Úvodní stránka Aktuální číslo Archiv čísel Informace o časopisu Redakční rada Předplatné Pokyny pro autory Kontakt
 
Přihlášení |
 
registrace
   
zapomenuté heslo
 
odeslat
 

Aktivní sledování malých tumorů ledviny

Autoři: M. C. Smaldone, D. Canter, J. Simhan, A. Kutikov, R. G. Uzzo*
Autoři - působiště: *Department of Surgery, Division of Urologic Oncology, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, Pennsylvania
Článek: Urol List 2012; 10(1): 26-30


ACTIVE SURVEILLANCE OF THE SMALL RENAL MASS

With the continued, routine use of cross-sectional imaging for unrelated reasons, the incidental diagnosis of small renal masses (< 4 cm) continues to rise. Yet, despite this fact, the overall mortality rate for renal cell carcinoma remains unchanged. Active surveillance of small renal masses has emerged as a viable option for patients, especially those who are older and/or co-morbid. In this article, we review the existing world literature regarding small renal masses with specific interest in growth kinetics and rates of progression/metastases.

Key words:
renal cell carcinoma, small renal mass, active surveillance


 
předchozí článek  
zobrazit obsah  zobrazit obsah  
 
následující článek
 

Souhrn

Díky rozšířenému rutinnímu provádění moderních zobrazovacích vyšetření nesouvisejících lézí náhodná míra detekce malých tumorů ledviny (< 4 cm) neustále stoupá. Tato skutečnost však nemá žádný vliv na celkovou míru mortality na karcinom z renálních buněk. Aktivní sledování malých tumorů ledviny představuje schůdnou alternativu, zejména pro starší pacienty a/nebo pacienty s dalšími komorbiditami. Autoři článku hodnotí dostupné publikace zabývající se léčbou malých tumorů ledviny s přihlédnutím ke kinetice růstu tumoru a míře progrese/šíření metastáz.

Klíčová slova:
karcinom z renálních buněk, malé tumory ledviny, aktivní sledování


Karcinom z renálních buněk (RCC) je ze všech urologických maligních onemocnění spojen s nejvyšší mortalitou. V roce 2010 v USA tomuto onemocnění podlehlo při­bližně 22,4 % pacientů [1]. V důsledku častějšího provádění vyšetření břicha po­mocí moderních zobrazovacích vyšetření v uplynulých několika desetiletích [2,3] tvoří náhodně detekované asymptoma­tické léze více než polovinu odhalených tumorů ledviny [4]. Spolu se zvyšující se incidencí malých renálních tumorů (SRM) se odpovídající rychlostí zvyšuje i počet operací ledviny, ke zlepšení míry mortality na RCC však dosud nedošlo [3]. Tyto údaje svědčí o tom, že určité procento SRM představuje indolentní onemocnění, díky čemuž se možnost aktivního sledování (AS) stala schůdnou terapeutickou moda­litou u vybraných pacientů se SRM a vý­znamnými komorbiditami. Autoři tohoto článku představují přístupy pro léčbu pacientů se SRM a uvádí přehled dostupných publikací zabývajících se přirozeným vývojem tohoto onemocnění a metastazujícím potenciálem SRM u pacientů podstupujících AS.

INDIKACE PRO SLEDOVÁNÍ A V SOUČASNÉ DOBĚ UŽÍVANÉ PROTOKOLY

Potenciální kandidáty pro AS klasifikujeme podle indikace do následujících skupin: absolutní, relativní nebo volitelná indi­kace. Absolutní indikace platí pro ty pacienty, u nichž operační léčba představuje oka­mžité a nepřijatelné riziko mortality. Relativní indikace platí pro pacienty se sdruženými onemocněními, jako například další ma­ligní onemocnění, pacienty, kteří jsou potenciálními kandidáty pro transplantaci ledviny a pacienty s významnými, ačkoli nikoli prvořadými komorbiditami. Volitelná indikace zahrnuje ty pacienty, kteří si zvolí AS navzdory tomu, že je u nich operace spojena s nízkým rizikem [5].

Při zvažování možností léčby je lékař povinen uvážit faktory ovlivňující očekávanou délku života pacienta a srovnat tyto faktory s rizikem morbidity a mortality neléčeného lokalizovaného RCC. Je nutné uvážit skutečnost, že pacient může po výkonu vyžadovat transplantaci ledviny, zejména pokud uvážíme souvislost mezi onemocněním ledviny v konečném stadiu a nepříznivými příhodami souvisejícími s morbiditou a mortalitou [6]. Rovněž je třeba počítat s rizikem chronického one­mocnění ledviny vzhledem k tomu, že nejnovější data ukazují, že nižší rychlost glomerulární filtrace (eGFR) souvisí s vyšším rizikem úmrtí, kardiovaskulární příhodou a hospitalizací pacienta [7]. Primárním cílem AS je v každém případě najít rovnováhu mezi riziky s léčbou spojenými, zdravotními riziky a riziky progrese onemocnění a vznikem metastáz.

HODNOCENÍ SOUVISEJÍCÍCH RIZIK U PACIENTŮ S LOKALIZOVANÝM KARCINOMEM LEDVINY

Ačkoli u mladých, jinak zdravých pacientů představuje chirurgická resekce malých renálních tumorů v současné době standardní metodu léčby [8], léčba lokalizova­ného RCC u starších pacientů a pacientů v celkově horším zdravotním stavu s četnými komorbiditami představuje neobvyklou výzvu. Nejnovější studie poukazují na rozdíly mezi rizikem úmrtí na karcinom a rizikem úmrtí v důsledku jiné komorbi­dity. Analýza rizik zahrnující 26 618 pa­cientů, kteří podstoupili operační léčbu lokalizovaného RCC (na základě údajů databáze SEER – Surveillance, Epidemio­logy and End Results), prokázala, že pacienti s nejmenšími tumory dosahují nej­delší doby přežití specifické pro karcinom a že spolu se zvyšujícím se věkem se zvyšuje i mortalita [9]. Autoři uvádí, že bez ohledu na velikost tumoru činí mortalita na ostatní příčiny po pěti letech u pacientů ≥ 70 let 28,2 %.

Kutikov et al vyvinuli podrobný nomogram (na základě předoperačních a demo­grafických proměnných) pro predikci rizika úmrtí na karcinom ledviny po pěti letech, úmrtí na jiná maligní onemocnění a úmrtí na jiné příčiny, než je karcinom [10]. Na základě tohoto nomogramu bude mít 75letý běloch s tumorem o velikosti 4 cm 5% riziko mortality specifické pro karcinom, 4,5% riziko úmrtí na ostatní maligní onemocnění a 14% riziko na nekarcinomatózní příčiny (po pěti letech). Tento nomogram spolu s dalšími prediktivními modely pro onkologická onemocnění močopohlavního systému jsou k dispozici bezplatně na webových stránkách http://www.cancernomograms.com. Tyto údaje jasně zdůrazňují význam kalkulace rizik a benefitů před indikací chirurgické léčby SRM.

VÝZNAM PERKUTÁNNÍ BIOPSIE A PREDIKCE MALIGNÍHO POTENCIÁLU BEZ EXSTIRPACE NÁDORU

Využití biopsie tumoru ledviny, který vykazuje „enhancement“, má svá omezení v podobě nejrůznějších rizik, chyb při odběru vzorku a klinicky irelevantních výsledků [11]. V současné době je význam perkutánní biopsie ledviny znovu přezkou­máván. Moderní studie využívající 18G biopsii a moderní imunohistologické techniky dosahují přesnější diferenciace mezi benigním a maligním histologickým typem (> 90 %) s minimálním výskytem kom­plikací [12]. Pakliže biopsie prokáže přítomnost maligního onemocnění, přesa­huje pozitivní predikční hodnota 95 %, a uváděná rizika výskytu drobných kom­plikací (< 5 %) nebo rozsevu tumoru (< 0,01 %) jsou extrémně nízká [11]. Ačkoli se provádění biopsie rozšiřuje, v současné době se biopsie využívá selektivně u pa­cientů s absolutními nebo relativními indikacemi nebo za specifických okolností, jako je např. současný výskyt bilaterálních lézí [13].

Stále větší množství důkazů nasvěd­čuje tomu, že mezi anatomickými para­metry a patologií tumoru ledviny může existovat potenciální souvislost, ovšem teprve v nedávné době byly popsány objektivní metody pro měření tumoru ledviny [14–16]. Skóre R.E.N.A.L. (je první hodnoticí škálou umožňující naměřit reprodukovatelné a přesné anatomické parametry a jejich souvislost k možnosti chirurgického odstranění [17]. Dále jsou k dispozici hodnotící systémy P.A.D.U.A [18] a C-Index [19]. Kutikov et al prokázali, že celkové skóre R.E.N.A.L. odpovídá histolo­gické charakteristice tumoru, tj. pap­i­lár­ní a chromofóbní tumory mají nízké skóre, což svědčí o tom, že se jedná o exofytické tumory malé velikosti lokalizované v pólu ledviny. Na základě jejich údajů byly predikční nomogramy sestaveny s cílem umožnit lékaři predikovat maligní histolo­gický potenciál tumoru (AUC 0,76) před operací a parametry indikující přítomnost tumoru o vysokém grade (AUC 0,73) [20]. Pakliže budou dále modifikovány, nabízí tyto (a další) predikční modely významný potenciál jako instrument pro volbu léčby u pacientů s nově diagnostikovaným SRM.

PŘIROZENÝ VÝVOJ SLEDOVANÉHO TUMORU LEDVINY

Ve snaze sjednotit údaje malých studií jednotlivých center zabývajících se AS u pacientů se SRM (tab. 1) a identifikovat tendence růstu/kinetiky SRM provedli Chawla et al metaanalýzu devíti retrospektivních studií z devíti center. Metaanalýza zahrnuje celkem 234 tumorů sledova­ných po průměrně 34 měsíců. Průměrná velikost tumoru v průměru (na počátku sledování) činila 2,6 cm (rozmezí 1,73–4,08), průměrná rychlost růstu 0,28 cm/rok a míra potvrzení při patologickém vyšet­ření činila 46 % (92% RCC nebo varianta RCC) [21]. Tato zjištění byla v nedávné době aktualizována v systémovém pře­hledu 18 studií, který zahrnoval 880 pacientů s celkem 936 SRM [22]. Průměrná velikost tumoru v průměru se (na počátku sledo­vání) u 586 pacientů pohybovala v rozmezí 1,73–7,2 cm [5,23–35]; počáteční objem tumoru v době diagnostikování onemocnění u 284 pacientů byl odhadován na 6,0–83,5 cm3 [5,26,28,33,34]. Průměrná změna maximální hodnoty průměru tu­moru za rok se pohybovala v rozmezí 0,1–0,7 cm/rok [5,23–35], změna v odhadovaném objemu za rok se pohybovala v rozmezí 2,7–26,8 cm3/rok [5,25–28,33,34].

Tab. 1. Klinické parametry a parametry zobrazovacího vyšetření malých tumorů ledviny u pacientů zařazených do programu aktivního sledování.

Smaldone et al ve své analýze uvádí souhrn dostupných informací 275 pa­cientů (299 SRM), kteří splňovali vstupní kritéria [22]. Průměrná maximální velikost tumoru v průměru (n = 297) v době dia­gnózy činila 2,4 ± 1,4 cm (medián 2; rozmezí 0,2–12) a odhadovaný objem tumoru (n = 297) v době diagnózy 17,8 ± 63,9 cm3 (medián 4,3; rozmezí 0,004– –903,7). Během sledování (n = 298) o prů­měrné délce 33,6 ± 23,1 měsíců (medián 27,1; rozmezí 5,3–156), činila průměrná změna maximální velikosti tumoru v prů­měru (lineární rychlost růstu; n = 263) 0,33 ± 0,41 cm/rok (medián 0,26; roz­mezí –1,4–2,7) a odhadovaný objem tu­moru (rychlost růstu objemu tumoru; n = 295) 7,3 ± 27,9 cm3/rok (medián 1,9; rozmezí –20,0–430,7). U 18 pacientů (2,1) se bě­hem průměrné doby sledování 40,2 mě-síců vyvinuly metastázy.

MALÉ TUMORY LEDVINY PROGREDUJÍCÍ DO METASTAZUJÍCÍHO STADIA U PACIENTŮ PODSTUPUJÍCÍCH SLEDOVÁNÍ

Při volbě pacientů do AS protokolu představuje nejvýznamnější kritérium progrese onemocnění do metastazujícího stadia (tab. 2). V našem systematickém přehledu jsme z celkem 880 pacientů se SRM, kteří podstoupili AS, odhalili 18 pacientů, u nichž došlo ke vzniku metastáz (2,1 %) [5,26–28,30,32,33,36–38]. Co je třeba zdůraznit, ke vzniku metastáz došlo až v pozdější fázi (průměr 40,2 měsíců, roz­mezí 12–132 měsíců). Pacienti, u nichž do­šlo ke vzniku metastáz, měli obvykle větší tumor (4,1 vs 2,3 cm; p < 0,0001) i od­ha­dovaný objem tumoru (66,4 vs 15,1 cm3; p < 0,0001) v době diagnostikování one­moc­nění, vyšší průměrnou lineární rych­lost růstu (0,80 vs 0,30 cm/rok; p = 0,0001) i vyšší rychlost růstu objemu tumoru (27,1 vs 6,2 cm3/rok; p < 0,0001) [22]. Ačkoli výsledky našeho přehledu nasvědčují tomu, že progredující léze představují pouze malé procento všech tumorů (2,1 %), vykazují tyto léze rychlý růst (0,8 cm/rok)a v době diagnostikování byly ve sta-diu > cT1b (38 % > 4 cm) [22]. Skupina pa­cientů s progredujícím onemocněním také častěji zahrnovala pacienty s abso­lutní indikací pro AS, což svědčí o tom, že pa­cienti nebyli vhodnými kandidáty pro ope­rační léčbu (navzdory závažným radiografických charakteristikám).

Tab. 2. Klinické a radiografické parametry malých tumorů ledviny, u nichž došlo během sledování k progresi do vzniku metastáz.

ZÁVĚR

Spolu s častějším užíváním moderních zobrazovacích vyšetření břicha došlo k vý­znamnému posunu stadia onemocnění směrem k náhodné detekci malých lokalizo­vaných tumorů ledviny o velikosti < 4 cm. Navzdory nedostatku moderních publikací zabývajících se přirozeným vývojem nelé­čených malých tumorů ledviny ukazují nejnovější údaje, že většina tumorů vykazuje pomalý růst s velmi nízkým procentem progrese do metastazujícího stadia. Analýza lézí progredujících do meta­stazujícího stadia u pacientů podstu­pujících sledování ukazuje, že tyto tumory mají v době diagnostikování tendenci mít větší velikost, vyšší jaderný grade a vý­znamně rychlejší charakter růstu.

Robert G. Uzzo, MD

Chairman, Department of Surgery

Division of Urologic Oncology

Fox Chase Cancer Center

333 Cottman Avenue

Philadelphia, Pennsylvania, 19111

RUzzo@fccc.edu

Literatura

1. Jemal A, Siegel R, Xu J et al. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60(5): 277–300.
2. Chow WH, Devesa SS, Warren JL et al. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA 1999; 281(17): 1628–1631.
3. Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S et al. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect. J Natl Cancer Inst 2006; 98(18): 1331–1334.
4. Jayson M, Sanders H. Increased incidence of seren­dipitously discovered renal cell carcinoma. Urology 1998; 51(2): 203–205.
5. Crispen PL, Viterbo R, Boorjian SA et al. Natural history, growth kinetics, and outcomes of untreated clinically localized renal tumors under active surveillance. Cancer 2009; 115(13): 2844–2852.
6. Letourneau I, Ouimet D, Dumont M et al. Renal replacement in end-stage renal disease patients over 75 years old. Am J Nephrol 2003; 23(2): 71–77.
7. Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351(13): 1296–1305.
8. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A et al. Guide­line for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009; 182(4): 1271–1279.
9. Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S et al. Five-year survival after surgical treatment for kidney cancer: a population-based competing risk analysis. Cancer 2007; 109(9): 1763–1768.
10. Kutikov A, Egleston BL, Wong YN et al. Evaluating overall survival and competing risks of death in patients with localized renal cell carcinoma using a comprehensive nomogram. J Clin Oncol 2010; 28(2): 311–317.
11. Lane BR, Samplaski MK, Herts BR et al. Renal mass biopsy--a renaissance? J Urol 2008; 179(1): 20–27.
12. Wang R, Wolf JS Jr., Wood DP Jr. et al. Accuracy of percutaneous core biopsy in management of small renal masses. Urology 2009; 73(3): 586–590.
13. Rothman J, Crispen PL, Wong YN et al. Pathologic concordance of sporadic synchronous bilateral renal masses. Urology 2008; 72(1): 138–142.
14. Schachter LR, Bach AM, Snyder ME et al. The impact of tumour location on the histological subtype of renal cortical tumours. BJU Int 2006; 98(1): 63–66.
15. Venkatesh R, Weld K, Ames CD et al. Laparo­scopic partial nephrectomy for renal masses: effect of tumor location. Urology 2006; 67(6): 1169–1174.
16. Weizer AZ, Gilbert SM, Roberts WW et al. Tailoring technique of laparoscopic partial nephrectomy to tu­mor characteristics. J Urol 2008; 180(4): 1273–1278.
17. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol 2009; 182(3): 844–853.
18. Ficarra V, Novara G, Secco S et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol 2009; 56(5): 786–793.
19. Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK et al. Kidney tumor location measurement using the C index method. J Urol 2010; 183(5): 1708–1713.
20. Kutikov A, Manley BJ, Canter DJ et al. Anatomical features of enhancing renal masses predict histology and grade – an analysis using nephrometry (AUA abstract no. 1238). J Urol 2010; 183(4): e479.
21. Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL et al. The na­tural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175(2): 425–431.
22. Smaldone MC, Kutikov A, Canter DJ et al. A Critical Analysis of Active Surveillance with Delayed Curative Intent for the Treatment of Small Renal Masses. Podium presentation (#11); presented at the Society of Urologic Oncology. 2010.
23. Fujimoto N, Sugita A, Terasawa Y et al. Obser­vations on the growth rate of renal cell carcinoma. Int J Urol 1995; 2(2): 71–76.
24. Kato M, Suzuki T, Suzuki Y et al. Natural history of small renal cell carcinoma: evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis. J Urol 2004; 172(3): 863–866.
25. Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA et al. Small renal parenchymal neoplasms: further observations on growth. Radiology 1995; 197(3): 589–597.
26. Abou Youssif T, Kassouf W, Steinberg J et al. Active surveillance for selected patients with renal masses: updated results with long-term follow-up. Cancer 2007; 110(5): 1010–1014.
27. Beisland C, Hjelle KM, Reisaeter LA et al. Obser­va­tion should be considered as an alternative in ma­na­gement of renal masses in older and comorbid patients. Eur Urol 2009; 55(6): 1419–1427.
28. Fernando HS, Duvuru S, Hawkyard SJ. Conser­va­tive management of renal masses in the elderly: our experience. Int Urol Nephrol 2007; 39(1): 203–207.
29. Kouba E, Smith A, McRackan D et al. Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention. J Urol 2007; 177(2): 466–470.
30. Lamb GW, Bromwich EJ, Vasey P et al. Mana­ge­ment of renal masses in patients medically unsui­table for nephrectomy--natural history, complications, and outcome. Urology 2004; 64(5): 909–913.
31. Matsuzaki M, Kawano Y, Morikawa H et al. Con­ser­vative management of small renal tumors. Hinyokika Kiyo 2007; 53(4): 207–211.
32. Siu W, Hafez KS, Johnston WK 3rd et al. Growth rates of renal cell carcinoma and oncocytoma under surveillance are similar. Urol Oncol 2007; 25(2): 115–119.
33. Sowery RD, Siemens DR. Growth characteristics of renal cortical tumors in patients managed by watchful waiting. Can J Urol 2004; 11(5): 2407–2410.
34. Volpe A, Panzarella T, Rendon RA et al. The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer. 2004; 100(4): 738–745.
35. Wehle MJ, Thiel DD, Petrou SP et al. Conservative management of incidental contrast-enhancing renal mas­ses as safe alternative to invasive therapy. Urology 2004; 64(1): 49–52.
36. Rosales JC, Haramis G, Moreno J et al. Active surveillance for renal cortical neoplasms. J Urol 2010; 183(5): 1698–1702.
37. Wong JA, Rendon RA. Progression to metastatic disease from a small renal cell carcinoma prospectively followed with an active surveillance protocol. Can Urol Assoc J 2007; 1(2): 120–122.
38. Jewett MA, Finelli A, Morash C et al. Active Survei­llance of Small Renal Masses: A Prospective Multi-Center Canadian Uro-Oncology Group Trial: Abstract No. 896. J Urol 2009; 181 (4 Suppl): 320.
39. Abouassaly R, Lane BR, Novick AC. Active surveillance of renal masses in elderly patients. J Urol 2008; 180(2): 505–508.

Ohodnoťte článek:
 

Celkové hodnocení článku:
 
2.1/5, hodnoceno 69x
 
 
 

Diskuze čtenářů


Vstoupit do diskuze




 

Předplatné

Předplaťte si časopis

S předplatným získáváte plný přístup ke všem článkům.

více informací

 

Aktuální číslo

Vydání číslo: 1 / 2016

zobrazit obsah

 

 
Starší ročníky
 

Nejčtenější