spermiogram dle standardu WHO a dopplerovské ultrazvukové vyšet­ření skrota k potvrzení regurgitace toku krve při Valsalvově manévru.

Analýza spermiogramu: Spermie byly získány masturbací po 2–3 dnech pohlavní abstinence. Pooperační změny spermiogramu byly sledovány v 3mě­síč­ních intervalech hlavně u infertilních mužů, u pacientů operovaných pro dis­kom­fort a hypotrofii varlete byl kontrolní pooperační spermiogramu proveden pouze 1krát. Průměrná koncentrace spermií před operaci byla 25 ± 5 mil/ml (5–60 mil/ml).

Chirurgická technika: Výkon byl pro­váděn v celkové anestezii, krátkým řezem laterálně od zevního ingvinálního prsten­ce, kterým se dostaneme k zevní šikmé aponeuróze (fascia m. obliqui externi abdominis). Po jejím odkrytí vybavíme funiculus spermaticus do operační rány, pak za použití operačního mikroskopu otevřeme zevní a vnitřní spermatickou fascii, při 8–15násobném zvětšení mikro­sko­pem identifikujeme arterii testikulární; poté následuje přerušení všech testi­kulárních vén o průměru nad 3 mm. Na závěr zkontrolujeme intaktnost testiku­lární arterie, lymfatických cév a vas defe­rens s jeho cévami (obr. 1–4). Anti­bio­ti­kum paušálně nepodáváme ani před výkonem ani po výkonu. Pacienty po operaci propouštíme do domácího ošet­ření většinou 2. pooperační den.

Obr. 1. Délka rány.

Obr. 2. Vybavení semenného provazce.

Obr. 3. Otevření semenného provazce.

Obr. 4. Identifikace testikulární arterie a přerušení testikulárních žil.

VÝSLEDKY

Při zhodnocení našeho souboru jsme došli k těmto výsledkům: Ze 78 operovaných varikokél bylo 40 (51,3 %) III. stupně, 25 (32,1 %) II. stupně a 13 (16,6 %) I. stupně (při hodnocení dle Hudsona). Z uvedeného počtu bylo nejvíce operovaných pacientů s varikokélou III. stupně, pacientů s II. a/nebo I. stupněm varikokély bylo relativně méně. Průměrná koncentrace spermií se signifikantně zlepšila po ope­raci varikokély II. a III. stupně. Koncen­tra­ce spermií zlepšila z 27 ± 5 milionů/ml před operací na 41 ± 7 milionů/ml po operaci u pacientů operovaných s variko­kélou III. stupně a z 20 ± 5 milionů/ml na 32 ± 8 milionů/ml u pacientů s variko­kélou II. stupně. Koncentrace spermií u pacientů po operaci varikokély I. stupně stoupla z 28 ± 5 milionů/ml na 36 ± 7 mi­lio­nů/ml. Po operaci se výrazně zlepšila motilita spermií u pacientů s varikokélou III. stupně, a to z 27 ± 6 na 38 ± 6 %. U všech pacientů se k signifikantně zlepšila morfologie spermií, u 13 (16,66 %) pacientů došlo k úplné normalizaci sper­mio­gramu a u 8 (10,23 %) pacientů bylo dosaženo gravidity partnerky. Nejvýraz­nější zlepšení parametrů spermiogramu bylo pozorováno 6 a především 9 měsíců po operaci. Podle našich zkušenosti, nedojde-li k výraznému zlepšení spermiogramu ani 12 měsíců po operaci, je pravděpodobnost pozdějšího zlepšení spermiogramu zcela minimální.

DISKUSE

Vlivem varikokélektomie na fertilitu se zabývá velké množství studií, které prokazuje zlepšení semenných parametrů a pregnancy rate. Většina těchto studií je však nekontrolovaných, což výrazně limituje jejich výpovědní hodnotu [17]. Ke zlepšení kvality semenných parametrů po varikokélektomii dochází v 60–80 % případů, a těhotenství se pak dosahuje v 20–60 % případů [19]. Vedle klasických operačních metod podle Paloma, Bernar­diho či Ivanisseviche [1,11,18] se může rovněž zamezit venóznímu refluxu embolizací spermatické žíly použitím horké kontrastní látky nebo Gianturkovou spirálou. Recidiva varikokély je však po embolizačních metodách vysoká [20]. Rovněž expozice RTG zářením není pro mladý organizmus vhodná.

Dosud bylo provedeno pouze několik kontrolovaných studií, které se týkají výsledků varikokélektomií. Laven et al (1992) se zabývali výsledky varikokélektomie u adolescentů s varikokélou v pros­pektivní randomizované studii. Prokázal zlepšení spermiogramu ve skupině ope­rovaných pacientů ve srovnání s pacienty v kontrolované skupině [12]. Madgar et al (1995) prokázal, že pregnancy rate byla signifikantně vyšší u operovaných pacientů než v kontrolní skupině neoperovaných pacientů [14]. Nieschlag et al (1998) prokázal v randomizované kontrolované studii, že sledování je stejně účinné jako varikokélektomii z hlediska pregnancy rate, avšak v léčené skupině pacientů prokázal signifikantní zlepšení semenných parametrů [16].

V našem souboru byly varikokély klasifikovány podle stupně a následně byly sledovány změny pooperačních parametrů spermiogramu po mikrochirurgické ope­raci varikokély. Na zlepšení kvality spermiogramu pro varikokélektomii se shoduje naprostá většina studií. V našem souboru došlo k signifikantnímu zlepšení pooperační koncentrace, procenta motility a procenta morfologie spermií, a to hlavně u varikokély většího stupně. Tinga et al [23], Scott a Zouny [21] prokázali signifikantně zlepšení parametrů spermiogramu po chirurgické operaci varikokély většího stupně. Steckel et al prokázali, že čím je stupeň varikokély vyšší, tím lepší jsou výsledky pooperačního spermiogramu [26]. Tyto výsledky se shodují i s vý­sledky, kterých jsme dosáhli my.

Tyto nálezy ukazují, že při mikrochirurgické varikokélektomii u vyššího stupně vari­kokély dochází k signifikantnímu zlepšení pooperačního spermiogramu, ve srovnání s operací varikokély nižšího stupně.

MUDr. Mohamed I. A. Nussir

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: drnussir@yahoo.com

Literatura

1. Bernardi R. New incision for therapy of varicocele: seminology and surgical concepts. Bd Indy Clin Quir 1942; 18: 323-327.
2. Cockett ATK, Takihara M, Cosention MJ. The varicocele. Fertil Steril 1984; 41: 5.
3. Dubin L, Amelar RD. Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility. Fertil Steril 1971; 22: 469-474.
4. Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with vari­cocele. Fertil. Steril 1970; 21: 606.
5. Glezerman M, Rakowsczyk M, Lunenfeld B et al. Varicocele in oligospernic patients: pathophysiology and results after ligation and division of the internal spermatic vein. J Urol 1976; 115: 652.
6. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP et al. Micro­surgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic separing technique. J Urol 1992; 148: 1808-1811.
7. Goldstein M et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: An artery and Lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 184: 1808-1811.
8. Goldstein M, Eid JF. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele. J Urol 1989; 142: 743.
9. Greenberg SH, Lipshultz LI, Sein AJ. Experience with 425 subfertile male patients. J Urol 1970; 119: 507.
10. Howards SS. Varicocele. Fertil Steril 1984; 41: 356.
11. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflex experience with 4470 operative CASE in forty-two-years. J Int Coll Surg 1960; 34: 742-746.
12. Laven JS, Haans LC, Mail WP et al. Effects of varicocele treatment in adolescents. Fertil Steril 1992; 58: 756-762.
13. MacLeod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965; 16: 735.
14. Madgar I, Weissenerg R, Lunenfeld B et al. Con­trolled trial of high spermatid vein ligation for varicocele in infertile man. Fertil Steril 1995; 63: 120-124.
15. Marks JL, McMahon R, Lipshultz LI. Predictive parameters of successful varicocele repair. J Urol 1986; 136: 609.
16. Nieschlag E, Hertle K, Fischdick A et al. Treatment of varicocele: Counseling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum Reprod 1995; 10: 347-353.
17. Pacík D, Turjainca M. Výsledky mikrochirurgiché varikokelektomie (soubor 97 pacientů). čes Urol 2001; 2: 44-46.
18. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique. J Urol 1949; 61: 604-606.
19. Pryor JL, Howards SS. Varicocele. Urol Clin North Am 1987; 14: 499-513.
20. Reissig A, Janetschek G, Pointner S et al. Results of varicocele treatment: a comparison of emboltherapy and laparoscopic varixligation. J Urol 1993; Suppl 149.
21. Scott LS, Zouny D. Varicocele: a study of its effects on human spermatogenesi, and of the results produced by spermatic vein ligation. Fertil Steril 1962; 13: 325.
22. Sigman M, Howards S. Male infertility. In: Walsh PC et al (eds). Cambell Urology. Philadelphia: Sauders 1992: 661-705.
23. Tinga DJ, Jager S, Bruijnen CL et al. Factors rela­ted to semen improvement and fertility after varicocele operation. Fertil Steril 1984; 41: 404.
24. Turjanica M, Pacík D. Varikokéla: etiopatogeneze, patofyziologie, diagnostika, možnost léčby. Urol List 2003; 1(2): 38-43.
25. Zorgniotti AW, MacLeod J. Studies in temperature, human semen quality, and varicocele. Fertil Steril 1973; 24: 854.
26. Steckel J, Dicker AP, Goldestin M. Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J Urol 1993; 149: 769-771.

Ohodnoťte článek:
 

Celkové hodnocení článku:
 
2.9/5, hodnoceno 37x
 
 
 

Diskuze čtenářů


Vstoupit do diskuze




 

Předplatné

Předplaťte si časopis

S předplatným získáváte plný přístup ke všem článkům.

více informací

 

Aktuální číslo

Vydání číslo: 1 / 2016

zobrazit obsah

 

 
Starší ročníky
 

Nejčtenější