Úvodní stránka Aktuální číslo Archiv čísel Informace o časopisu Redakční rada Předplatné Pokyny pro autory Kontakt
 
Přihlášení |
 
registrace
   
zapomenuté heslo
 
odeslat
 

Léčba středně těžkých až těžkých jímacích a mikčních symptomů spojených s benigní hyperplazií prostaty

Autoři: Sobotka R.
Článek: Urol List 2016; 14(1): 36-39


Treatment of moderate to severe lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia

Lower urinary tract symptoms (LUTS) in men have a multifactorial etiology. In men, there is a tendency to attribute some of the LUTS corresponding to overactive bladder (OAB) to the symptoms of lower urinary tract associated with the obstruction in prostate hyperplasia. Data from urodynamic studies emphasize the relatively high prevalence of both groups of symptoms (voiding LUTS and OAB) in both male and female patients. Monotherapy of combined symptomatology LUTS and OAB cannot effectively influence the symptoms of prostatic hyperplasia, unless both groups of symptoms are treated adequately. Combination therapy can achieve better results in the domain of quality of life in patients with LUTS and OAB than monotherapy.

Key words:
benign prostatic hyperplasia, overactive bladder, combined symptoms of LUTS, treatment combination therapy, alphalytics, anticholinergics, β3-agonists


 
předchozí článek  
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

Souhrn

Symptomy dolních cest močových (LUTS) u mužů mají multifaktoriální etiologii. U mužů bývá tendence podíl jímacích příznaků LUTS odpovídající hyperaktivnímu měchýři (OAB) přičítat LUTS v souvislosti s obstrukcí při hyperplazii prostaty. Data studií zahrnujících i urodynamické metody zdůrazňují přítomnost poměrně vysoké prevalence obou skupin příznaků (mikční LUTS a OAB) u obou pohlaví. Monoterapie kombinované symptomatologie LUTS a OAB nemůže účinně ovlivnit symptomy pacienta s hyperplazií prostaty, neléčí-li se adekvátně obě skupiny příznaků. Kvalita života dosahuje u pacienta s LUTS a OAB léčeného kombinovanou terapií alfalytiky a anticholinergiky vyšší účinnosti než u pacienta s monoterapií.

Klíčová slova:
hyperplazie prostaty, hyperaktivní měchýř, kombinovaná symptomatologie LUTS, kombinovaná léčba, alfalytika, anticholinergika, β3-sympatomimetika

Úvod

Symptomy dolních cest močových (lower urinary tract symptoms – LUTS) u mužů a žen byly dlouhá léta členěny na mikční symptomy u mužů spojené s hyperplazií prostaty a symptomy hyperaktivního měchýře (overactive bladder – OAB) pouze u žen. Chapple v roce 2008 zdůrazňoval, že muži i ženy si stěžují společně na jímací, mikční a postevakuační LUTS a že tyto obtíže nelze klasifikovat podle pohlaví [1]. Prokázalo se, že obě skupiny příznaků se v různé míře překrývají jak u mužů, tak u žen. Data ze studie EPIC ukazují, že 9 % mužů a 8 % žen má smíšené příznaky jímací a mikční a dokonce 9 % mužů a 7 % žen má současně vyjádřené mikční, jímací i postmikční LUTS [2]. Na základě této studie se začalo více uvažovat o patofyziologii onemocnění dolních cest močových jako o jedné nozologické jednotce, nikoli o členění příznaků na základě pohlaví nebo jednotlivých orgánů. Prohlubující se znalosti ve složitosti patofyziologických procesů dolních cest močových evokují náhled na dolní cesty močové jako na integrální funkční jednotku.

Patofyziologie

V průběhu času přístup k léčbě LUTS u mužů doznal značného posunu [3]. V minulosti byly LUTS u starších mužů považovány za přímý důsledek zvětšeného objemu prostaty na podkladě zvýšené uretrální rezistence. Tyto symptomy dříve nazývané jako „prostatizmus“ byly léčeny alfalytiky, chirurgicky a později též inhibitory 5α-reduktázy (5-AR) [4]. Nyní je problematika LUTS u mužů vysvětlována jako kombinace obstrukce výtokové části měchýře (bladder outlet obstruction – BOO) při zvětšené prostatě (benign prostatic enlargement – BPE) a sekundární OAB. Předpokládá se, že na rozvoji OAB u mužů se podílí alterovaná funkce detruzoru na základě postupné hypertrofie stěny s trabekulizací a potenciací mediátorových signálních drah od receptorů detruzoru vedoucí k hypersenzitivitě nebo hyperaktivitě měchýře. Na základě tohoto nového pohledu na patofyziologii LUTS u mužů se i přes prvotní obavy z ovlivnění evakuace měchýře u mužů s hyperplazií prostaty začala v poslední době čím dále více uplatňovat kombinovaná léčba LUTS zahrnující ovlivnění BOO a OAB současně [5]. Prokázalo se, že pacienti s kombinovanou symptomatologií dolních cest močových zahrnující i symptomy OAB neprofitují ani z kombinované terapie alfalytiky a inhibitory 5-AR a kvalita života (quality of life – QoL) z důvodu přetrvávání jímacích symptomů nedosahuje zlepšení [6]. Tato skupina pacientů s OAB příznaky má také horší výsledky, podstoupí-li transuretrální resekci prostaty [7].

Epidemiologie

Několik populačních studií ukázalo, jak výrazně je rozšířena symptomatologie LUTS a OAB v populaci a jak velký má vliv na QoL jedinců. Odhaduje se, že v Evropě žije 24 mil. mužů, kteří mají obtěžující symptomatologii OAB a/nebo LUTS. EPIC studie, která na základě telefonického rozhovoru u 19 165 respondentů nad 18 let zkoumala prevalenci OAB, urgentní inkontinence a LUTS, zjistlila, že jeden nebo více příznaků LUTS udávalo 62,5 % mužů a jejich prevalence narůstala s věkem. Jímací příznaky byly u mužů uváděny častěji než mikční příznaky (51,3 vs. 25,7 %) s predominancí nykturie jako hlavního jímacího příznaku (46,8 %). Prevelance OAB byla u mužů 10,8 % a přibližně 28 % z těchto mužů přiznalo i výskyt min. jedné epizody urgentní inkontinence. Prevalence jímacích příznaků se zvyšovala s věkem. QoL u mužů s přítomností OAB byla horší než u pacientů s pouhými evakuačními LUTS příznaky bez OAB. U mužů, kteří udávali přítomnost OAB, bylo IPSS skóre téměř 3× vyšší ve srovnání s běžnou populací. S narůstající mírou tíže urgencí narůstala i tíha vnímání obtíží [8]. Ze studie EpiLUTS vyplývá, že 34 % mužů se smíšenými LUTS popisuje stav svých močových funkcí jako krajně neuspokojivý, nešťastný nebo strašný, 36 % mužů trpí na podkladě LUTS příznaků klinickou úzkostí a až 30 % mužů depresí [9].

Diagnostika

Na odhad míry prostatické obstrukce (benign prostatic obstruction – BPO) lze kromě urodynamických tlakově manometrických metod využít i některé metody neinvazivní, které se čím dál více v rámci diagnostiky uplatňují. Intravezikální prostatická protruze (IPP) využívá měření cirkularity prostaty transrektální ultrasonografií. Čím více se index blíží k 1,0, tím více je tvar prostaty kulovitý a při hodnotě PCAR nad 0,8 dosahuje senzitivita přítomnosti BPO 77 % se specificitou 75 % [10]. IPP též dobře koreluje s urodynamicky prokázanou obstrukcí. Jinou metodou je měření tloušťky stěny měchýře, resp. ultrazvukem odhadovanou hmotnost měchýře. Arbitrálně stanovená síla přední stěny měchýře odpovídající obstrukci je při náplni 150 ml stanovena na 5 mm a více. Síla stěny měchýře nad 2,9 mm při náplni nad 250 ml odpovídá téměř jistě BPO určené tlakově manometrickou studií. Ultrazvukem měřená hmotnost stěny měchýře přesahující 35 g má přibližně 86% diagnostickou přesnost BPO.

Na základě urodynamických studií bylo zjištěno, že u 61 % mužů s příznaky LUTS a BPE je přítomna i hyperaktivita detruzoru (detrusor overactivity – DO) nezávisle na stupni BOO a věku pacienta [11]. Prevalence detruzorové hypoaktivity je u pacientů se středně těžkými a těžkými příznaky LUTS přibližně 21–40 %.

U všech pacientů s přítomností kombinované symptomatologie LUTS a OAB se provádí rozbor moči k vyloučení mikrohematurie a infekce moči. U pacientů s predominancí jímacích příznaků a OAB by měla být zvážena ve věku nad 40 let a zejména u kuřáků cystoskopie k vyloučení uroteliální malignity. Mezi povinná vyšetření patří též stanovení hladiny kreatininu v séru, provedení uroflowmetrie a stanovení postmikčního rezidua. V rámci odběru anamnézy se využívá dotazníků (IPSS, OAB V8) a pitných/mikčních diářů k objektivizaci symptomatologie.

Léčba

První linie léčby pacientů s příznaky LUTS zahrnuje preparáty obsahující α1-sympatolytika a inhibitory 5-AR. Všechny druhy alfalytik mají podobný efekt a žádný z preparátů není nadřazený z hlediska efektu nad jiným. Selektivněji účinné látky k α-1A receptorům jsou tamsulosin a silodosin omezující míru nežádoucích účinků. Alfablokátory signifikantně zlepšují IPSS skóre dokonce i u pacientů bez urodynamicky prokázané obstrukce [12]. Inhibitory 5-AR působí na žláznatou složku prostaty, zmenšují celkový objem prostaty a snižují riziko retence moči (studie MTOPS). Finasterid ovlivňuje druhý typ izoenzymu, dutasterid působí na oba typy izoenzymů 5-AR. Kombinovaná léčba alfalytiky a inhibitory 5-AR se využívá v léčbě středně těžkých a těžkých LUTS při velikosti prostaty nad 30–40 g. Z literatury je patrné, že již prosté zmírnění BOO může sekundárně vést ke zlepšení míry DO [13].

Kombinovaná léčba

Několik randomizovaných a prospektivních studií zkoumalo možnost kombinované léčby alfalytiky a anticholinergiky současně buď již primárně nebo přidáním anticholinergik k již započaté léčbě alfalytiky, nezlepší-li se příznaky LUTS ­[14–16]. Kombinovaná léčba je více účinná v rámci ovlivnění symptomů urgencí, urgentní inkontinence, polakisurie a nykturie, dochází ke snížení počtu bodů IPSS a zlepšení QoL skóre v porovnání s monoterapií alfalytiky nebo placebem. Zlepšení příznaků LUTS je při kombinované léčbě nezávislé na hodnotě prostatického specifického antigenu (PSA) na rozdíl od prokázaného lepšího efektu léčby OAB tolterodinem u pacientů s PSA méně než 1,3 ng/ml. Některé vedlejší účinky léčby (xerostomie, retrográdní ejakulace) jsou při kombinované léčbě více zvýrazněné a toto zvýraznění nelze přičítat pouhé sumaci účinku alfalytik a anticholinergik. Navýšení postmikčního rezidua bývá při léčbě kombinovanými preparáty vídáno, ale nevede k významnému navýšení rizika retence moči [17]. Opatrnosti je třeba dbát u starších pacientů, kde zhoršení proudu moči není na vrub pouhé obstrukce, ale podílí se na něm již rozvíjející se hypoaktivita detruzoru. U těchto pacientů často dochází již primárně k nárůstu postmikčního rezidua. Přidávání anticholinergik do kombinace se u této skupiny pacientů nedoporučuje. Dále je vhodné před zahájením kombinované terapie stanovit mikční objemy a vyloučit podíl noční polyurie. K tomu primárně dobře slouží pitný a mikční deník vyplněný alespoň tři dny po sobě.

Mezi významné randomizované studie zkoumající kombinovanou léčbu alfalytiky a anticholiergiky patří srovnání efektu léčby tamsulosinu, tolterodinu s okamžitým a prodlouženým uvolňováním a placeba. Přidáním tolterodinu do medikace se signifikantně snížila míra urgencí, nykturií a počet epizod urgentní inkontinence moči u mužů [18]. Podobná randomizovaná, dvojitě zaslepená studie zahrnovala srovnání efektu tamsulosinu, solifenacinu 5 a 10 mg a placeba. I zde byl prokázán významný efekt přidání anticholinergika do medikace na zmírnění příznaků OAB, zlepšení IPSS a QoL. Navýšení dávky solifenacinu na 10 mg mělo však výraznější vliv na rozvoj anticholinergních nežádoucích účinků [18]. V roce 2013 vstoupil na trh kombinovaný preparát Urizia obsahující vyvážený poměr 0,4 mg tamsulosinu a 6 mg solifenacinu reflektující přijatelnou míru nežádoucích účinků. Zásadní studií v tomto ohledu, která uváděla preparát na trh, byl Neptun trial. Porovnával efekt kombinace tamsulosin + solifenacin 6 mg, tamsulosin + solifenacin 9 mg vs. tamsulosin a placebo u pacientů se středně těžkými a těžkými příznaky LUTS [19]. Kombinace tamsulosinu a solifenacinu 6 mg snížila významně mírů jímacích i mikčních příznaků LUTS za cenu dobré tolerability nežádoucích účinků a nezvýšila míru retencí moči.

Urodynamicky laděná randomizovaná studie Abramse prokázala u pacientů se středně těžkými a těžkými příznaky LUTS a OAB benefit kombinované léčby tamsulosin + tolterodin se snížením detruzorového tlaku v době Qmax o 7 cm H20, snížení obstrukčního indexu o 9, zvýšení objemu, při kterém došlo k první netlumené kontrakci, o 59 ml a zlepšení cystometrické kapacity o 67 ml vs. placebo [5]. Navýšení postmikčního rezidua bylo při kombinované terapii pouze o 25 ml v porovnání s placebem. Zejména tato studie ukazuje, že kombinovaná léčba je bezpečná a efektivní u pacientů s kombinovanými příznaky LUTS a OAB. Podobné studie využívající kombinovanou léčbu u pacientů s urodynamicky prokázanou BOO a DO a též prokazující efekt a bezpečnost kombinované léčby zahrnovaly kombinace preparátů doxazosin + tolterodin nebo doxazosin + propiverin.

Několik studií bylo prováděno i na kombinaci inhibitorů 5-AR a anticholinergik. Chung prokázal účinnost kombinované terapie dutasterid 0,5 mg + tolterodin 4 mg u pacientů s perzistujícími symptomy OAB a LUTS po předchozí neúspěšné monoterapii dutasteridem. Průměrný objem prostaty byl v této studii 54 g a IPSS ≥ 12. Na této léčbě poklesl počet denních močení o 3,1; nykturie o 0,9; IPSS pokleslo z 19,3 na 7,1 a počet urgentních epizod se snížil o tři za 24 hod. Postmikční reziduum v průměru stouplo jen o 4,2 ml a u 3,9 % pacientů se zhoršily sexuální funkce [20].

Betasympatomimetika

V roce 2014 vstoupila na trh nová účinná látka na léčbu hyperaktivního měchýře. Jedná se o skupinu β3-sympatomimetika s účinnou látkou mirabegron. Stimulace β3-adrenergních receptorů vede k relaxaci hladkých svalových buněk detruzoru. Výhodné je spektrum nežádoucích účinků s absencí xerostomie a obstipace, opatrnosti je třeba dbát pouze u pacientů s kolísajícím krevním tlakem a u těžkých hypertoniků [21]. Výhodou je též možnost podávání mirabegronu u pacientů s glaukomem. Studie hodnotící urodynamické parametry při léčbě mirabegronem u pacientů s kombinovanými příznaky LUTS a OAB prokazuje, že mirabegron nezhoršuje mikční urodynamické parametry (detruzorový tlak v době maximálního průtoku ani index kontraktility BCI) vs. placebo [22]. V současnosti však ještě není dostatečné množství dat z dlouhodobých randomizovaných studií na kombinaci alfablokátorů a mirabegronu při léčbě kombinovaných příznaků LUTS umožňující vysoký stupeň doporučení v rámci doporučených postupů.

Závěr

Je zcela evidentní, že LUTS u pacientů s hyperplazií prostaty ve vysoké míře zahrnují jímací a evakuační příznaky LUTS vč. OAB. Nedostatečně volená léčba ovlivňující pouze jednu skupinu příznaků nemůže vést k významnému zmírnění příznaků, IPSS ani zlepšení QoL. Kombinační terapie alfablokátorem a anticholinergikem může být použita u pacientů s mírnými až středně těžkými LUTS zahrnujícími OAB v případě dosud neúspěšné léčby monoterapií jednou ze složek kombinace. Tuto kombinovanou terapii bychom neměli volit u pacientů s významnými postmikčními rezidui a u těch pacientů, u kterých máme podezření na přítomnost hypoaktivity detruzoru.

Seznam zkratek:

OAB – hyperaktivní měchýř
LUTS – symptomy dolních cest močových
QoL – kvalita života
BPO – obstrukce způsobená hyperplazií prostaty
IPP – intravezikální prostatická protruze
PSA – prostatický specifický antigen
BPE – zvětšení prostaty
DO – hyperaktivita detruzoru

MUDr. Roman Sobotka, FEBU

Urologická klinika

1. LF UK a VFN v Praze

Ke Karlovu 6

128 08 Praha 2

roman.sobotka@vfn.cz

Literatura

1. Chapple CR, Wein AJ, Abrams P et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol 2008; 54(3): 563–569. doi: 10.1016/j.eururo.2008.03.109.
2. Irwin DE, Abrams P, Milsom I et al. Understanding the elements of overactive bladder: questions raised by the EPIC study. BJU Int 2008; 101(11): 1381–1387. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07573.x.
3. Krhut J, Martan A, Zachoval R et al. Current ­state of diagnostics and treatment of overactive bladder in the Czech Republic – five years ago and today. Ceska Gynekol 2012; 77(3): 205–210.
4. McNicholas TA, Speakman MJ, Kirby RS. Evaluation and nonsurgical management of benign prostatic ­hyperplasia. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al (eds). Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier 2011: 2463.
5. Abrams P, Kaplan S, De Koning Gans HJ et al. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction. J Urol 2006; 175 (3 Pt 1): 999–1004.
6. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol 2006; 49(4): 651–658.
7. Van Venrooij GE, Van Melick HH, Eckhardt MD. Correlations of urodynamic changes with changes in symptoms and well-being after transurethral resection of the prostate. J Urol 2002, 168(2): 605–609.
8. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE et al. The impact of overactive bladder, incontinence and other low­er urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional wellbeing in men and women: results from the EPIC study. BJU International 2008; 101(11): 1388–1395. doi: ­10.1111/­­j.­1464-­410X.2008.07601.x.
9. Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int 2009; 103 (Suppl 3): 12–23. doi: 10.1111/j.1464-410X.2009.08369.x.
10. Kojima M, Ochiai A, Naya Y et al. Correlation of presumed circle area ratio with infravesical obstruction in men with lower urinary tract symptoms. Urology 1997; 50(4): 548–555.
11. Oelke M, Baard J, Wijkstra H et al. Age and bladder outlet obstruction are independently associated with detrusor overactivity in patients with benign pros­tatic hyperplasia. Eur Urol 2008; 54(2): ­419–426. doi: 10.1016/j.eururo.2008.02.017.
12. Gerber GS, Kim JH, Contreras BA et al. An observational urodynamic evaluation of men with low­er urinary tract symptoms treated with doxazosin. Urology 1996; 47(6): 840–844.
13. Van Venrooij GE, Van Melick HH, Boon TA. Comparison of ourcomes of transurethral resection of the prostate in urodynamically obstructed versus selected urodynamically unobstructed or equivocal
men. Urology 2003; 62(4): 672–676.
14. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a random­ized controlled trial. JAMA 2006; 296(19): 2319–2328.
15. MacDiarmid SA, Peters KM, Chen A et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc 2008. 83(9): 1002–1010. doi: 10.4065/83.9.1002.
16. Kaplan SA, He W, Koltun WD et al. Solifenacin plus tamsulosin combination treatment in men with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: a randomized controlled trial. Eur Urol 2013; 63(1): 158–165. doi: 10.1016/j.eururo.2012.07.003.
17. Kaplan SA et al. Antimuscarinics for treatment of storage lower urinary tract symptoms in men: a systematic review. Int J Clin Pract 2011; 65(4): 487–507. doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02611.x.
18. Van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U et al. Tolterodine oncedaily: superior efficacy and tol­­­­e­ra­bility in the treatment of overactive bladder. Urology 2001; 57(3): 414–421.
19. Van Kerrebroeck P, Chapple C, Drogendijk T et al. Combination therapy with solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in a single tablet for lower urinary tract symptoms in men: efficacy and safety results from the randomised controlled NEPTUNE trial. Eur Urol 2013; 64(6): 1003–1012. doi: 10.1016/j.eururo.2013.07.034.
20. Chung DE, Sandhu JS. Overactive bladder and outlet obstruction in men. Curr Urol Rep 2011; 12(1): 77–85. doi: 10.1007/s11934-010-0157-x.
21. Martan A, Mašata J, Švabík K et al. Persistence in the treatment of overactive bladder (OAB) with Mirabegron in a multicentre clinical study. Ceska Gynekol 2015; 80(4): 244–248.
22. Nitti VW, Rosenberg S, Mitcheson DH et al. Urodynamics and safety of the beta(3)-adrenoceptor agonist mirabegron in males with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. J Urol 2013; 190(4): 1320–1327. doi: 10.1016/j.juro.2013.05.062.

Ohodnoťte článek:
 

Celkové hodnocení článku:
 
2.2/5, hodnoceno 53x
 
 
 

Diskuze čtenářů


Vstoupit do diskuze




 

Předplatné

Předplaťte si časopis

S předplatným získáváte plný přístup ke všem článkům.

více informací

 

Aktuální číslo

Vydání číslo: 1 / 2016

zobrazit obsah

 

 
Starší ročníky
 

Nejčtenější