Úvodní stránka Aktuální číslo Archiv čísel Informace o časopisu Redakční rada Předplatné Pokyny pro autory Kontakt
 
Přihlášení |
 
registrace
   
zapomenuté heslo
 
odeslat
 

VASKULÁRNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY U EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Autoři: Meyer J. P., Sullivan M.
Autoři - působiště: Churchill Hospital, Oxford, UK
Článek: Urol List 2006; 4(1): 32-35


VASCULAR RISK FACTORS FOR ERECTILE DYSFUNCTION
 
předchozí článek  
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

[Current Medical LIterature Urology. The Royal Society of Medicine. 2005; 2.]

ÚVOD

Erektilní dysfunkce (ED) je časté onemocnění, s prevalencí odhadovanou ve Velké Británii na 2 až 3 miliony mužů [1]. Inci­dence ED se zvyšuje spolu s věkem. The Massachusetts Male Aging Study uvedla, že roční incidence erektilní dysfunkce činila u mužů ve věku 40 až 49 let 12,4 případů na 1 000 mužů a u mužů ve věku 60 až 69 let pak vzrostla na 46,4 případů na 1 000 mužů [2]. ED má signifikantní vliv na kvalitu života (quality of life - QoL) a bylo zjištěno, že muži, kteří reagují na léčbu ED mají výrazně lepší QoL spojenou se zdravotním stavem [3].

Erektilní dysfunkce může být zapříčiněna organickým nebo neorganickým one­moc­něním. Dříve jsme se domnívali, že většina případů má psychický původ, ale v současné době se ED považuje za ná­sle­dek kombinace psychických i fyzických fak­torů. Obecně je pravděpodobné, že ED u mladších mužů je zapříčiněna psychic­kým stavem, zatímco fyzická příčina pře­vlá­dá u mužů starších 50 let. S ED je spojena celá škála systémových onemocnění (tab).

Erekce je cévní děj, jehož efekt, to jest stupeň ztopoření, závisí na rovnováze mezi arteriálním přítokem krve a žilním odto­kem. Proto není překvapující, že erektilní dysfunkce má často vaskulární příčinu. Mnoho studií uvádí korelaci mezi erektilní dysfunkcí a vaskulárními rizikovými faktory, jako jsou například hypertenze, hyperlipidemie, kouření, diabetes mellitus a ate­roskleróza [4,5]. Tyto vaskulární rizikové faktory budeme nyní postupně diskutovat.

ATEROSKLERÓZA

Ateroskleróza je nejčastější příčinou vas­ku­logenní erektilní dysfunkce [6]. Arte­riál­ní zásobení penisu zprostředkovává inter­ní ilická arterie; poté, co opustí perineální větev, pokračuje interní pudendální arterie jako penilní arterie; poté, co projde uroge­nitální diafragmou, se rozdělí na konečné větve - kavernózní arterii, dorzální penilní arterii a bulbární arterii. K erektilní dysfunkci dojde, pokud ³ 50% lumen puden­dální, kavernózní nebo dorzální penilní arterie vykazuje na aterogramu okluzi [7].

Tab. 1. Příčiny erektilní dysfunkce.

Rizikové faktory aterosklerózy lze rozdělit na konstituční, tedy nezměnitelné, nebo ty, jež jsou získané, a tedy potencionálně kontrolovatelné. Vrozené faktory zahrnují věk, pohlaví a rodinné predispo­zice. čtyřmi hlavními získanými rizikovými faktory jsou hyperlipidemie, hypertenze, kouření a diabetes mellitus.

Existuje mnoho hypotéz vysvětlujících patogenezi aterosklerózy, z nichž v současné době je upřednostňovaná hypotéza „odpovědi na poranění“. Této studii odpo­ví­dají následující znaky:

  • Vznik ložisek s chronickým poraněním endotelu s následnou zvýšenou propustností endotelu nebo jiný důkaz dysfunkce endotelu.
  • Zvýšená insudace lipoproteinů do cévní stěny, zejména lipoproteinu o nízké husto­tě (LDL) nebo modifikovaného LDL nebo lipoproteinu o velmi nízké hustotě (VLDL).
  • Výsledné buněčné interakce v těchto ohniscích poranění zahrnující endoteliální buňky. monocyty/makrofágy, T-lymfocyty a buňky hladké svaloviny.
  • Proliferace buněk hladké svaloviny do cévní intimy s tvorbou mimobuněčné matrix.

Vyšší věk je při vzniku aterosklerózy významným rizikovým faktorem. Garban et al. zjistili, že vyšší věk souvisí s narušením syntézy oxidu dusnatého (NO) a erektilní funk­ce u penisu krys [8]. Také bylo zjiště­no, že dochází k upregulaci endoteliální syntézy NO (eNOS) v buňkách hladké sva­loviny a endotelu u „stárnoucích zvířat“ spolu s narušením kavernózní relaxace re­gu­lované endotelem [9]. To je zřejmě kompenzační mechanizmus pro dysfunkci endotelu spojenou se stárnutím. Nadto bylo zjištěno, že staré krysy po transfekci rekombinantní adenovirovou eNOS vyka­zují jako reakci na stimulaci kavernózních nervů zvýšený intrakavernózní tlak [10]. Alterace dráhy L-arginin NO byly prokázány u aterosklerotických i hypercholestero­le­mic­kých věnčitých tepen u lidí i zvířecích modelů. Tyto alterace odrážejí alterace zjištěné v penilním cévním lůžku [11].

Současná hypotéza vzniku počáteční léze u aterosklerózy zahrnuje časnou vas­ku­lární aktivaci buněk endotelu (endothelial cell activation - ECA). In vivo lze ECA biochemicky zhodnotit určením hodnot látek uvolněných endoteliálními buňkami, jako například vaskulární adhezivní mole­kula-1 (VCAM-1) a endotelin 1 (ET1) [12]. Zvýšené hodnoty biochemických hodnot ECA byly zaznamenány u onemocnění spojených se zvýšeným rizikem aterosklerózy, jako například diabetes typu 2 a hypertenze [12,13]. Bylo zjištěno, že erektilní dysfunkce může vystupovat jako klinický indikátor časného výskytu aterosklerózy u zjevně zdravých mužů [4]. Ve snaze verifikovat tuto hypotézu měřili Bocchio et al pohybující se hodnoty adhezivních mole­kul endoteliálních buněk a ET1 u mužů s erektilní dysfunkcí s nebo bez vasku­lár­ních rizikových faktorů a u zdravých mužů [14].

Skupina zjistila, že zvýšené bioche­mické hodnoty ECA souvisely s erektilní dysfunkcí, jež nezávisela na souběžně se vyskytujících vaskulárních rizikových faktorech. Tyto nálezy podporují hypotézu, že erektilní dysfunkce je marker časně se vyskytující aterosklerózy.

HYPERLIPIDEMIE

Role hodnot lipidů v séru je u onemocnění věnčitých tepen (coronary heart disease - CHD) dobře známa, což ovšem neplatí pro erektilní dysfunkci. Spojitost mezi hyperlipidemií a erektilní dysfunkcí je připisována narušení na endotelu závislé relaxace buněk hladké svaloviny corpus cavernosum způsobeným hypercholesterolemií [15]. U hypercholesterolemie bylo na zvířecím modelu prokázáno narušení endotelem regulované a neurogenní rela­xace corpus cavernosum [16]. Tyto změny jsou zvratné úpravou diety, která vede k normalizaci hodnoty cholesterolu v séru. Ultrastruktrurální vyšetření prokázalo proces podobný ateroskleróze v kavernózních sinusoidách [16].

Vzhledem k tomu, že hypercholesterolemie je často spojována s narušením na endotelu závislé relaxace, a tedy snížením relaxace penisu při erekci, snížení tvorby NO může tedy být možným vysvětlením pro vznik ED u mužů s hyper­cholesterolemií [17].

Hyperlipidemie se u mužů s erektilní dysfunkcí vyskytuje často. Wei et al uvedli jako první vztah mezi hodnotou cholesterolu v séru a hodnotami lipoproteinu-cholesterolu o vysoké hustotě (HDL-C) a rizikem vzniku ED [18]. Bylo zjištěno, že efektivní snížení lipidů v séru vede k signifikantní redukci srdečních příhod [19], což má jasný klinický dopad na obojí - vaskulogenní erektilní dysfunkci i kardiovaskulární onemocnění celkově. Proto léč­ba první volby při zvýšené hodnotě lipidů v séru je úprava diety a léčba druhé volby spočívá v přidání statinů. Bohužel erektilní dysfunkce je častým vedlejším účinkem terapie statiny.

Bylo zaznamenáno, že poměr HDL-C a celkového cholesterolu - total cholesterol - TC/HDL-C jsou predikátory ED [20]. U pacientů s vysokým poměrem TC/HDL-C je větší souvislost mezi hodnotou lipidů v séru a ED. Navíc bylo zjištěno, že pravdě­po­dobnost vzniku ED je nepřímo úměrná na HDL-C [3]. Vyšší hodnoty HDL-C jsou považovány za prospěšné, nebo HDL-C zřejmě transportuje cholesterol z tkání do jater. Pacienti s vyšším poměrem TC/HDL-C mají vysoké riziko vzniku CHD později v životě, což zdůrazňuje význam měření hodnot lipidů v séru u mužů s erektilní dysfunkcí. Proto může ED sloužit jako indikátor pro vznik CHD [21].

KOUŘENÍ

Dlouhodobé kouření cigaret je vzhledem k vlivu kouře na vaskulární endotel hlavní rizikový faktor vzniku vaskulogenní ED [21]. Studie zaměřená na veterány války ve Vietnamu ve věku mezi 31 a 49 lety prokázala 80% zvýšení rizika vzniku ED u kuřáků ve srovnání s muži, kteří nikdy nekouřili [22]. Navíc bylo zjištěno, že vyso­ká hladina nikotinu v krvi po kouření může vést prostřednictvím nikotinem vyvolané kontrakce hladké svaloviny ke zvýšení sympatického tonusu penisu [6]. Chronic­ké kouření vede k hypertenzi, nezávislé na věku, poklesu NOS-aktivity v penisu a po­klesu neuronální exprese NOS [23].

U více než 20 % impotentních kuřáků byl zjištěn abnormálně nízký krevní tlak v penisu [24], což snižuje přítok krve do penisu. Nízký krevní tlak je často způso­ben aterosklerózou pudendálních a penilních arterií, což je považováno za výsledek arteriálních lézí způsobených zčásti kou­ře­ním [25]. U studované skupiny kuřáků (průměrný věk 35 let) bylo zjištěno, že kou­ření úzce souvisí s aterosklerózou arteriálního zásobení penisu [26]. S každým „balíček-rok“ (definováno jako průměrná spotřeba 1 balíčku denně po dobu 1 roku) kuřák zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy v těchto arteriích o 2–3 % [27]. Průtok krve penisem může být dále omezen akutním vazospazmem penilních arterií vznikajícím přímo po podání nikotinu [28].

Cigaretový kouř obsahuje asi kolem 4 000 chemických látek, z nichž některé poškozují vaskulární systém, jako napří­klad oxid uhelnatý, nikotin [29] a 1-3-butadien [30]. Kouření je ve Velké Británii příčinou předčasného úmrtí asi 40 000 lidí ročně, a to v důsledku cévního onemocnění [31]. Poškození arterií a žil zásobujících penis je projevem systémového arteriálního poškození.

Navíc existují důkazy, že kouření cigaret signifikantně přispívá k dalším riziko­vým faktorům vedoucím k erektilní dysfunkci. Výsledky Massachusetts Male Aging Study, která sledovala 1 290 mužů léčených pro ED, ukazují, že kuřáci měli 2krát vyšší pravděpodobnost stát se impotentními než nekuřáci (56 % vs 21 %) [21]. Kouření je spojeno se signifikantně vyšší pravděpodobností impotence u mužů s hypertenzí a srdečním onemocněním. Kouření se tedy nejenom přidává k dalším rizikovým faktorům, nýbrž se s nimi sčítá [32].

Pourmand et al prokázali, že zane­chání kouření může zlepšit ED u značného počtu mužů [33]. Mimoto uvádějí, že věk pacienta a závažnost erektilní dysfunkce před ukončením kouření byly nepřímo úměrné pravděpodobnosti zlepšení.

HYPERTENZE

Epidemiologické studie, jako například Massachusetts Male Aging Study, uvádějí, že hypertenze signifikantně souvisí s incidencí erektilní dysfunkce [21]. Následně Burchardt et al pomocí validizovaného dotazníku International Index of Erectile Function zaznamenali vyšší incidenci závažné erektilní dysfunkce u mužů s hypertenzí než u běžné populace [34]. Otázka, zda souvisí ED u pacientů s hypertenzí s antihypertenzivní medikací, nebo pouze samotnou hypertenzí je předmětem diskuse již několik posledních desetiletí. Výsledky své studie pomohli Burchardt et al tuto otázku objasnit [34]. Uvedli, že zá­važ­nost ED nebyla ani signifikantně odlišná u různých druhů antihypertenziv, ani podle počtu antihypertenzivních léků aplikovaných simultánně. Tento nález by znamenal, že vaskulární onemocnění vedoucí k hypertenzi má u ED významnější roli než vedlejší účinky antihypertenziv. Toto zjištění je podpořeno studií o hypertenzí na krysím modelu, při níž byly zjiš­těny výrazné morfologické změny kaver­nózní tkáně [35].

Autoři popsali signifikantní zvýšení kavernózní fibrózy a kavernózní i vasku­lární proliferace hladké svaloviny. Navíc tyto morfologické změny mají vysokou po­zitivní souvislost se zvýšeným krevním tlakem.

DIABETES MELLITUS

Erektilní dysfunkce je častou obtíží u mužů trpících diabetem [6,36,37]. Je spojena se sníženou QoL těchto mužů, měřenou ge­nerickými i specifickými instrumenty pro diabetes [38]. Odhady prevalence ED u mužů s diabetem se pohybují mezi 27 % a 75 % [39]. Tento rozdíl je zřejmě způsoben různými definicemi ED a různou zá­važností a dobou trvání diabetu u zkouma­ného vzorku populace. Přesto má erektilní dysfunkce 3krát vyšší prevalenci u diabe­tiků, než u mužů, kteří diabetes nemají [21].

Přirozený vývoj ED u mužů s diabetem je obvykle postupný. Patofyziologie erektilní dysfunkce u diabetu je multifaktoriální a role autonomní neuropatie a arteriopatie jsou dobře známy [40]. Diabetes může způsobovat autonomní neuropatii, jež může vést k erektilní dysfunkci a také může urychlit vznik aterosklerózy penilních a pudendálních arterií, a tím omezit průtok krve v corpus cavernosum. V minulosti jsme se domnívali, že diabetes určitým způsobem vedl ke gonadální dysfunkci a spolu se spojenými endokrinními abnormalitami přispěl k patofyziologii tohoto stavu. Pozornost je nyní věnována roli vaskulárního endotelu a kontrole tonusu hladké svaloviny penisu. Existují důkazy, že diabetes způsobuje změny ve struktuře a funkci endotelu a hladké svaloviny v celém organizmu a že v penisu to může způsobit erektilní dysfunkci.

Diabetes souvisí s aterosklerózou velkých arterií i mikroangiopatií, jež je charakterizována zesílením tloušky bazální membrány kapilár. Arteriografie odha­li­la, že stenóza vnitřní pudendální arterie je prevalentnější u impotentních diabetiků, než u potentních diabetiků. Navíc duplexní scan penilních arterií u impotentních mužů s diabetem ukázal, že penilní arterie má menší průměr a nižší rychlost proudu krve po intrakorporální injekci vazoaktivní látky než u impotentních nediabetiků [1].

Endoteliální a myogenní faktory jsou u diabetické ED také velmi významné. Endotel, jenž vystýlá korporální lakuny, je důležitý pro regulaci hladké svaloviny ka­vernózních těles, přitom se zde tvoří NO a ET, které fungují přímo v buňkách hladké svaloviny. Existují důkazy podporující význam ET v patofyziologii ED u diabetiků [41,42], přestože přesný mechanizmus není ještě přesně znám.

NOVÉ RIZIKOVÉ FAKTORY EREKTILNÍ DYSFUNKCE

„Nové“ rizikové faktory ED zasluhují v poslední době značnou pozornost. Tyto faktory zahrnují lipoprotein A, von Wille­bran­dův faktor, inhibitor 1 aktivátoru plazminogenu a plazminogenní aktivátor endogenní tkáně [6]. Fibrinogen je pova­žo­ván jako nový rizikový faktor kardiovas­ku­árního onemocnění (cardiovascular disea­se - CVD) a existují předběžné důkazy ukazující, že muži s ED mají vyšší hodnotu fibrinogenu v plazmě [43]. Navíc byla zjištěna významnost C-reaktivního proteinu (CRP). Bylo zjištěno, že ateroskleróza je chronické zánětlivé onemocnění a současné zjištění týkající se zánětlivých procesů zahrnutých do vzniku atero­skle­rózy poskytují významnou spojnici mezi rizikovými faktory a mechanizmem vzniku ateromu. Zvýšená hodnota CRP v plazmě je markerem budoucího rizika vzniku kardiovaskulárního onemocnění [44]. Tyto nové faktory představují potencionální nové vzrušující možnosti zjištění rizika vzniku kardiovaskulárního onemocnění u pacientů s ED.

ZÁVĚR

Vaskulární rizikové faktory hrají významnou roli při vzniku vaskulogenní erektilní dysfunkce. Již zmiňované rizikové faktory jako je hypertenze, diabetes, hyperlipidemie, ateroskleróza a kouření jsou rizikovými faktory nejen pro erektilní dysfunkci, ale také vznik CVD. Proto je důležité u mužů s erektilní dysfunkcí vzít v úvahu celkový zdravotní stav pacienta [6]. Pacienti se systémovým CVD mohou mít erektilní dysfunkci jako počáteční pří­znak. Proto by ED měla být považována za indikátor („sentinel marker“) srdečních onemocnění a měla by upozornit na možnost včasné diagnózy CVD.

Jon-Paul Meyer, MD

Mark Sullivan, MD

Churchill Hospital, Oxford, UK

Literatura

1. Eardley I, Sethia K. Erectile dysfunction. Current Investigation and Management. Mosby 2003: 1.
2. Johannes CJ, Araujo AB, Feldman HA et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40-69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 2000; 163: 460-463.
3. Latini DM, Penson DF, Lubeck DP et al. Longitudinal differences in disease specific quality of life in men with erectile dysfunction: results from the Exploratory Comprehensive Evaluation of Erectile Dysfunction study. J Urol 2003; 169: 1437-1442.
4. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prev Med 2000; 30: 328-338.
5. Montorsi F, Briganti A, Salonia A et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003; 44: 360-365.
6. Sullivan ME, Keoghane SR, Miller MAW. Vascular risk factors and erectile dysfunction. BJU Int 2001; 87: 838-845.
7. Azadzoi KM, Saenz de Tejada I. Erectile dysfunction due to atherosclerotic vascular disease: the development of an animal model. J Urol 1992; 147: 1675-1681.
8. Garban H, Vernet D, Freedman A et al. Effect of aging on nitric oxide mediated penile erection in the rat. Am J Physiol 1995; 268: 467-475.
9. Haas CA, Seftel AD, Razmjouei K et al. Erectile dysfunction in aging: upregulation of endothelial nitric oxide synthase. Urology 1998; 51: 516-522.
10. Champion HC, Bivalacqua TJ, Hyman AL et al. Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase to the rat penis augments erectile responses in the aged rat. Proc Nat Acad Sci USA 1999; 96: 11648-11652.
11. Nabel EG, Selwyn AP, Ganz P. Large coronary arteries in humans are responsive to changing blood flow: an endothelin dependent mechanism that fails in patients with atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 349-356.
12. Ferri C, Carlomagno A, Coassin S et al. Circulating endothelin-1 levels increase during euglycaemic hyperinsulinaemic clamp in lean NIDDM men. Diabetes Care 1995; 18: 226-233.
13. Ferri C, Desideri G, Valenti M et al. Early upregulation of endothelial adhesion molecules in obese hypertensive men. Hypertension 1999; 34: 568-573.
14. Bocchio M, Desideri G, Scarpelli P et al. Endo­­thelial cell activation in men with erectile dysfunction without cardiovascular risk factors and overt vascular damage. J Urol 2004; 171: 1601-1604.
15. Azadzoi K, Saenz de Tejada I. Hyper­cho­les­te­ro­laemia impairs endotheliumdependent relaxation of rabbit corpus cavernosum smooth muscle. J Urol 1991; 146: 238-240.
16. Kim JH, Klyachkin ML, Svendsen E et al. Experi­mental hypercholesterolaemia in rabbits induces ca­vernosal atherosclerosis with endothelial and smooth cell dysfunction. J Urol 1994; 151: 198-205.
17. Junemann K, Aufenanger J, Konrad T et al. The effect of impaired lipid metabolism on the smooth muscle cells of rabbits. Urol Res 1991; 19: 271-275.
18. Wei M, Macera C, Davis D et al. Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as important predictors of erectile dysfunction. Am J Epidemiol 1994; 140: 930-937.
19. MAAS investigators. Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma Study [MAAS]. Lancet 1994; 344: 633-638.
20. Roumeguere T, Wespes E, Carpentier Y et al. Erectile dysfunction is associated with a high prevalence of hyperlipidaemia and coronary heart disease risk. Eur Urol 2003; 44: 355-359.
21. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging study. J Urol 1994; 151: 54-61.
22. Mannino D, Klevens RM, Flanders WD. Cigarette smoking: an independent risk factor for impotence. Am J Epidemiol 1994; 140: 1003-1008.
23. Xie Y, Garban H, Ng C et al. Effect of long-term passive smoking on erectile function and penile nitric oxide synthase in the rat. J Urol 1997; 157: 1121-1126.
24. Condra M, Morales A, Owens JA et al. Prevalence and significance of tobacco smoking in impotence. Urology 1986; 27: 495-498.
25. American Heart Association website - www.amhrt. org/presenter.jhtml?identifier=3022999
26. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG et al. Cigarette smoking: an independent risk factor for atherosclerosis in the hypogastric-cavernous arterial bed of men with arteriogenic impotence. J Urol 1991; 145: 759-763.
27. Junemann K. The effects of cigarette smoking on penile erection. J Urol 1987; 138: 438-441.
28. Taylor P. Ganglionic stimulating and blocking agents. In: Goodman, Rallard, and Murad, editors. Goodman and Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, NY: McMillan 1985: 217-218.
29. Lin SJ, Hong CY, Chang MS et al. Long-term nicotine exposure increases endothelial cell death and enhances transendothelial macromolecular transport in rats. Arterioscler Thromb 1992; 12: 1305-1312.
30. Roberts KA, Rezai AA, Pinkerton KE et al. Effect of environmental tobacco smoke on LDL accumulation in the artery wall. Circulation 1996; 94: 2248-2253.
31. Callum C. The smoking epidemic 1995. London Health Education Authority 1998.
32. Virag R, Bouilly P, Frydman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk in 440 impotent men. Lancet 1985; 1: 181-184.
33. Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S et al. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping? A prospective study. BJU Int 2004; 94: 1310-1313.
34. Burchardt M, Burchardt T, Baer L et al. Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J Urol 2000; 164: 1188-1191.
35. Toblli JE, Stella I, Inserra F et al. Morphological changes in cavernous tissue in spontaneously hypertensive rats. Am J Hypertens 2000; 13: 686-692.
36. Bortolotti A, Parazzini F, Colli E et al. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors. Int J Androl 1997; 20: 323-334.
37. Melman A, Gingell JC. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction. J Urol 1999; 161: 5-11.
38. De Beradis G, Franciosi M, Belfiglio M et al.; the Quality of Care and Outcomes in Type 2 Diabetes [QuED] Study Group. Erectile dysfunction and quality of life in type-2 diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25: 284-291.
39. Bacon CG, Giovannucci E, Glasser DB et al. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men. Diabetes Care 2002; 25: 1458-1463.
40. Tattersall R. Sexual problems of diabetic men. BMJ 1982; 285: 911-912.
41. Takahashi K, Ghatei MA, Lam HC et al. Elevated plasma endothelin in patients with diabetes mellitus. Diabetologia 1990; 33: 306-310.
42. Sullivan ME, Dashwood MR, Thompson CS et al. Alterations in endothelin B receptor sites in cavernosal tissue of diabetic rabbits: potential relevance to the pathogenesis of erectile dysfunction. J Urol 1997; 158: 1966-1972.
43. Sullivan ME, Miller MA, Bell RC et al. Fibrinogen, lipoprotein (a) and lipids in patients with erectile dysfunction. A preliminary study. Int Angiol 2001; 20: 195-199.
44. Steffens S, Mach F. Inflammation and atherosclerosis. Herz 2004; 29: 741-748.

Ohodnoťte článek:
 

Celkové hodnocení článku:
 
3.2/5, hodnoceno 36x
 
 
 

Diskuze čtenářů


Vstoupit do diskuze




 

Předplatné

Předplaťte si časopis

S předplatným získáváte plný přístup ke všem článkům.

více informací

 

Aktuální číslo

Vydání číslo: 1 / 2016

zobrazit obsah

 

 
Starší ročníky
 

Nejčtenější