Úvodní stránka Aktuální číslo Archiv čísel Informace o časopisu Redakční rada Předplatné Pokyny pro autory Kontakt
 
Přihlášení |
 
registrace
   
zapomenuté heslo
 
odeslat
 

BRACHYTERAPIE V LÉČBĚ KARCINOMU PENISU

Autoři: MUDr. Doležel Martin, doc. MUDr. Petera Jiří, Ph.D., doc. MUDr. Odrážka Karel, Ph.D.
Autoři - působiště: Klinika onkologie a radioterapie 
LF UK a FN Hradec Králové
Článek: Urol List 2005; 3(4): 22-25


BRACHYTHERAPY IN THE TREATMENT OF PENILE CARCINOMA

Carcinoma of the penis is a rare tumour of the male urogenital tract, which may be treated by using several modalities. Interstitial brachytherapy is an effective organ sparing treatment for tumors of less than 4 cm in diameter with no invasion of the corpora cavernosa. This modality permits to achieve the local control of penile carcinoma in 80% of patients while conserving penile morphology and function.

KEY WORDS:
penile cancer, brachytherapy, radiotherapy


 
předchozí článek  
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

Souhrn

Karcinom penisu je vzácný nádor urogenitálního systému, který může být léčen několika modalitami. Intersticiální brachyterapie je efektivní, orgán zachovávající léčebná metoda pro pacienty s tumory do velikosti 4 cm bez invaze do kavernózních těles. V těchto případech se dosahuje lokální kontroly u 80 % pacientů při zachování orgánu i funkce.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom penisu, brachyterapie, radioterapie

ÚVOD

Karcinom penisu je vzácně se vyskytující nádor. S incidencí 1 : 100 000 tvoří u mužů méně než 1 % všech tumorů [5]. V ČR bylo v roce 2000 hlášeno 69 nových případů [18].

Histologicky patří tumory penisu ve více než 95 % mezi dlaždicobuněčné karcinomy. Zbývajících 5 % připadá na sar­komy, bazaliomy, lymfom a Kaposiho sarkom. Raritně se může na penisu manifestovat metastatická diseminace karcinomu prostaty, močového měchýře, rektosigmatu či ledviny [1].

Karcinom penisu postihuje ve 48 % glans, ve 21 % preputium, v 9 % glans i preputium, v 6 % sulcus coronarius a ve 2 % corpus penis [26]. Palpovatelné ingvi­nální uzliny jsou přítomny u 50 % pacientů, avšak jen u poloviny z nich se histologicky prokáže přítomnost tumoru. Naopak u 20 % pacientů s klinicky negativními uzlinami je zachycena mikroskopická diseminace [3]. S rizikem postižení lymfatických uzlin (LU) úzce souvisí způsob růstu. Povrchově se šířící karcinomy metastazují ve 42 %, vertikálně rostoucí tumory v 82 % a multicentrické karcinomy ve 33 %. Lymfatické šíření verukózních karcinomů je vzácné [1].

Postižení lymfatických uzlin je významným prognostickým faktorem. Zatímco 5leté přežití u pacientů s negativními uzlinami je až 95%, u nemocných s nálezem 1–3 LU již 81% a u pacientů mnohočetným postižením pouze 50%. 5leté přežití u pacientů s postižením pánevních uzlin je raritní [23].

LÉČBA

Vzhledem k vzácnému výskytu se způsob léčby neopírá o žádné randomizované studie, ale je založen pouze na retrospektivních zkušenostech.

Nosnou modalitou je chirurgická resekce. Ideální výkon by měl eliminovat onemocnění při zachování sexuální a urologické funkce. I s ohledem na fakt, že přibližně 20 % nemocných je mladších 40 let, mohou být radikálnější výkony pro některé z pacientů psychologicky devastující. V indikovaných případech může část z nich profitovat z orgán zachovávajících léčebných alternativ. Případné lokální recidivy lze řešit chirurgicky bez vlivu na prognózu [29].

Primární tumor

Pacienti s nádory Ta1 G1-2 jsou vhodnými kandidáty pro penis zachovávající léčebné výkony (laser, lokální excize s rekonstrukcí, radioterapie, amputace glandu), přitom není prokázán rozdíl v míře lokální recidivy mezi jednotlivými modalitami.

Pokročilejší stadia (T1G3, T ≥ 2) jsou dle rozsahu indikována k parciální či radikální amputaci, příp. emaskulinizaci. Metodou volby je radioterapie.

Roli chemoterapie je zatím nutno přes počáteční slibné výsledky v neoadjuvantním, adjuvantním i v konkomitantním podání dále ozřejmit ve větších studiích [8,11,22].

Regionální lymfatické uzliny

Léčebná strategie u pacientů s klinicky negativními lymfatickými uzlinami je nejednoznačná. Názory na profylaktickou ingvinální lymfadenektomii jsou vzhledem k významné morbiditě a omezenému přínosu kontroverzní [14,16]. V rozhodnutí o léčebném postupu se proto bere ohled na rozsah nemoci, histopatologický grading, charakter růstu a celkový stav nemocného.

European Association of Urology dopo­ručuje u pacientů s vysokým rizikem výskytu okultních lymfatických metastáz (T ≥ 2 nebo G3) modifikovanou či radikální lymfadenektomii a u nemocných s nízkým rizikem (Ta G1-2, T1 G1) důslednou dispenzarizaci. Léčba nádorů T1 G2 závisí na přítomnosti lymfangioinvaze a charakteru růstu tumoru.

U nemocných s palpovatelnými uzlinami je doporučena bilaterální radikální lymfadenektomie. V případě histologicky po­­tvr­zené přítomnosti 2 a více lymfatických uzlin (LU) či extrakapsulárního růstu je nutná adjuvantní léčba.

Radioterapie

Zásadní výhodou radioterapie je její schopnost zachovat plně funkční orgán. V minulosti ovšem malé celkové dávky, vysoké dávky na jednotlivou frakci a nedokonalé ozařovací techniky vedly k nedostatečné dávkové distribuci, jež měla za následek špatnou lokální kontrolu při významné pozdní toxicitě [9,10,17,20]. V současnosti se optimalizací frakcionace i techniky dosahuje lokální kontroly srovnatelné s chirurgickým výkonem (tab. 2).

Tab. 2. Teleterapie v léčbě karcinomu penisu [21].

Rovněž v léčbě klinicky negativních ingvinálních lymfatických uzlin došlo ke změně přístupu. Zatímco v ranějších pra­cích [9,14,17,24] nebyl prokázán benefit profylaktické iradiace, v současné době přináší radioterapie regionální kontrolu až v 95 % případů [13,21].

Zvláštní úlohu hraje v léčbě karcinomu penisu brachyterapie.

Brachyterapie

Brachyterapie (BT) je technika charakterizovaná vysokou konformitou (vysokou dávkou záření v místě tumoru s prudkým poklesem do okolí) a velkou nehomogenitou (významným rozdílem v absorbované dávce v cílovém objemu). Umožňuje proto aplikovat v relativně krátkém čase velkou dávku do tumoru se šetřením zdravých tkání v okolí. Dle dávkového příkonu (množství absorbované dávky za časovou jednotku) se dle ICRU No. 38, resp. No. 58 rozděluje na brachyterapii s nízkým dáv­ko­vým příkonem (LDR: 0,4–2 Gy/h), středním dávkovým příkonem (MDR: 2–12 Gy/h) a s vysokým dávkovým příkonem (HDR: ví­ce než 12 Gy/h).

Indikací pro samostatnou brachytera­pii jsou tumory do velikosti 4 cm lokalizované na glans, nepřesahující sulcus coronarius [28]. Před zahájením léčby musí pacient podstoupit cirkumcizi. Tato totiž umožňuje optimální stanovení cílového objemu a současně signifikantně snižuje postradiační komplikace.

Technika

Brachyterapie může být aplikována buï intersticiálně, nebo formou povrchové mu­láže. Muláž je indikována jen u povrcho­vých, dobře ohraničených tumorů invadujících max. do 5 mm [28]. Při užití této techniky je zdroj záření aplikován do katétrů, které jsou dle uložení tumoru upevněny ve speciální, individuálně připra­vené formě přiléhající na povrch glandu tak, aby byla při ozáření pokryta veškerá oblast tumoru s patřičným lemem. Při použití LDR BT musí být forma fixována k penisu vzhledem k hrozící dislokaci v průběhu iradiace.

Při intersticiální brachyterapii jsou v celkové anestezii (po předchozí aplikaci permanentního katétru - PMK pro determinaci uložení uretry a snížení rizika jejího poškození) zaváděny přímo do tumoru „afterloadingové“ jehly, do nichž je následně zaveden zdroj záření. Jejich orientace v prostoru by měla odpovídat geometric­kým pravidlům Pařížského systému. Dle rozsahu tumoru mohou být aplikovány v 1 či více rovinách. Jehly jsou fixovány v improvizované, či komerčně vyráběné šabloně. Nejčastěji se používají 2 průsvitné plastové destičky s perforovanými ot­vo­ry o průměru 1 mm ve vzdálenosti 5 mm. Možnost fixace destiček ve 2 paralelních rovinách umožňuje nejen zachovat posta­ve­ní jehel, ale rovněž ulehčuje jejich vlastní zavedení v požadovaném optimálním geometrickém postavení. Někteří autoři doporučují v průběhu léčby profylaktickou antikoagulaci [6].

Cílový objem (CTV) zahrnuje makro­sko­pický tumor (GTV) s 5–10mm bezpečnostním lemem při současném maximálním možném šetření uretry [28].

VÝSLEDKY

Veškerá publikovaná literatura o bra­chy­terapii se týká léčby s nízkým dávkovým příkonem. V takovém případě je dopo­ru­če­ná dávka (minimal target dose) LD 65 Gy kontinuálně v 6–7 dnech při dávkovém příkonu 40 cGy/h.

V publikovaných studiích zabývajících se BT karcinomu penisu (tab. 1) bylo léče­no více než 500 pacientů, z nichž 80 % mělo stadium T1 nebo T2. Lokální kontroly bylo dosaženo v 80–85% případů při 5letém přežití (OS) 70–75%. Penis byl zachován u 80 % pacientů [2,7,12,15, 19,25,27].

Tab. 1. LDR–brachyterapie v léčbě karcinomu penisu [28].

Postradiační komplikace byly sledovány u 20–30 % pacientů. Nejčastější akutní poradiační reakcí je mukozitida, která je někdy komplikována infekcí močových cest. Nejvýznamnějšími pozdními kompli­ka­cemi jsou nekróza a striktura uretry. Striktura se vyskytuje u 10–20 % pacientů a je ve více než v 90 % případů úspěšně řešena dilatací. Nekróza postihuje 10–15 % pacientů [4,6].

Je velice důležité rozlišit poradiační nekrózu od recidivy. Neuváženě časný invazivní odběr k histologické verifikaci může totiž několikanásobně prodloužit dobu hojení nekrózy. Daleko vhodnější je (přes svou omezenou specificitu) cytolo­gický stěr. Častěji je možno pozorovat mírné teleangiektatické a fibrózní změny, které však nemají vliv na funkci orgánu a kvalitu života.

Obr. 1. Intersticiální HDR–brachyterapie.

Obr. 2. Izodózový plán aplikace.

Obr. 3. Kontrola po 12 měsících.

V současnosti na mnoha pracovištích nahradila brachyterapii s manuálním zaváděním LDR–zdrojů brachyterapie s vysokým dávkovým příkonem (HDR) používající automatické „afterloadingové“ přístroje. Kromě vyššího stupně radiační bezpečnosti a kratšího ozařovacího času umožňuje tato technika i optimalizaci dávky v jednotlivých referenčních bodech. Nevýhodou je zúžení terapeutického intervalu (rozdíl mezi dávkou kurativní a dáv­kou vyvolávající radiační komplikace).

Přestože zkušenosti s HDR–brachyte­rapií v léčbě karcinomu penisu nebyly dosud v literatuře publikovány, pokusili jsme se na naší klinice o její provedení u 2 pacientů s exofytickým tumorem T1N0M0. Použili jsme frakcionační schéma 54 Gy a 3 Gy v 18 frakcích aplikované 2krát denně v odstupu minimálně 6 h (umožňující reparaci zdravých tkání). Akutní postradiační reakce (edém a muko­zitida) odezněla do 6 týdnů. Drobná povrchní postradiační nekróza o velikosti 3 mm (resp. 2 mm) se zhojila u obou pacientů do 3 měsíců.

V současné době jsou oba pacienti (28 a 9 měsíců) bez známek recidivy.

ZÁVĚR

Brachyterapie je adekvátní alternativou chirurgického výkonu, která dává až 75% šanci na vyléčení se zachováním plně funkčního orgánu.

MUDr. Martin Doležel

doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.

doc. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.

Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

Literatura

1. Abeloff MA, Armitage JO, Lichter AS et al (eds). Clinical Oncology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone 2000.
2. Akimoto T, Mitsuhashi N, Takahashi I. Brachy­the­rapy for penile cancer using silicon mold. Oncology 1997; 54(1): 23-7.
3. Burgers JK, Badalament RA, Drago JR. Penile cancer. Clinical presentation, diagnosis and staging. Urol Clin N Am 1992; 19: 247-256.
4. Chaudhary AJ, Ghosh S, Bhalavat RL: Interstitial brachytherapy in carcinoma of the penis, Strahlenther Onkol 1999; 175(1): 17-20.
5. Crawford ED, Dawkins CA. Cancer of the penis. In: Skinner DG, Lieskovsky G (eds). Diagnosis and management of genitourinary cancer. Philadelphia: WB Saunders 1988: 549-563.
6. Crook J, Grimard L, Tsihlias J. Interstitial brachythe­rapy for penile cancer: an alternative to amputation. J Urol 2002; 167(2/1): 506-11.
7. Delannes M, Malavaud B, Douchez J. Iridium-192 interstitial therapy for squamous cell carcinoma of the penis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24(3): 479-483.
8. Edsmyr F, Andersson L, Esposti PL. Combined bleo­mycin and radiation therapy in carcinoma of the penis. Cancer 1985; 56: 1257-1263.
9. Ekstrom T, Edsmyr F. Cancer of the penis: A clinical study of 229 cases. Acta Chir Scan 1958; 115: 25-45.
10. Engelstad RG. Treatment of cancer of the penis at the Norwegian Radium Hospital. Radiology 1948; 60: 801-806.
11. Fisher HA, Barada JH, Horton J. Neoadjuvant the­rapy with cisplatin and 5-fluorouracil for stage III squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 1990; 146: 653.
12. Gerbaulet A, Lambin P, Haie-Meder C. Brachy­the­ra­py in cancer of the penis. Ann Urol 1994; 28(6-7): 306-311.
13. Henderson RH, Parsons JT, Morgan L. Elective ilioinguinal lymph node irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10(6): 811-819.
14. Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: The Role and Technique of Lymph Node Dissection. BJU Int 2001; 88(5): 473-83.
15. Kiltie AE, Elwell C, Close HJ. Iridium-192 implantation for node-negative carcinoma of the penis: the Cookridge Hospital experience. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2000; 12(1): 25-31.
16. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol 2004; 5(4): 240-247.
17. Murrell DS, Williams JL. Radiotherapy in the treatment of carcinoma of the penis. Br J Urol 1965; 37: 212-222.
18. Mazanová V. Incidence nádorů v ČR 2000. ÚZIS ČR, NOR ČR: Praha 2004.
19. Mazeron JJ, Langlois D, Lobo PA. Interstitial radiation therapy for carcinoma of the penis using iridium 192 wires: the Henri Mondor experience (1970-1979). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10(10): 1891-1895.
20. Newaishy GA, Deeley TJ. Radiotherapy in the treatment of carcinoma of the penis. Br J Radiol 1968; 41: 519-521.
21. Perez CA, Brady LW, Halperin EC (eds). Principles and Practice of Radiation Oncology. 4th ed. New York: Lippincott-Raven Publishers 2004.
22. Pizzocaro G, Piva L, Nicolai N. Treatment of lymphatic metastasis of squamous cell carcinoma of the penis: experience at the National Tumor Institute of Milan. Arch Ital Urol Androl 1996; 68: 169-172.
23. Ravi R. Correlation between the extent of nodal involvement and survival following groin dissection for carcinoma of the penis. Br J Urol 1993; 72: 817.
24. Ravi R, Chaturvedi HK, Sastry DV. Role of radiation therapy in the treatment of carcinoma of the penis, Br J Urol 1994; 74(5): 646-651.
25. Rozan R, Albuisson E, Giraud B. Interstitial bra­chy­the­rapy for penile carcinoma: a multicentric survey (259 patients). Radiother Oncol 1995; 36(2): 83-93.
26. Sufrin G, Huber R. Benign and malignant lesions of the penis. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS (eds). Adult and Pediatric Urology. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book 1991: 1643.
27. Suchaud JP, Kantor G, Richaud P. Brachytherapy of cancer of the penis. Analysis of a series of 53 ca­ses. J Urol 1989; 95(1): 27-31.
28. Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ, Meertens H, Limbergen E (eds). The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy. Brussels: Estro 2002.
29. Zouhair A, Coucke PA, Jeanneret W. Radiation therapy alone or combined surgery and radiation the­rapy in squamous-cell carcionoma of the penis? Eur J Cancer 2001; 37: 198-203.
30. Kanfir K, Haie-Meder C, Albano M: Outcome of patients treated with exclusive brachytherapy for carcinoma of the penis: IGR experience. Radiother Oncol 2000; 55: 25.

Ohodnoťte článek:
 

Celkové hodnocení článku:
 
3/5, hodnoceno 26x
 
 
 

Diskuze čtenářů


Vstoupit do diskuze




 

Předplatné

Předplaťte si časopis

S předplatným získáváte plný přístup ke všem článkům.

více informací

 

Aktuální číslo

Vydání číslo: 1 / 2016

zobrazit obsah

 

 
Starší ročníky
 

Nejčtenější