Úvodní stránka Aktuální číslo Archiv čísel Informace o časopisu Redakční rada Předplatné Pokyny pro autory Kontakt
 
Přihlášení |
 
registrace
   
zapomenuté heslo
 
odeslat
 

Srovnání peroperačního průběhu, časných komplikací a funkčních výsledků robotické a otevřené radikální prostatektomie

Autoři: P. Filipenský, A. Rovný, P. Řehořek, I. Šabacký, P. Trojan, J. Katolická, Z. Oplatek, P. Zítka, R. Hrabec
Autoři - působiště: Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně, Oddělení chirurgické onkologie FN u sv. Anny v Brně, Urologická klinika LF MU, Brno
Článek: Urol List 2009; 7(4): 11-15


Intraoperational course, early complications and functional outcome in robotic-assisted AND OPEN RADICAL PROSTATECTOMY – A COMPARISON

In development of miniinvasive approaches as laparoscopy and robotics is frequently pushed forward theory that retropubic radical prostatectomy is declining an importance. Few studies comparing retropubic radical prostatectomy with miniinvasive procedures as robotic assisted radical prostatectomy or laparoscopic prostatectomy are available until today. Authors due to development of Centre for Miniinvasive and Robotic Surgery in St. Ann´s Teaching Hospital in Brno tried to compare results of retropubic radical prostatectomy with robotic assisted procedure. Peroperative oncological and functional results of both procedures were evaluated, using identical follow up algorithms and parameters of evaluation [1,3–4].

Key words:
prostate cancer, radical prostatectomy, robotics


 
předchozí článek  
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

Souhrn

S rozvojem miniinvazivních technik jako jsou laparoskopie a robotika se mnohdy prosazuje myšlenka, že klasická retropubická radikální prostatektomie (RRP) ztrácí svůj význam. Zatím není k dispozici mnoho studií srovnávající klasickou RRP s miniinvazivními výkony, jako je roboticky asistovaná radikální prostatektomie (dVP) nebo laparoskopická radikální prostatektomie (LRP).

Autoři díky rozvoji robotického centra Fakultní Nemocnice u sv. Anny se v této práci pokusili srovnat výsledky retropubické radikální prostatektomie s výkonem roboticky asistovaným. Hodnoceny byly peroperační, onkologické a funkční výsledky RRP a RALP za použití identických sledovacích algoritmů a parametrů pro hodnocení [1,3–4].

Klíčová slova:
karcinom prostaty, radikální prostatektomie, robotika

ÚVOD

Po zavedení PSA do klinické praxe, snížení PSA prahu pro biopsie prostaty a se zvý­šením počtu odebíraných vzorků do­chá­zí ke zvýšení záchytu pacientů s karcinomem prostaty. Radikální prostatektomie je standardní terapeutickou modalitou pro lokalizovaný a v určitých případech lokálně pokročilý karcinom prostaty. Radikální prostatektomie byla asociována s některými komplikacemi a důsledky jako perope­rační krevní ztráty, pooperační inkontinence moči a erektilní dysfunkce. V roce 1982 P. C. Walsh a P. J. Donker popisují anatomické souvislosti mezi prostatou a postranním neurovaskulárním svazkem, a dále popisují přehledně anatomii a souvislosti se Santoriniho dorzálním venoz­ním komplexem, což je základním kame­nem pro anatomickou preparaci prostaty při RRP a prevenci peroperačních a po­ope­račních komplikací [2].

S rozvojem miniinvazivních technik dochází k aplikaci laparoskopie při radikální prostatektomii a následně v roce 2000 J. Binder provádí první roboticky asistovanou radikální prostatektomii [8]. Do­chází postupně k rozvoji a rozšíření robo­tic­kých systémů především v Severní Americe a v západní Evropě. Nastává marketingový boom na trhu radikální pros­tatektomie, kdy se otevřeně hovoří o nové dimenzi operování – intuitivní chirurgii, vy­tváří se fenomén robotický chirurg atd. Objektivně lze souhlasit s výhodami, které současný robotický systém da Vinci poskytuje. Robotická chirurgie je založena na principech laparoskopie a nabízí pacientům alternativu k tradiční otevřené nebo laparoskopické operaci. Výhodou robotic­ké­ho systému je totiž evidentní zdokona­lení chirurgické preciznosti posunuté na hranice možností lidské ruky.

Robotika má dobře známé výhody oproti konvenční laparoskopii [13–17].

Jsou to:

3-D zobrazení: Integrovaný 3D obraz umožňuje chirurgovi především hloub­ko­vou percepci, a tím zvyšuje jeho obratnost a preciznost redukcí falešných pohybů. Možnost zvětšení obrazu zlepšuje přesnost výkonu.

Endowrist: Je to vlastnost nástrojů umožňující volnost pohybu stejnou, jakou má lidská ruka. V konečném důsledku to vypadá tak, jako by ruka chirurga byla vložena přes port přímo v operačním prostoru. Nástroje poskytují navíc možnost cirkulární rotace, čehož v tomto rozsahu není lidská ruka schopná, a tím se stává chirurgická manipulace v operačním prostoru extrémně snadnou.

Stabilita: Přístroj je schopen převést rozsáhlé pohyby lidské ruky do miniatur­ních pohybů robotických instrumentů, a tím eliminovat třes a zajistit stabilitu nástrojů. Toto umožňuje vyšší přesnost operačního výkonu.

Křivka učení: Vzhledem ke schopnosti systému napodobit pohyby lidské ruky dochází k výraznému zkrácení křivky učení. Dále 3-D zobrazení s možností zvětšení obrazu poskytuje pohled, na jaký je operatér zvyklý, jako při klasickém otevřeném výkonu [9].

Zařízení je také použitelné pro chirurgy bez erudice v laparoskopií a umožňuje jim přenést zkušenosti z otevřené operativy do robotických výkonů, kdy po zacvičení jsou jejich výsledky stejné jako u robotických chirurgů předem erudovaných v laparo­skopii.

Ergonomie: Jednou z podstatných výhod proti laparoskopii je eliminace únavy chirurga. Laparoskopie je náročná procedura se signifikantní únavou chirurga. Robotické zařízení umožňuje chirurgovi sedět komfortně za operační konzolou a provádět výkon.

Telementoring and telechirurgie: Toto zařízení také umožňuje provést výkon na značnou vzdálenost, což je původní účel, k němuž bylo zařízení vyvinuto pro vojenské účely. Systémem lze provést operační výkon, kdy je chirurg od pacienta vzdálen a má kontakt pouze pomocí přeneseného obrazu [9].

V květnu 2006 byla provedena instalace robotického systému da Vinci v Centru robotické chirurgie FN u sv. Anny a byl zahájen robotický urologický program se zaměřením především na roboticky asistovanou radikální prostatektomii.

Obr. 1. Robotický systém da Vinci instalovaný na robotickém centru FN u sv. Anny v Brně.

Obr. 2. Svázaná polyglykolová monofilamentozní vlákna a technika sutury uretrovezikální anastomózy pokračujícím stehem.

Cíl: Autoři srovnávají výsledky robotic­kých a otevřených radikálních prostatektomií pro lokalizovaný karcinom prostaty provedených jedním operatérem ve stej­ném období roku 2008. Pacienti podstoupili buď otevřenou, nebo robotickou radikální prostatektomii, kdy kritérii pro volbu techniky byla pouze preference ne­mocného a možnost financování výko­nu z veřejného zdravotního pojištění. Hod­no­ce­na byla délka operace, v časné poope­rační fázi spotřeba analgetik a po­ope­rační škála bolesti, peroperační prů­běh, délka ponechání permanentního katétru, závaž­né komplikace do 28. po­ope­račního dne. Pacienti byli dále hodnoceni v těchto dvou skupinách stran obnovy kontinence ve 4., 8., 12., 24. a 36. pooperačním týdnu. Erekce byla hodnocena pomocí modifikovaného IIEF-5 dotazníku jednak předope­račně, a poté ve 12., 24. a 36. poope­račním týdnu. Stran restituce erektilní funkce byli hodnoceni pouze předope­račně plně potentní pacienti.

Materiál a metoda: V období leden až květen 2008 bylo provedeno 33 robotic­kých radikálních prostatektomií a 23 otev­řených radikálních prostatektomií pro kli­nicky lokalizovaný karcinom prostaty zařazených do studie. Byla použita stejná technika vytvoření uretrovezikální anasto­mózy pomocí pokračujícícho stehu, která byla popsána a aplikována Van Veltho­ve­nem při laparoskopické radikální pros­tatek­tomii a je v současnosti v různých modifikacích používána jak v otevřené, tak i robotické operativě [3,5–7,10–12].

Oba dva soubory vykazují podobné vstupní parametry, kdy soubor pacientů, kteří podstoupili da Vinci prostatektomii, měl vstupní PSA od 1,6 do 7,4 ng/ml (Ø 5,8 ng/ml), průměrný Body Mass Index (BMI) 33 kg/m2, průměrný věk 54 let (42–71 let) a předoperačně všichni ano­nymně vyplnili IIEF-5 dotazník. 24 pacientů dosahuje předoperačně hodnoty IIEF-5 > 20 a budou dále hodnoceni při restituci erektilních funkcí. V souboru pacientů, kteří byli indikováni k retropubické radikální prostatektomii (RRP), bylo vstupní PSA v intervalu od PSA 3,6 do 9,6 ng/ml (Ø 6,4 ng/ml), BMI 31 kg/m2 , průměrný věk 61 let (44–78 let) a při předoperačním vyšetření erektilní funkce identickou do­taz­níkovou metodou 18 pacientů dosáhlo předoperačně IIEF-5 > 20. U všech pacientů se jednalo o předoperačně klinicky lokalizovaný karcinom prostaty Gleaso­novo skóre 5–7.

Výsledky: Délka operace byla hodnocena vždy „skin to skin“, což částečně handi­capuje robotický výkon, neboť celková délka operace je v této skupině nemocných prodloužena o „docking“ systému da Vinci, poté jeho odinstalování, extrakci preparátu a suturu incizí po portech.

Délka operace není při současných možnostech moderní anestezie rozhodujícím parametrem a nijak neovlivňuje další rekonvalescenci a časnou rehabilitaci pacienta.

I přes maximální snahu zařadit do studie pouze pacienty s lokalizovaným onemocněním, 13 % nemocných v obou skupinách má onemocnění lokálně pokročilé. Gleasonovo skóre bylo v rozmezí 5–8 v definitivní histologii. Definitivní histologické rozložení obou souborů ukazuje tab. 1.

Tab. 1. Srovnání délky výkonů obou souborů.

Tab. 2. Definitivní histologické nálezy obou souborů.

Tab. 3. Výsledky PSA < 0,02 ng/ml v obou souborech pacientů.

Tab. 4. Hodnocení kontinence v obou skupinách (pacienti používají 0–1 vložku/24 hod z bezpečnostních důvodů).

Tab. 5. Hodnocení kontinence v obou skupinách (pacienti nepoužívají žádnou vložku při jakýchkoli denních aktivitách).

Tab. 6. Hodnocení restituce erektilních funkcí (s použitím/bez použití medikamentozní podpory inhibitory PDE5).

Všichni čtyři pacienti s pozitivním chirurgickým okrajem a jeden pacient s onemocněním stadia pT3b bez nálezu pozitivního chirurgického okraje byli zajištěni adjuvantní RT a nebyli dále hodnoceni stran restituce erektilních funkcí ani stran výsledků onkologických.

Doba ponechání permnentního katét­ru byla v obou skupinách 6–8 dní.

Spotřeba analgetik byla hodnocena v souboru pacientů retrospektivně v den operace, první pooperační den a druhý pooperační den a je udávána v mili­gra­mech morphin sulfátu/24 hod (graf 1).

Graf 1. Spotřeba analgetik v obou skupinách pacientů.

Pacienti po RRP potřebovali v den operace přibližně v průměru 24 mg morphinu, první pooperační den 10 mg a druhý pooperační den asi 4 mg. Pacienti po dVP potřebovali v den operace v průměru 18 mg morphinu, první poope­rační den 2 mg a druhý pooperační den již nebyl opiát podáván. Ve skupině dVP je signifikantně nižší spotřeba analgetik do druhého pooperačního dne, od třetího pooperačního dne nebyl opiát aplikován ani v jedné skupině nemocných.

Pooperačně bylo sledováno PSA ve 12., 24., 36. a 48. týdnu. Pacienti byli hodnoceni bez biochemické recidivy, pokud jejich hodnota PSA byla menší než 0,02 ng/ml.

Ve 48. pooperačním týdnu 90 % pa­cientů po dVP nemá laboratorně pro­ká­za­nou biochemickou recidivu choroby a 91 % pacientů po RRP. Hodnoty PSA > 0,2 ng/ml dosáhl ve sledovaném období pouze jeden pacient v souboru dVP a jeden pacient v souboru RRP. Tito nemocní jsou dále léčeni.

Kardiovaskulární komplikace byly sledo­vány do 28. pooperačního dne. V na­šem souboru došlo k výskytu trombózy v hlubokém žilním systému dolních konče­tin u dvou pacientů do 28. pooperačního dne ve skupině dVP. Tato byla řešena antikoagulační léčbou bez závažných dlouhodobých následků.

Kontinence byla hodnocena vždy vyplněním nevalidovaného dotazníku vy­tvo­řeného a modifikovaného na základě ICS-Male short form [18]. Pacienti byli hodnoceni jako kontinentní, pokud používali maximálně jednu vložku za 24 hod z bez­pečnostních důvodů. Dále jsme hodnotili úroveň plné kontinence, kdy pacienti nepoužívají žádnou vložku při jakýchkoli denních aktivitách.

Ve skupině dVP ve 4. týdnu je 79 % (26 pacientů) kontinentních, v 8. týdnu 87 % (29 pacientů) kontinentních, ve 12. týdnu 93 % (31 pacientů) kontinentních, ve 24. a také ve 36. týdnu 97 %(32 pacientů) kontinentních.

Ve skupině RRP ve 4. týdnu je 78 % (18 pacientů) plně kontinentních, v 8. týd­nu 87 % (20 pacientů) plně kontinentních, ve 12. týdnu 91 % (21 pacientů) kontinentních, ve 24. týdnu 96 % (22 pacientů) a také ve 36. týdnu 96 % (22 pacientů) plně kontinentních.

Na základě analýzy dotazníků jsme dále vyhodnotili obě skupiny pacientů se zaměřením na pacienty plně kontinentní, tedy neužívající žádnou vložku ani z bez­pečnostních důvodů při jakýchkoli denních aktivitách.

Z výsledků v naší studii je patrné, že obě techniky v našem souboru vykazují velmi slušnou úroveň kontinence, avšak obnova plné kontinence, bez nutnosti použití vložky, nastupuje rychleji po robo­tické radikální prostatektomii. Nicméně postupně dochází k vyrovnání úrovně plné kontinence v obou souborech.

Erektilní dysfunkce byla vyšetřena pomocí modifikovaného IIEF-5 dotazníku před operací. V první skupině 24 pacientů dosahuje IIEF-5 > 20, v druhé skupině 18 pacientů má IIEF-5 > 20. Tito nemocní byli poté hodnocení stran restituce erektilních funkcí s použitím nebo bez použití medikamentozní podpory inhibitory PDE5.

Ve skupině dVP bylo stran obnovy erektilních funkcí hodnoceno 24 pacientů před­operačně plně potentních. Ve 12. týd­nu bylo 46 % (11 pacientů) potentních, jejichž erekce byla dostatečná k imisi, ve 24. týdnu 58 % (14 pacientů) a ve 36. týdnu 67 % (16 pacientů) potentních.

Ve skupině RRP bylo stran obnovy erektilních funkcí hodnoceno 18 pacientů předoperačně plně potentních. Ve 12. týd­nu bylo 33 % (6 pacientů) potentních, jejichž erekce byla dostatečná k imisi, ve 24. týdnu 44 % (8 pacientů) a ve 36. týdnu 61 % (11 pacientů) potentních.

Diskuze: Lokalizovaný karcinom pros­taty léčený robotickou nebo otevřenou radikální prostatektomií vykazuje přibližně stejný peroperační průběh, i když robotic­ká radikální prostatektomie má všechny obecné výhody miniinvazivních techno­lo­gií, tedy vykazuje nižší spotřebu analgetik opiátového typu v léčbě pooperační bolesti, ale vykazuje vyšší riziko stran hluboké žilní trombózy, což zajisté souvisí s polohou při výkonu. Ve sledovaném období nebyl zaznamenán výrazný rozdíl v onkologických výsledcích obou souborů. Da Vinci prostatektomie pro lokálně po­kročilý karcinom prostaty vykazuje výrazně vyšší riziko pozitivních chirurgických okrajů. Při hodnocení funkčních výsledků dVP nabízí pacientům rychlejší obnovu plné kontinence, ale po půl roce od výkonu se výsledky v obou skupinách vyrovnávají. Dále ve skupině dVP došlo k rychlejší restituci erektilních funkcí, ale zde se jistě spo­lupodílí věkový rozdíl v obou skupinách.

Pro dobrý onkologický a funkční výsledek radikální léčby karcinomu prostaty není tak podstatný výběr techno­logie, jako výběr operatéra. Pro další hodnocení výsledků obou přístupů bude však potřeba dalších prospektivních studií.

Závěr: Standardní otevřenou radikální prostatektomii lze stále považovat za zlatý standard vzhledem k precizně vypraco­va­né technice a excelentním dlouhodobým výsledkům (procento pozitivních chirurgických okrajů, úroveň kontinence a za­chování erekce) a v neposlední řadě vzhledem k excelentnímu poměru cost/benefit. Robotická radikální prostatektomie poskytuje výhodu v miniinvazivním přístupu, dalším snížení krevních ztrát a relativně rychlejší rekonvalescenci [19–20]. Onkolo­gické výsledky jsou na pracovištích s dlouholetou zkušeností s oběma technikami srovnatelné. Je nezbytné si uvědomit, že křivka učení je jak u otevřené, tak i robo­tické radikální prostatektomie, vzhledem k náročnosti výkonu, poměrně dlouhá [7]. Definice dalších potencionálních benefitů robotické radikální prostatektomie proti standardní otevřené technice však vyžaduje dalších prospektivních multicentrických studií s naprosto jasně definovanými vstupními a výstupními parametry.

MUDr. Petr Filipenský, Ph.D.1
MUDr. Arne Rovný1
MUDr. Petr Řehořek1
MUDr. Ivo Šabacký1
MUDr. Pavel Trojan1
MUDr. Jana Katolická, Ph.D.2
MUDr. Zdeněk Oplatek1
MUDr. Petr Zítka1
MUDr. Roman Hrabec1

1Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně
2Oddělení chirurgické onkologie FN u sv. Anny v Brně
Urologická klinika LF MU, Brno
petr.filipensky@gmail.com

Literatura

1. Heidenreich A, Aus G, Bolla M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53(1): 68–80.
2. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into ethiology and prevention. J Urol 1982; 128(3): 492–497.
3. Menon M, Tewari A, Peabody JO et al. Vattikuti Institute prostatectomy a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am 2004; 31(4): 701–717.
4. Remzi M, Klingler HC, Tinzl MV et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy versus retropubic radical prostatectomy. Eur Urol 2005; 48(1): 83–89.
5. Menon M, Tewari A, Baize B et al. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot assisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. Urology 2002; 60(5): 864–868.
6. Menon M, Shrivastava A, Kaul S et al. Vattikuti Institute prostatectomy: contemporary technique and analysis of results. Eur Urol 2007; 51(3): 648–657.
7. Blute ML. Radical prostatectomy by open or laparoscopic /robotic techniques: an issue of surgical device or surgical expertise? J Clin Urol 2008; 26(14): 2248–2249.
8. Binder J, Kramer W. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001; 87(4): 408–410.
9. http://www.intuitivesurgical.com/products/­da_­vinci.­html
10. Menon M, Tewari A, Peabody JO et al. Vatti-kuti Institute prostatectomy, a technique of robotic radical prostatectomy for management of loca-lized carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am 2004; 31(4): 701–717.
11. Kolombo I, Beňo P, Toběrný M et al. Our initial experience with robotic laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol Meetings 2006; 1(1): 139. ISSN 1872-7174. Abstract: Central European Meeting of EAU, Prague, 15.9.–16.9.2006.
12. Hemal AK, Bhandari A, Tewari A et al. The window sign: an aid in laparoscopic and robotic radical prostatectomy. Int Urol Nephrol 2005; 37(1): 73–77.
13. Menon M, Tewari A. Vattikuti Institute Pros­tatec­tomy Team. Robotic radical prostatectomy and the Vattikuti Urology Institute technique: an interim analysis of results and technical points. Urology 2003; 61: 15–20.
14. Kolombo I, Bartůněk M, Beňo P et al. Robotická operace prostaty - nová perspektivní modalita v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. In: Žaloudík J, Vyzula R: Edukační sborník XXX. Brněnské onkolo­gické dny. Brno 2006, Masarykův onkologický ústav, 195-196, ISBN 80-86793-06-0.
15. Menon M, Hemal AK, Tewari A et al. The technique of apical dissection of the prostate and urethro­vesical anastomosis in robotic radical prostatectomy. BJU Int 2004; 93(6): 715–719.
16. Lee BR, Png DJ, Liew L et al. Laparoscopic tele­surgery between the United States and Singa-pore. Ann Acad Med Singapore 2000; 29(5): 665–­668.
17. Beninca G, Garrone C, Rebecchi F et al. Robo­t-assisted laparoscopic surgery. Preliminary results at our Center. Chir Ital 2003; 55(3): 321–331.
18. www.icsoffice.org/
19. www.europauomo.cz
20. www.preventio.cz

Ohodnoťte článek:
 

Celkové hodnocení článku:
 
2.4/5, hodnoceno 52x
 
 
 

Diskuze čtenářů


Vstoupit do diskuze




 

Předplatné

Předplaťte si časopis

S předplatným získáváte plný přístup ke všem článkům.

více informací

 

Aktuální číslo

Vydání číslo: 1 / 2016

zobrazit obsah

 

 
Starší ročníky
 

Nejčtenější